改良開(kāi)口置入彈性髓內(nèi)針固定腓骨骨折

腓骨參與人體的1.6公斤，并支持人體的運(yùn)動(dòng)。此外，腓骨和長(zhǎng)骨對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要作用。80%腓骨骨折伴發(fā)于脛骨骨折,如脛骨螺旋形骨折、脛腓骨同一平面骨折、Pilon骨折等。對(duì)于腓骨骨折手術(shù)與否,雖然有一定爭(zhēng)議;但對(duì)于外踝骨折,腓骨骨折線位于踝關(guān)節(jié)10cm以內(nèi)的骨折,以及和脛骨骨折線同一水平的腓骨中下段骨折,多主張手術(shù)治療固定腓骨的內(nèi)固定選擇有多種,常用的內(nèi)固定方式為三分之一管型鋼板,固定可靠,軟組織激惹相對(duì)較小;也有選擇鎖定重建板固定腓骨骨折的,生物力學(xué)強(qiáng)度更強(qiáng),但是容易引起局部軟組織激惹;解剖型鎖定重建板對(duì)于骨質(zhì)疏松的腓骨遠(yuǎn)端骨折,固定更加可靠,但是同樣存在軟組織負(fù)擔(dān)重的缺陷;夏洪剛等因而將固定兒童長(zhǎng)管狀骨的彈性髓內(nèi)釘用于固定腓骨被一些學(xué)者接受,并取得良好效果1手術(shù)技術(shù)1.1小鼠骨骨折治療適應(yīng)證:(1)閉合性骨折;(2)GustiloⅠ、Ⅱ型開(kāi)放性骨折;(3)單純骨折距離踝關(guān)節(jié)10cm以內(nèi);(4)腓骨中下段骨折同一水平面脛骨骨折。禁忌證:(1)開(kāi)放性GustiloⅡ型以上骨折;(2)腓骨高位骨折;(3)肝腎功能障礙者。1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前低分子肝素抗凝,待腫脹消退或者軟組織情況允許后手術(shù)。1.3麻醉和體格檢采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻,患者取仰臥位,大腿根部置氣壓止血帶。觸摸腓骨尖部以及腓骨前后緣并標(biāo)記下腓骨長(zhǎng)軸走行。1.4克氏針內(nèi)釘內(nèi)固定消毒鋪巾,先行脛骨骨折髓內(nèi)釘固定,再固定腓骨。于腓骨尖遠(yuǎn)端3～5mm,行5mm長(zhǎng)切口,切口平行于腓骨長(zhǎng)軸。尖刀片銳性分離直達(dá)腓骨尖。打入導(dǎo)針,如圖1a、b所示,本組選擇直徑1.0mm的克氏針,克氏針尖部探查腓骨尖,與腓骨長(zhǎng)軸成10°～15°的外翻角,側(cè)位位于腓骨髓腔中心的延長(zhǎng)線上。打入深度2～3cm。透視驗(yàn)證導(dǎo)針位置滿意。選擇直徑2.8mm的空心鉆頭在定位克氏針的引導(dǎo)下,打開(kāi)腓骨遠(yuǎn)端髓腔,深度2～3cm,退出空心鉆頭以及導(dǎo)針克氏針。選擇直徑2.5～3mm的彈性髓內(nèi)釘,將彈性髓內(nèi)釘?shù)膹濄^向外,外展約45°進(jìn)釘,邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)(圖1e、f),注意旋轉(zhuǎn)角度不能超過(guò)90°,通過(guò)腓骨遠(yuǎn)端峽部時(shí),禁忌使用暴力旋轉(zhuǎn)以及敲擊,以免醫(yī)源性骨折?？墒址◤?fù)位或經(jīng)皮克氏針搖桿復(fù)位,難復(fù)性的病例,行局部切開(kāi)復(fù)位,彈性釘長(zhǎng)度通過(guò)近端腓骨狹窄部位,彈性髓內(nèi)釘置恰當(dāng)后,后退2cm,使用折彎器折彎髓內(nèi)釘尾部,大力剪切去除多余的殘端,保留彎曲部分5mm,然后再次置入,直達(dá)腓骨尖皮質(zhì)。透視驗(yàn)證髓內(nèi)釘位置滿意,縫合傷口,手術(shù)步驟見(jiàn)圖2。1.5分子激素治療預(yù)防性使用抗生素24～48h,開(kāi)放性骨折患者使用抗生素5～7d,術(shù)后10h給予低分子肝素抗凝,給予甘露醇消腫1周左右,術(shù)后3d止痛對(duì)癥治療,傷口定期換藥;術(shù)后第1d開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后第2d逐漸進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及抬腿運(yùn)動(dòng),第3d即開(kāi)始下地扶拐患肢不負(fù)重行走。