頊志敏介紹XUZhimin

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士國(guó)家心血管病中心教授委員

中國(guó)臨床藥理分會(huì)委員中華全科醫(yī)學(xué)分會(huì)常委北京高血壓學(xué)會(huì)常委中美腦中風(fēng)協(xié)作組藥品治療關(guān)鍵教授中國(guó)健康教育中心教授咨詢(xún)委員會(huì)教授中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第1頁(yè)藥品治療PCICABGCHD防治層次CHD一級(jí)預(yù)防CHD二級(jí)預(yù)防心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第2頁(yè)臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)分析（1）盲目給藥、方向不清（1）不以指南選藥，反據(jù)教科書(shū)、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)用還未公認(rèn)療法

（2）缺乏目標(biāo)與方向，故缺乏臨床治療準(zhǔn)入機(jī)制

提議：學(xué)術(shù)委員會(huì)（IRB）和倫理委員會(huì)（EC），不但給臨床研究把關(guān)，而且還要指導(dǎo)臨床規(guī)范醫(yī)療

心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第3頁(yè)舉例1：用藥方向主次不清

有證據(jù)病用無(wú)證據(jù)藥（“真病”給“假藥”）心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第4頁(yè)例1診療：CHD，勞力性AP；高血壓3級(jí)；血脂異常，代謝綜合征。

正用治療：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓膠囊，XX丹等，間斷“打活血通淤液體”，服湯藥。戴XX護(hù)心卡，XX貼膜，等。

心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第5頁(yè)堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)+個(gè)性化，把握方向、合理用藥:“真病”給“真藥”、“假病”給“假藥”！心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第6頁(yè)臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)分析（2）依據(jù)不足、片面用藥、缺乏針對(duì)性（1）診療不正確

（2）病情評(píng)定不準(zhǔn)確

（3）選藥缺乏循證醫(yī)學(xué)指南證據(jù)，沿用已不多用老藥（4）用藥針對(duì)性不強(qiáng)

心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第7頁(yè)選藥無(wú)據(jù)/低效，隱藏風(fēng)險(xiǎn)

----用藥針對(duì)性不強(qiáng)心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第8頁(yè)例2:X胸片觀察肺淤血，C/T對(duì)肥胖較心超LVd高估。輕度心功不全，無(wú)必要用洋地黃及利尿劑空間留給ACEI/ARB、b阻滯劑。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第9頁(yè)臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)分析（3）配伍不妥，效率低下

如，高血壓、高血脂、高血糖：（1）只使中間指標(biāo)達(dá)標(biāo)，如血脂、血糖、血壓；（2）忘記最高目標(biāo)為延長(zhǎng)生命、改進(jìn)生活質(zhì)量；（3）未有效保護(hù)靶器官，并貫通用藥全過(guò)程。

應(yīng)該：

選藥適當(dāng)、使用及時(shí)、劑量適當(dāng)、一藥多效心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第10頁(yè)例3：國(guó)內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)，不用短效硝苯地平因它對(duì)心血管高危者長(zhǎng)久預(yù)后有害。英國(guó)高血壓協(xié)會(huì)年指南，除非必須，提議不將阿替洛爾列為抗高血壓一線(xiàn)藥品。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第11頁(yè)據(jù)中國(guó)高血壓就相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)原因。應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第12頁(yè)值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也到達(dá)了理想水平。

“五達(dá)標(biāo)”全方面控制心血管多重危險(xiǎn)原因心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第13頁(yè)臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)分析（4）不連續(xù)、非動(dòng)態(tài)、未適應(yīng)病情改變

如心衰或合并嚴(yán)重低氧血癥時(shí)：1）若面罩吸氧效不佳，血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)，擔(dān)心“輔助呼吸增加胸壓”，未用呼吸機(jī)，低氧惡化；（2）擔(dān)心“靜脈與口服合用作用疊加”，在靜時(shí)，不適用口服藥；（3）未個(gè)性化方案，未盡快達(dá)標(biāo)，用藥步驟銜接不好，未能平穩(wěn)過(guò)渡，長(zhǎng)久維效。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第14頁(yè)例4：

靜脈與口服藥同時(shí)用，合理交替，平穩(wěn)過(guò)渡。

有些人擔(dān)心“靜脈與口服藥疊加作用”，故未及時(shí)適用口服藥，而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第15頁(yè)配合非藥品療法，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

急性期用半衰期短藥，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長(zhǎng)者，平穩(wěn)有效，增加順從性。ACS心肌缺血，先用半衰期短N(yùn)TG靜滴，15-20

