臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第1頁入院情況:女患，58歲。主訴:發(fā)作性胸悶、氣短、出冷汗3年，加重10天3年前無顯著誘因出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶（不向肩背部放散），1-2個(gè)月發(fā)作1次，每次連續(xù)10-30min，伴氣短、出冷汗，可自行緩解。心電圖示ST-T改變。曾在我國6家醫(yī)院按“冠心病”診治3年，其發(fā)作頻率、連續(xù)時(shí)間逐步加重。無胸痛、心悸、頭痛、頭暈、消瘦等癥狀入院前10d排便后出現(xiàn)以上癥狀加重，伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、惡心、欲嘔吐、端坐呼吸。急診入某醫(yī)院，診療為“冠心??；急性高側(cè)壁心肌梗死；急性左心衰竭”，予心肌營養(yǎng)、抗心衰治療，病情無好轉(zhuǎn)，而轉(zhuǎn)入我院臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第2頁入院情況：病史患者胸悶發(fā)作時(shí)從未測(cè)過血壓，屢次就診時(shí)測(cè)血壓正常，此次入某醫(yī)院時(shí)測(cè)血壓偏低(詳細(xì)不詳)，未用升壓藥既往史無特殊，無高血壓、甲狀腺功效亢進(jìn)及胃腸疾病史；30年前患肺結(jié)核，已治愈無山區(qū)居住史，順產(chǎn)2子1女，51歲閉經(jīng)臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第3頁查體

體溫36.8℃，脈搏66次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。淺表淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音。心界向左下擴(kuò)充，心率66次/分，心律齊，心音弱，無心臟雜音及心包摩擦音。腹部無陽性體征。雙下肢無水腫臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第4頁入院時(shí)心電圖竇性心律,I為qR型,aVL為Qr型,STI、aVL弓背向上抬高0.05mV,TV4-V6倒置,室性早搏臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第5頁入院后化驗(yàn)檢驗(yàn)?zāi)?、便常?guī)正常血常規(guī)：白細(xì)胞10.3-16.0×109/L，中性74.5%-86.3%

血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功效正常兩次心肌酶學(xué)檢驗(yàn)正常腫瘤檢驗(yàn)：甲胎蛋白、β2-微球蛋白、癌胚抗原、血清鐵蛋白均正常類風(fēng)濕因子(RF)6IU/ml，抗鏈球菌溶血素“O”抗體(ASO)17IU/ml，紅細(xì)胞沉降率(ESR)46mm/h，D2-二聚體2.0μg/ml（正常值小于０.５μg/ml），抗核抗體(-)結(jié)核快速診療試驗(yàn):活動(dòng)性結(jié)核抗體(-)；集菌法：痰中未查到抗酸桿菌臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第6頁入院后輔助檢驗(yàn)血?dú)夥治觯翰晃鯐r(shí)PO270.1mmHg，PCO227.8mmHg；吸氧時(shí)PO282.2mmHg，PCO228.9mmHg心臟彩色多普勒超聲：左心房?jī)?nèi)徑39mm，左心室舒張內(nèi)徑58mm，左室側(cè)壁與室間隔近心尖部活動(dòng)顯著減弱，左室收縮功效減低(EF=0.40)，二尖瓣返流胸部CT：雙肺含糊陰影，縱隔內(nèi)未見異常同位素肺灌注顯像：右肺中葉內(nèi)段、下葉背段放射性分布稀疏，提醒肺梗死高度可疑臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第7頁入院后初步診療冠心病

急性高側(cè)壁心肌梗死

急性左心衰竭（KillpⅢ級(jí)）

室性早搏肺內(nèi)感染待排外可疑肺梗死臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第8頁治療治療：予限制活動(dòng)，利尿、強(qiáng)心、抗凝、抗感染及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥品治療療效指征：

