腦出血的治療進展

同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科駱翔2010.3.23腦出血的治療進展同濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1總體原則重癥監(jiān)護和生命支持:護理不足和缺乏生命支持（不施行心肺復蘇）是最常見的死亡原因（68%）。選擇針對多個可干預因素（血腫體積、腦室內(nèi)出血、血腫擴大）的、設計良好、多模式的治療策略。總體原則重癥監(jiān)護和生命支持:2早期評估和處理

呼吸支持、血壓控制、顱內(nèi)壓控制、抗凝逆轉通常開始于急診室約30%的幕上出血和幾乎所有的腦干或小腦出血患者出現(xiàn)意識障礙加重或球麻痹，需要氣管插管。

早期評估和處理呼吸支持、血壓控制、顱內(nèi)壓控制、抗凝逆轉3早期評估和處理迅速惡化、有占位效應、影像學提示阻塞性腦積水——緊急外科會診考慮行腦室內(nèi)置管或者手術清除血腫，同時使用過度通氣、甘露醇。發(fā)病后24h神經(jīng)功能惡化及心血管不穩(wěn)定最常見，因此，須在專門的ICU中反復進行神經(jīng)功能評估及血流動力學監(jiān)測。早期評估和處理迅速惡化、有占位效應、影像學提示阻4早期止血

活化的重組因子VII：促進局部止血和限制血腫擴大。但并沒有顯示出更好的神經(jīng)功能預后，所以，其他治療（如穩(wěn)定后的外科手術清除血腫）仍然有必要。

早期止血活化的重組因子VII：促進局部止血和限制5占位效應和顱高壓甘露醇：只有當癥狀惡化與顱內(nèi)壓增高有關、腦疝或有占位效應時才考慮短期使用甘露醇。美國卒中協(xié)會和歐洲卒中協(xié)會指南均推薦：選擇性使用甘露醇、高滲鹽水、短期過度通氣以維持腦灌注壓>70mmHg。占位效應和顱高壓甘露醇：6血壓控制腦出血后急性應激性高血壓特點：常見、自限性、和預后有關。高血壓也可能繼發(fā)于沒有控制的慢性高血壓、腦出血導致中樞血壓調(diào)節(jié)機制破壞。目前美國腦卒中指南推薦：控制急性期收縮壓<180mmHg——靜脈使用短效降壓藥。血壓控制腦出血后急性應激性高血壓特點：常見、自限性、和7腦室出血和腦積水都提示預后不良。腦室外引流可降低顱內(nèi)壓，但持續(xù)引流增加感染機會，血凝塊可堵塞導管。纖溶劑Q12h+腦室引流與單純腦室外引流相比，可以加速血腫清除。內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除有一定療效。腦室出血和腦積水都提示預后不良。8外科血腫清除術手術指征：1.腦葉出血和皮質(zhì)表面血腫在1cm以內(nèi)（大多可以從外科手術中獲益）；2.神經(jīng)功能迅速惡化。

外科血腫清除術手術指征：9外科血腫清除術

歐、美卒中協(xié)會指南建議：不推薦在96h內(nèi)對幕上血腫常規(guī)使用傳統(tǒng)開顱術，但是推薦用于表面直徑<1cm的腦葉出血，特別是發(fā)病時神經(jīng)功能較好但臨床癥狀不斷惡化的患者。

外科血腫清除術10外科血腫清除術兩個指南都認為：大量的證據(jù)表明12h內(nèi)手術清除血腫，特別是采用微創(chuàng)方法，可以獲益；當深部血腫出現(xiàn)占位效應時也可考慮手術。然而，指南也指出，過早開顱術增加了再出血的風險。外科血腫清除術兩個指南都認為：大量的證據(jù)表明12h11后顱窩手術兩個指南推薦，對下列小腦出血應緊急手術：1.神經(jīng)功能較好（或者血腫>3cm）但病情惡化；2.腦干受壓；3.腦室受壓伴腦積水。應通過顱內(nèi)壓監(jiān)測、神經(jīng)功能評估、CT掃描等手段避免持續(xù)的顱高壓。后顱窩手術兩個指南推薦，對下列小腦出血應緊急手術：12神經(jīng)保護劑

尚無臨床試驗證實安全有效的神經(jīng)保護劑。神經(jīng)保護劑13癲癇癲癇發(fā)作與神經(jīng)功能惡化、中線移位增加、預后不良相關。

腦葉出血和有癲癇發(fā)作的腦出血患者推薦30天的預防性抗癲癇治療；腦出血2周后有癲癇發(fā)作者再次發(fā)作風險高，可能需要長期預防性使用抗癲癇藥物。癲癇癲癇發(fā)作與神經(jīng)功能惡化、中線移位增加、預后不良相14并發(fā)癥的處理胃出血：30%預防性使用H2受體阻滯劑或胃黏膜保護劑（硫糖鋁）可以降低發(fā)生率。并發(fā)癥的處理胃出血：30%15并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成：在最初2周內(nèi)，超聲檢查—40%。神經(jīng)功能缺失嚴重、D-D二聚體濃度增高者發(fā)生深靜脈血栓的風險最大。間歇性空氣壓縮：用于所有腦出血患者。并發(fā)癥的處理深靜脈血栓形成：在最初2周內(nèi)，超聲檢查—40%。16并發(fā)癥的處理第7屆美國胸科醫(yī)生協(xié)會推薦：腦出血患者若神經(jīng)功能穩(wěn)定，可在發(fā)病第2天皮下注射小劑量肝素或低分子肝素；一旦形成深靜脈血栓，對于肺栓塞高危者應立即給予相應處理：下腔靜脈過濾裝置或5-10天的足劑量低分子肝素（接著進行3個月的小劑量低分子肝素抗凝）可替代華法林。并發(fā)癥的處理第7屆美國胸科醫(yī)生協(xié)會推薦：17并發(fā)癥的處理10%的重癥腦出血患者需要氣管切開，早期氣管切開可以減少呼衰風險和長期依賴機械通氣的風險。目前歐、美腦卒中指南建議退熱藥物控制發(fā)熱，急性期皮下注射胰島素控制高血糖。并發(fā)癥的處理10%的重癥腦出血患者需要氣管切開，早期氣管切開18與口服抗凝劑相關的腦出血在發(fā)病后2h內(nèi)聯(lián)合VitK、

凝血酶原復合物、新鮮冰凍血漿和重組因子VIIa(fVIIa)?？焖倌孓DINR，為神經(jīng)功能惡化的腦出血患者緊急手術創(chuàng)造條件。這類患者如果伴有明顯的中線移位（伴或不伴顳葉鉤回疝）在I