g/min始，每5-10min增5-10

g/min

，至適當(dāng)量----滴定療法。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第16頁(yè)靜滴同時(shí)，口服長(zhǎng)期有效藥，療效平穩(wěn)過(guò)渡。2-3天，口服藥穩(wěn)態(tài)，遞減靜脈藥。血壓下降時(shí)，找原因（容量不足，酸中毒等），及時(shí)糾正；適當(dāng)調(diào)劑量。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第17頁(yè)掌握藥品吸收、分布、代謝及排泄規(guī)律性：半衰期：5個(gè)半衰期能消除95%藥品，7個(gè)消除99%。譬如，美托洛爾半衰期6—8小時(shí)，每日2—3次，30—40小時(shí)才到達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度。據(jù)半衰期調(diào)藥，防止加量過(guò)快或過(guò)慢。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第18頁(yè)如，老年糖尿病人、蛋白尿、Cr2-2.5mg/dL，若用RAS拮抗劑時(shí)，最好用經(jīng)腎臟排泄少制劑，如福辛普利、替米沙坦，選適當(dāng)劑量及間隔，監(jiān)測(cè)。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第19頁(yè)以藥代學(xué)、藥效學(xué)、個(gè)性化為參考選藥，動(dòng)態(tài)調(diào)整。如，高血壓2個(gè)血壓峰(6-10Am和2-5Pm)。長(zhǎng)期有效藥每晨服，若未能平穩(wěn)，可換用更長(zhǎng)期有效藥，或增加次數(shù)。目標(biāo)時(shí)間前+藥品吸收后起效時(shí)間。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第20頁(yè)臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)分析（5）劑量不適當(dāng)、未表達(dá)個(gè)體化劑量未因人、因時(shí)、因病情而異。如，Beta阻滯劑：

起始劑量過(guò)小或過(guò)大，未以適當(dāng)速度將劑量滴定至目標(biāo)量如：CCS-2:IVBeta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對(duì)前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！據(jù)病情定量，如UAP：用較大量，尤中青年患者、心功尚可，盡快使血壓、心率達(dá)標(biāo)心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第21頁(yè)例5:他汀類(lèi)藥，高危病人，應(yīng)強(qiáng)化，ACS可沖擊量。目標(biāo):血LDL-C<70-80mg/dL。當(dāng)前，阿托伐他汀降LDL–C、穩(wěn)定斑塊、改進(jìn)預(yù)后等證據(jù)最多。必要時(shí)：他汀類(lèi)+膽固醇吸收抑制劑。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第22頁(yè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)穩(wěn)定性冠脈功效，陽(yáng)性/經(jīng)典心絞痛、而藥效不佳時(shí)，就有必要介入/搭橋手術(shù)干預(yù)之。

應(yīng)該重視將冠脈造影形態(tài)學(xué)與功效及缺血情況評(píng)價(jià)相結(jié)合。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第23頁(yè)注意個(gè)性化關(guān)鍵點(diǎn)：1）病人病情、體質(zhì)、體重、性別、遺傳、及對(duì)藥品代謝快慢類(lèi)型。2）藥品個(gè)體化特點(diǎn)，如美托洛爾每日12.5mg-200mg，劑量差異大。3）Beta阻滯劑與地爾硫卓適用時(shí)，觀察心率和/或抑制房室傳導(dǎo)作用。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第24頁(yè)4）藥品受食物影響，華法林、胺碘酮。5）防止耐藥性，如硝普鈉、硝甘等。6）藥品代謝時(shí)間動(dòng)力學(xué)及其劑型差異。負(fù)荷量、維持量、或加強(qiáng)量。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第25頁(yè)臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)分析（6）其它：用藥速度、濃度不適當(dāng)用藥速度、加藥間隔及輔助用藥等不適當(dāng)：（1）一些抗心律失常藥品

（2）用藥間隔不適當(dāng)過(guò)長(zhǎng)：私自隔日服藥（3）靜脈刺激影響用藥，但可經(jīng)深靜脈輸液，長(zhǎng)套管，同開(kāi)2靜脈、滴速減半心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第26頁(yè)例6：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。以前用藥史：發(fā)作時(shí)普羅帕酮注射液70mg再以20ml液體稀釋?zhuān)?0分鐘靜推；有時(shí)靜注ATP，雖不稀釋?zhuān)瑤酌雰?nèi)，未馬上繼以液體沖洗。終止效果往往不理想。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第27頁(yè)靜注普羅帕酮70mg，不稀釋?zhuān)?分鐘,15分鐘后室上速仍未止，70mg重復(fù)靜注，二分之一時(shí)終止，停注。

心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第28頁(yè)ATP靜注20mg后,馬上注射5-10mlNS液體沖洗。室上速終止。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第29頁(yè)大多bolus注射以3-5分鐘為宜，過(guò)短引發(fā)不良反應(yīng)，如有些人1minIV利多卡因100mg引發(fā)驚厥；過(guò)長(zhǎng)，有效濃度過(guò)低，如普羅帕酮。心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第30頁(yè)半衰期短藥品靜滴同時(shí)，服半衰期長(zhǎng)藥品，確保療效平穩(wěn)過(guò)渡。心血管病急性/住院期，先用半衰期較短口服藥，待平穩(wěn)后再換用長(zhǎng)期有效藥品。

心血管病用藥的幾個(gè)常見(jiàn)誤區(qū)第31頁(yè)臨床用藥常見(jiàn)誤區(qū)分析（7）從科學(xué)指南到醫(yī)療實(shí)踐中存在缺口（1）未了解灰色區(qū)域和限制性，指南執(zhí)行不力或過(guò)分機(jī)械照搬（2）不知：怎樣落實(shí)臨床指南，尚須填補(bǔ)缺口：理論--實(shí)踐，知識(shí)--行為，