胸悶、氣短癥狀有所減輕肺部啰音減輕，僅左側(cè)肺底少許細(xì)濕啰音臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第9頁疾病延展入院后第3天床上用力排尿后癥狀發(fā)作，出現(xiàn)心悸、氣短，伴有咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，無頭痛、胸痛癥狀。平臥受限，需端坐。當(dāng)初血壓190/120mmHg，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性啰音，心率130次/min，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律。心電圖與前比較無顯著改變臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第10頁搶救治療過程治療：按急性左心衰處理給予靜脈注射速尿40mg，毛花甙C0.2mg；硝酸甘油遲緩少許靜脈點(diǎn)滴（20μg/min）。5min后氣短顯著好轉(zhuǎn)，血壓突然降為80/50mmHg，予多巴胺維持血壓于95~110/60~75mmHg療效指標(biāo)：30min后可平臥位，右肺細(xì)濕性啰音消失，僅左側(cè)肺底可聞及少許細(xì)濕性啰音。心率74次/min，律齊，舒張期奔馬律消失。

類似發(fā)作每2~3天發(fā)生1次，經(jīng)主動(dòng)處理后均可于20~30min后緩解。入院后第7天行冠狀動(dòng)脈造影正常臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第11頁“冠心病急性高側(cè)壁心肌梗死”依據(jù)不足

▼無猛烈心前區(qū)疼痛發(fā)作▼心肌酶譜化驗(yàn)正常▼冠狀動(dòng)脈造影正常

判別診療－心血管內(nèi)科疾病臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第12頁肺梗死高度可疑支持點(diǎn)：▲患者有咳粉紅色泡沫樣痰▲

D2-二聚體高▲胸部CT掃描：雙肺野含糊陰影

▲同位素肺灌注顯像：右肺中葉內(nèi)段、下葉背段放射性分布稀疏肺梗死診療依據(jù)不足：

▼無長久臥床史▼無肺梗死對(duì)應(yīng)咯鮮血癥狀▼重復(fù)發(fā)作與排尿關(guān)系親密,無法用肺梗死解釋;如為肺梗死重復(fù)發(fā)生應(yīng)有肺動(dòng)脈高壓，但心臟超聲及胸部CT無肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)▼心電圖缺乏與肺梗死相關(guān)SⅠQⅢTⅢ及右束支傳導(dǎo)阻滯等改變▼氧分壓70.1mmHg，余正常。但患者有心衰存在，可影響氧分壓

▼D2-二聚體陰性對(duì)除外肺梗死意義較大，但其陽性對(duì)確診意義較小▼胸部CT肺含糊陰影提醒肺水腫，而肺灌注掃描可出現(xiàn)假陽性判別診療－呼吸內(nèi)科疾病臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第13頁判別診療－內(nèi)分泌科疾?。?）嗜鉻細(xì)胞瘤特點(diǎn)：

▲可連續(xù)或間斷地分泌大量?jī)翰璺影范l(fā)連續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官及代謝紊亂。表現(xiàn)為發(fā)作性高血壓、頭痛、心悸、面色蒼白、四肢冰涼、出汗、代謝增高、體力、體重下降、易感染、血沉快等交感神經(jīng)興奮癥狀。發(fā)作連續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)▲嚴(yán)重者可并發(fā)高血壓危象、腦血管意外、急性肺水腫和急性心肌梗死。表現(xiàn)：血壓可升高亦可降低，普通為先升高后降低，甚至突然發(fā)生休克（與大量?jī)翰璺影芬l(fā)血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧及微血管通透性增強(qiáng)致血容量銳減，伴發(fā)嚴(yán)重心功不全或心律失常相關(guān)）▲過量?jī)翰璺影房梢l(fā)神經(jīng)結(jié)阻滯，造成交感神經(jīng)反射受損，也是血壓先升高后降低解釋之一臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第14頁“膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤”高度可能依據(jù)：▲既往無高血壓病史及高血壓家族史。3年來頻繁發(fā)作胸悶、氣短、出冷汗，仔細(xì)追問病史發(fā)作多與排尿相關(guān)▲入院后發(fā)覺:發(fā)作時(shí)伴有一過性血壓升高▲發(fā)作時(shí)伴發(fā)急性左心衰竭、肺水腫，血壓先升高繼而突然下降需升壓藥維持血壓排尿時(shí)或排尿后誘發(fā)血壓驟升機(jī)理：膀胱內(nèi)尿液增多時(shí)內(nèi)壓增高、神經(jīng)反射、膀胱平滑肌收縮擠壓膀胱嗜鉻細(xì)胞組織，短時(shí)內(nèi)釋放大量?jī)翰璺影啡胙?，造成血管?qiáng)烈收縮、血壓劇增等一系列臨床癥狀判別診療－內(nèi)分泌科疾病（2）臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第15頁膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，并發(fā)兒茶酚胺心肌病、急性左心衰竭診療依據(jù)▲排尿后出現(xiàn)胸悶、氣短、出冷汗，發(fā)作過程中有一過性血壓驟升及急性左心衰竭、肺水腫

