第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院帥杰教授2021AHA/ASA腦卒中/TIA指南更新目錄TIA定義更改2021指南2006指南基于臨床病癥：“由局部腦組織損傷或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能障礙，臨床病癥持續(xù)時間小于1小時，且無堵塞〞基于組織學(xué)定義：“由局部腦組織，脊髓，或視網(wǎng)膜缺血，無急性堵塞所引起的短暫性神經(jīng)功能障礙〞2006指南2021指南臨床病癥持續(xù)少于1小時基于組織學(xué)定義危險因素TreatableVascularRiskFactorsandModifiableBehavioralRiskFactors

高血壓

強調(diào)改善生活方式對降壓的益處改善某些生活方式有助于降低血壓，并可作為綜合降壓治療的一局部。這些生活方式的改善包括減少鹽的攝入；減輕體重；增加水果，蔬菜以及低脂飲食的攝入；規(guī)律運動；控制酒精的攝入2021指南2006指南2006指南2021指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIC改善某些生活方式有助于降低血壓，并可作為綜合降壓治療的一局部高血壓

強調(diào)個體化選擇特定藥物及治療目標應(yīng)基于藥理特性，作用機制，以及使用特殊人群的特殊用藥等方面來個體化選擇特殊藥物以及目標值2010指南新增推薦I IIa IIb IIIB糖尿病

按照現(xiàn)有指南控制血糖及血壓的目標值推薦患有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者按照現(xiàn)有的指南控制血糖及血壓的目標值I IIa IIb IIIB2010指南新增推薦血脂推薦修訂

確定降脂目標動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者以及無冠心病的患者，最大獲益的目標值是將低密度脂蛋白膽固醇至少降低50%或低于70mg/dlI IIa IIb IIIB2010指南新增推薦血脂推薦修訂

他汀治療適用人群推薦級別改變2006指南他汀強化降脂的作用推薦用于降低腦卒中以及心血管事件的風(fēng)險，適用于具有動脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，且LDL-C≥100mg/dL，以及無冠心病的患者2021指南2021指南2006指南IIIaIIb IIIABIIIaIIb III他汀類藥物推薦用于具有冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化疾病患者的降脂目標是LDL-C<100mg/dL，用于具有多項心血管危險因素的高?；颊叩慕抵繕耸荓DL-C<70mg/dL肥胖推薦修訂

“代謝綜合征〞替代“肥胖〞對于卒中后進行代謝綜合征的篩查還沒有充分的證據(jù)患者一旦確診為代謝綜合征，治療應(yīng)包括改善生活方式以降低血管風(fēng)險代謝綜合癥患者的預(yù)防措施應(yīng)包括針對綜合癥的各個卒中危險因素進行適當治療，尤其是血脂異常和高血壓IIIaIIb IIICIIIaIIb IIICIIIaIIb IIIA2010指南新增推薦戒煙推薦修訂

推薦級別及證據(jù)水平提高醫(yī)療咨詢，尼古丁制品，以及口服戒煙藥物均能有效幫助患者戒煙2006指南2021指南：有效戒煙的手段2021指南2006指南IIIaIIb IIIBAIIIaIIb III限酒推薦修訂

證據(jù)水平降低患有缺血性卒中/TIA的酗酒者應(yīng)降低酒精消費2006指南2021指南2021指南2006指南IIIaIIb IIICAIIIaIIb III限酒推薦修訂

證據(jù)水平提高允許輕到中度的飲酒〔男性一天不超過2drinks，非妊娠婦女一天不超過1drink〕允許輕到中度的飲酒〔男性一天不超過2drinks，非妊娠婦女一天不超過1drink〕；從未飲酒者不建議飲酒2006指南2021指南2021指南2006指南IIIaIIb IIIBCIIIaIIb III大動脈粥樣硬化患者的介入治療InterventionalApproachestoPatientsWithStrokeCausedbyLarge-ArteryAtheroscleroticDisease顱外頸動脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險因素IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIB對于由血管內(nèi)介入導(dǎo)致的中?；虻臀２l(fā)癥患者，無創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸動脈內(nèi)膜管腔直徑降低了70%或經(jīng)導(dǎo)管造影示頸動脈內(nèi)膜管腔降低50%時，頸動脈支架植入術(shù)可作為頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的替代治療2010指南新增推薦顱外頸動脈疾病推薦修訂