然后根據(jù)骨折類型、X線片及臨床隨訪情況,待骨痂形成后開(kāi)始負(fù)重行走。2臨床數(shù)據(jù)2.1觀察方法gnuselo分型共納入12例患者,男8例,女4例;年齡16～68歲,平均(41.62±1.18)歲;致傷原因:交通傷9例,摔傷2例,其他傷1例;左側(cè)8例,右側(cè)4例;開(kāi)放性骨折3例(Gustilo分型:Ⅰ型1例,Ⅱ型2例),閉合性骨折9例。合并左外踝骨折1例,重度顱腦損傷1例,枕骨骨折1例,右肩胛骨骨折1例,左側(cè)額頂部硬膜外血腫1例,頭面部外傷1例,支氣管炎1例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、傷口愈合情況、局部血腫形成情況、局部淺感覺(jué)功能、骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)功能以及術(shù)后并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)功能按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety,AOFAS)的踝-后足評(píng)分2.2踝關(guān)節(jié)功能aofas評(píng)分所有患者術(shù)后獲3～27個(gè)月,平均(16.32±10.24)個(gè)月隨訪。無(wú)1例患者感染,無(wú)骨折不愈合、內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)移位。踝關(guān)節(jié)功能AOFAS的踝-后足評(píng)分(90.15±5.36)分,優(yōu)8例,良4例,優(yōu)良率100%。典型病例見(jiàn)圖2。3選擇彈性髓內(nèi)釘開(kāi)口腓骨骨折后是否需要固定,一直爭(zhēng)議不斷,有報(bào)道腓骨骨折后需要固定的,也有報(bào)道腓骨骨折不固定能愈合,而固定后反而不愈合甚至感染的病例,更有脛骨骨折長(zhǎng)期不愈合,截?cái)嚯韫且源龠M(jìn)脛骨骨折愈合的病例腓骨骨折內(nèi)固定選擇最為常用的是鋼板,如1/3管型鋼板、重建鋼板,甚至鎖定鋼板,固定牢靠,但是均有一定的軟組織激惹,尤其位于腓骨遠(yuǎn)端,該部位皮下組織少;而且需要切開(kāi)復(fù)位,合并脛骨骨折患者,兩個(gè)切口容易出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。已有髓內(nèi)釘固定腓骨取得較好療效的報(bào)道早期置入彈性髓內(nèi)針一般采用改錐開(kāi)口,彈性髓內(nèi)釘雖然均成功置入,但是發(fā)現(xiàn)有以下幾個(gè)缺點(diǎn):(1)開(kāi)口偏內(nèi),易損傷腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面(見(jiàn)圖3a);(2)易損傷局部穿支血管,形成局部血腫;(3)透視時(shí)改錐容易掉落;(4)定位不準(zhǔn)時(shí),多次調(diào)整腓骨尖部會(huì)遺留較大的空洞(見(jiàn)圖3b)。本研究采用改良開(kāi)口置釘:將傳統(tǒng)改錐開(kāi)口改進(jìn)為直徑1.0mm的克氏針定位,透視正位進(jìn)針點(diǎn)為腓骨尖,并與腓骨縱軸成10～15°夾角,側(cè)位位于腓骨髓腔中心,位置滿意后,空心鉆開(kāi)口。經(jīng)病例分析與實(shí)踐,本文驗(yàn)證了改良進(jìn)針開(kāi)口的優(yōu)勢(shì):(1)避免開(kāi)口欠精準(zhǔn)時(shí)再次調(diào)整出現(xiàn)腓骨尖部較大空洞;(2)避免損傷腓骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;(3)避免器械掉落;(4)避免損傷血管;(5)定