▲心臟超聲：左心擴(kuò)充，左室收縮功效減低▲膀胱B超檢驗(yàn)（入院第5天）：膀胱后頂部示3.6cm×4.5cm×2.8cm實(shí)質(zhì)性腫物，伴少許液化

▲膀胱CT：后壁一直徑約5cm不規(guī)則腫物，腹膜后及局部淋巴結(jié)無腫大▲雙腎上腺磁共振檢驗(yàn)未見異常▲24h尿兒茶酚胺248.0nmol/d(正常148~739nmol/d)▲膀胱鏡檢驗(yàn)（第10天）：膀胱后壁和頂部移行處正中偏左可見一直徑2cm圓形膨隆，局部黏膜未見異常。鏡鞘戳該部位數(shù)次，血壓在1min內(nèi)從90/60mmHg快速上升到160/100mmHg，心率70次/min升至100次/min，5min后血壓、心率恢復(fù)正常

診療經(jīng)過臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第16頁治療經(jīng)過入院第14天在全麻下行“膀胱個(gè)別切除術(shù)”。腫物位于膀胱后壁肌層，直徑5cm左右，光滑，界限清楚，順利切除腫物術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，血壓100~110/60~70mmHg。切口愈合良好，術(shù)后2周出院臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第17頁病理大致形態(tài)：腫物呈橢圓形，4.8cm×3.6cm×3.0cm，包膜完整，個(gè)別切面結(jié)節(jié)狀，灰白灰紅相間，質(zhì)軟，個(gè)別區(qū)域見有直徑1.5cm囊性變。組織學(xué)形態(tài)：瘤組織由多變形和棱形瘤細(xì)胞組成，胞漿豐富，含豐富顆粒，瘤內(nèi)血管豐富，形成器官樣結(jié)構(gòu)，罕見核分裂相病理所見：膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第18頁▲嗜鉻細(xì)胞瘤是一個(gè)起源于交感神經(jīng)節(jié)及嗜鉻組織腫瘤，普通都含有較強(qiáng)內(nèi)分泌功效▲多發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤則多見于交感神經(jīng)節(jié)分布區(qū)如頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈旁處；發(fā)生于膀胱者少見，約占整個(gè)膀胱腫瘤0.38%，約占腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤10%。膀胱(腎上腺外)嗜鉻細(xì)胞瘤中惡性嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤▲良惡性腫瘤依靠現(xiàn)有內(nèi)分泌及病理檢驗(yàn)極難判別，主要依靠觀察腫瘤是否浸潤包膜外，臨近組織和血管內(nèi)是否有瘤栓以及膀胱外非嗜鉻組織有否轉(zhuǎn)移灶來區(qū)分

▲文件報(bào)道有病例分別在術(shù)后20年、40年發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，術(shù)后長久跟蹤隨訪十分主要膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤特點(diǎn)臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第19頁兒茶酚胺心肌病特點(diǎn)以左心室受累最為嚴(yán)重，急性左心衰竭、肺水腫為最常見臨床表現(xiàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤分泌大量?jī)翰璺影穼?duì)心肌直接毒性作用致心肌變性擴(kuò)張；高血壓發(fā)作時(shí)加重心肌損害,增加心臟負(fù)荷,一旦超出冠狀動(dòng)脈循環(huán)最大供血量可造成心肌缺氧心絞痛甚至心梗

兒茶酚胺可直接或間接地使冠狀動(dòng)脈收縮，冠狀動(dòng)脈血流量降低，造成心肌缺血、缺氧臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗第20頁后記患者術(shù)后堅(jiān)持服用小劑量地高辛（1年）、美托洛爾及福辛普利等藥品出院2年血壓平穩(wěn)，無術(shù)前癥狀發(fā)作，復(fù)查盆腔CT未見異常。術(shù)后3次心臟超聲左心房?jī)?nèi)徑33-35mm、左心室內(nèi)徑54-55mm，射血分?jǐn)?shù)0.49-0.52；心電圖與前無顯著改變臨床病例討論發(fā)作胸悶氣短出冷汗