證據(jù)水平降低2006指南2021指南對于同側(cè)頸動脈狹窄達50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年齡，性別，以及圍手術(shù)期合并癥發(fā)病率和死亡率風(fēng)險小于6%，推薦行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)2021指南2006指南IIIaIIb IIIBAIIIaIIb III顱外椎基底動脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療，包括抗血小板治療，他汀治療以及控制危險因素，與指南的其他局部一樣推薦用于卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并顱外椎基底動脈疾病的患者IIIaIIb IIIB2010指南新增推薦顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂主要顱內(nèi)動脈狹窄率達50-99%的腦卒中/TIA患者，阿司匹林優(yōu)于華法林。阿司匹林推薦劑量50-325mg/dIIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIB主要顱內(nèi)動脈狹窄率達50-99%的腦卒中/TIA患者，應(yīng)長期堅持控制血壓<140/90mmHg，總膽固醇<200mg/dL2010指南新增推薦IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIC主要顱內(nèi)動脈狹窄率達50-99%的腦卒中/TIA患者，血管成形術(shù)和或支架植入術(shù)的有效性未被證實，有待研究證明主要顱內(nèi)動脈狹窄率達50-99%的腦卒中/TIA患者，不推薦顱外顱內(nèi)動脈旁路手術(shù)顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病推薦修訂2010指南新增推薦心源性栓塞性腦卒中的藥物治療MedicalTreatmentsforPatientsWithCardiogenicEmbolism房顫推薦修訂氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有同華法林類似的出血風(fēng)險，因此不推薦對華法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林具有高危卒中風(fēng)險的房顫患者〔卒中或短暫腦缺血發(fā)作不超過3個月，CHADS2評分5-6分，機械性瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜疾病〕需要暫時停止抗凝治療，使用皮下注射低分子肝素作為過渡治療是可行的IIIaIIb IIIIIIaIIb IIICB2010指南新增推薦急性心梗和左室血栓推薦修訂

推薦級別提高2006指南2021指南缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術(shù)檢查急性心肌梗死和左室血栓形成時應(yīng)口服抗凝藥物治療〔目標INR2.5，范圍〕至少3個月2010指南2006指南IIIaIIb IIIBBIIIaIIb III急性心肌梗死和左室血栓導(dǎo)致的缺血性卒中患者在行超聲心動圖或其他心臟造影技術(shù)檢查時應(yīng)口服抗凝藥物治療〔目標〕至少3個月至1年心肌病推薦修訂既往患有腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作的患者呈竇性心律，患有心肌病，且收縮功能障礙〔左室射血分數(shù)≤35%〕，尚未證實華法林的獲益BIIIaIIb III2010指南新增推薦非心源性腦卒中/TIA的抗栓治療AntithromboticTherapyforNoncardioembolicStrokeorTIA2021年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽推薦意見推薦級別;證據(jù)水平對于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療I類;A級單用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達莫200mg每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應(yīng)基于患者風(fēng)險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物。I類;A級I類;A級;I類;B級;IIa類;B級阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險,故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類;A級對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷IIa類;C級正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通?？紤]替換抗血小板藥物，但目前尚無關(guān)于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實有效。IIb類;C級抗血小板治療推薦修訂

未采用“平行〞推薦阿司匹林阿司匹林/雙嘧達莫氯吡格雷單用阿司匹林(50～325mg)阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達莫200mg每日兩次單用氯吡格雷均可作為初始治療2021指南2006指南IIIaIIb IIIAAIIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIBIIIaIIb III抗血小板治療推薦修訂基于直接對照研究說明氯吡格雷可能優(yōu)于阿司匹林阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達莫優(yōu)于單獨使用阿司匹林2010指南刪除的相關(guān)推薦內(nèi)容BIIIaIIb IIIBIIIaIIb III2008指南抗血小板治療推薦修訂

明確提出個體化選擇抗血小板藥物應(yīng)基于患者風(fēng)險，費用，耐受性及其他臨床特征個體化選擇抗血小板藥物IIIaIIb IIIB2010指南新增推薦2021指南2021指南僅做了標注抗血小板治療推薦修訂

關(guān)于增加阿司匹林劑量或替換其他藥物正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通?？紤]替換抗血小板藥物，但目前尚無關(guān)于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實有效2010指南2008指南IIIaIIb IIICIIIaIIb III無推薦，僅作為標注抗血小板治療推薦修訂

證據(jù)水平降低2006指南2021指南2021指南對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷

2010指南2008指南IIIaIIb IIICIIIaIIb IIIB背景介紹中兩項研究對氯吡格雷的評估CAPRIE并不是出于對腦卒中患者二級預(yù)防氯吡格雷是否等同于阿司匹林而設(shè)計的CAPRIE腦卒中亞組氯吡格雷與阿司匹林主要終點并無差異PRoFESS研究為非劣性比較設(shè)計盡管氯吡格雷組腦卒中年再發(fā)率略低，但因為該研究非劣性比較邊際HR設(shè)置為1.075，實際結(jié)果為1.01，即該結(jié)果并不能說明阿司匹林/雙嘧達莫不劣于氯吡格雷，也就是氯吡格雷并非能和阿司匹林/雙嘧達莫平起平坐CAPRIEPRoFESS指南背景對氯吡格雷的評價說明氯吡格雷無與撫慰劑比較的研究現(xiàn)有研究并沒有說明其療效優(yōu)于或等同于其他抗血小板藥觀察CAPRIE和PRoFESS兩研究生存曲線，氯吡格雷可能與阿司匹林、阿司匹林+雙嘧達莫同樣有效2021指南重新評估氯吡格雷的證據(jù)水平CAPRIE雖為RCT但結(jié)果出自亞組分析，并不能作為指南推薦的依據(jù)與阿司匹林無差異PRoFESSRCT非劣性比較事件率略低于阿司匹林/雙嘧達莫雖然樣本量足夠，但僅有一項RCT證據(jù)2021指南給出IIaB級證據(jù)是客觀公正的如何選擇口服抗血小板藥物腦卒中

二級預(yù)防患者意愿patientpreference患者疾病特征patientcharacteristics花費cost平安性safety相對有效性relativeeffectiveness選擇現(xiàn)有的4種口服抗血小板藥應(yīng)基于耐受性過敏合并癥等等相對有效性阿司匹林+雙嘧達莫可能較阿司匹林用于預(yù)防近期腦卒中及復(fù)合終點〔腦卒中、心梗、死亡或大出血〕更為有效暫無氯吡格雷與撫慰劑對照用于腦卒中二級預(yù)防的研究CAPRIE研究設(shè)計不是為了確定在卒中人群中氯吡格雷與阿司匹林是否等效平安性使用阿司匹林與增加出血性卒中有關(guān)，但是對于減少缺血性腦卒中事件的絕對獲益來說，其風(fēng)險小于獲益噻氯匹定可能較阿司匹林用于二級預(yù)防更加有效，但平安問題限制其臨床應(yīng)用價值患者疾病特征阿司匹林+雙嘧達莫較阿司匹林或氯吡格雷耐受性均差噻氯匹定可能增加血栓性血小板減少性紫癜發(fā)生風(fēng)險，因此對于不能耐受其他藥物的患者應(yīng)慎用患者意愿在CATS和TASS研究中使用噻氯匹定僅<2%的患者出現(xiàn)了嗜中性粒細胞減少癥，然而，其中1%的患者病癥較為嚴重，并且大多數(shù)人停藥后病癥會逐漸消失花費阿司匹林較其他三種藥物幾乎廉價至少20倍其他腦卒中患者的治療TreatmentsforStrokePatientsWithOtherSpecificConditions動脈夾層推薦修訂缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并顱外頸動脈或椎動脈夾層的患者抗血小板藥物是否優(yōu)于抗凝藥物的仍未明確BIIIaIIb III2010指南新增推薦卵圓孔未閉推薦修訂合并卵圓孔未閉患者的卒中二級預(yù)防缺乏數(shù)據(jù)證明抗凝藥物是否等效或優(yōu)于阿司匹林BIIIaIIb III2010指南新增推薦高同型半胱氨酸血癥推薦修訂

推薦級別及證據(jù)水平降低2006指南盡管葉酸可降低高同型半胱氨酸水平，可用作缺血性卒中合并高同型半胱氨酸血癥患者的治療，但并無證據(jù)說明葉酸可預(yù)防卒中再發(fā)2010指南2006指南IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIA缺血性卒中/TIA且高同型半胱氨酸水平>10μmol/L的患者，每日服用標準復(fù)合維生素可有效降低高同型半胱氨酸水平，且平安，價格低廉。但是，但并無證據(jù)說明降低高同型半胱氨酸水平降低卒中發(fā)生風(fēng)險遺傳性易栓癥推薦修訂

推薦級別提升動脈缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者經(jīng)證實為遺傳性易栓癥應(yīng)評估深靜脈血栓，這是根據(jù)臨床和血流環(huán)境來制定長期或短期的抗凝治療的依據(jù)2006指南2021指南2010指南2006指南IIIaIIb IIIAIIIaIIb IIIA遺傳性易栓癥推薦修訂

推薦級別提升2006指南2021指南近期發(fā)生血栓事件的遺傳性易栓癥患者，可能需要長期抗凝治療合并自發(fā)性顱內(nèi)靜脈血栓和/或近期發(fā)生血栓事件的遺傳性易栓癥患者，可能需要長期抗凝治療2010指南2006指南IIIaIIb IIICIIIaIIb IIIC法布里病推薦修訂缺血性卒中或TIA患者合并法布里病，推薦α-半乳糖苷酶替代療法該指南提到的其他二級預(yù)防措施均適用于缺血性卒中或TIA合并法布里病患者IIIaII