1兒童單純性肥胖obesit2023/9/6整理ppt2

定義小兒單純性肥胖（obesity）是由于長期能量攝入超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚、體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。3病因4遺傳因素12其他：進(jìn)食過快精神創(chuàng)傷能量攝入過多活動量過少整理ppt3

病理生理引起肥胖的原因?yàn)橹炯?xì)胞數(shù)目增多或體積增大。人體脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多主要在出生前3個月、生后第1年和11～13歲三個階段，若肥胖發(fā)生在這三個時期，即可引起脂肪細(xì)胞數(shù)目增多性肥胖，治療較困難且易復(fù)發(fā)；而不在此脂肪細(xì)胞增殖時期發(fā)生的肥胖，脂肪細(xì)胞體積增大而數(shù)目正常，治療較易奏效。肥胖患兒可有下列代謝及內(nèi)分泌改變。整理ppt4

病理生理1．體溫調(diào)節(jié)與能量代謝 肥胖兒對外界體溫的變化反應(yīng)較不敏感，用于產(chǎn)熱的能量消耗較正常兒少，使肥胖兒有低體溫傾向。2．脂類代謝 肥胖兒常伴有血漿甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白（VLDL）及游離脂防酸增加，但高密度脂蛋白（HDL）減少。故以后易并發(fā)動脈硬化、冠心病、高血壓、膽石癥等疾病。3．蛋白質(zhì)代謝 肥胖者嘌呤代謝異常，血尿酸水平增高，易發(fā)生痛風(fēng)癥。整理ppt5

病理生理4．內(nèi)分泌變化 內(nèi)分泌變化在肥胖小兒較常見。（1）甲狀腺功能的變化：總T4、游離T4、總T3、游離T3、反T3、蛋白結(jié)合碘、吸131碘率等均正常，下丘腦-垂體-甲狀腺軸也正常，但發(fā)現(xiàn)T3受體減少，被認(rèn)為是產(chǎn)熱減少的原因。（2）甲狀旁腺激素及維生素D代謝：肥胖兒血清PTH水平升高，25-(OH)D3及24，25-(OH)2D3水平也增高，可能與肥胖的骨質(zhì)病變有關(guān)。（3）生長激素水平的變化：肥胖兒血漿生長激素減少；睡眠時生長激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生長激素分泌反應(yīng)遲鈍。但肥胖兒IGFl分泌正常，胰島素分整理ppt6

病理生理泌增加，對生長激素的減少起到了代償作用，故患兒無明顯生長發(fā)育障礙。（4）性激素的變化：女性肥胖患者雌激素水平增高，可有月經(jīng)不調(diào)和不孕；男性患者因體內(nèi)脂肪將雄激素芳香化轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?，雌激素水平增高，可有輕度性功能低下、陽痿，但不影響睪丸發(fā)育和精子形成。（5）糖皮質(zhì)激素：肥胖患兒尿17-羥類固醇、17-酮類固醇及皮質(zhì)醇均可增加，但血漿皮質(zhì)醇正?；蜉p度增加，晝夜規(guī)律存在。（6）胰島素與糖代謝的變化：肥胖者有高胰島素血癥的同時又存在胰島素抵抗，致糖代謝異常，可出現(xiàn)糖耐量減低或糖尿病。整理ppt7

臨床表現(xiàn)肥胖可發(fā)生于任何年齡，但最常見于嬰兒期、5～6歲和青春期?；純菏秤⑶蚁渤蕴鹗澈透咧臼澄?。明顯肥胖兒童常有疲勞感，用力時氣短或腿痛。嚴(yán)重肥胖者由于脂肪的過度堆積限制了胸廓和膈肌運(yùn)動，使肺通氣量不足、呼吸淺快，故肺泡換氣量減少，造成低氧血癥、氣急、紫紺、紅細(xì)胞增多、心臟擴(kuò)大或出現(xiàn)充血性心力衰竭甚至死亡，稱肥胖-換氧不良綜合征（Pickwickiansyndrome）。整理ppt8

臨床表現(xiàn)體格檢查可見患兒皮下脂肪豐滿，但分布均勻，腹部膨隆下垂，嚴(yán)重肥胖者可因皮下脂肪過多，使胸腹、臀部及大腿皮膚出現(xiàn)皮紋；因體重過重，走路時兩下肢負(fù)荷過重可致膝外翻和扁平足。女孩胸部脂肪堆積應(yīng)與乳房發(fā)育相鑒別，后者可觸到乳腺組織硬結(jié)。男性肥胖兒因大腿內(nèi)側(cè)和會陰部脂肪堆積，陰莖可隱匿在陰阜脂肪墊中而被誤診為陰莖發(fā)育不良。肥胖小兒性發(fā)育常較早，故最終身高常略低于正常小兒。由于怕被別人譏笑而不愿與其他小兒交往，故常有心理上的障礙，如自卑、膽怯、孤獨(dú)等。整理ppt9

實(shí)驗(yàn)室檢查肥胖兒甘油三酯、膽固醇大多增高，嚴(yán)重患者血清β白蛋白也增高；常有高胰島素血癥，血生長激素水平減低，生長激素刺激試驗(yàn)的峰值也較正常小兒為低。肝臟超聲波檢查常有脂肪肝。整理ppt10

診斷

小兒體重為同性別、同身高參照人群均值10％～19％者為超重；超過20％以上者便可診斷為肥胖癥；20％～29％者為輕度肥胖；30％～49％者為中度肥胖；超過50％者為重度肥胖。確診時須與可引起繼發(fā)性肥胖的疾病鑒別。體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）是評價(jià)肥胖的另一種指標(biāo)。BMI是指體重（kg）/身長的平方（m2），小兒BMI隨年齡性別而有差異，評價(jià)時可查閱圖表，如BMI值在P85～P95為超重，超過P95為肥胖。整理ppt11

鑒別診斷1．伴肥胖的遺傳性疾?。?）Prader-Willi綜合征：呈周圍型肥胖體態(tài)、身材矮小、智能低下、手腳小、肌張力低、外生殖器發(fā)育不良。本病可能與位于15q12的SNRPN基因缺陷有關(guān)。（2）Laurence-Moon-Biedl綜合征：周圍型肥胖、智能輕度低下、視網(wǎng)膜色素沉著、多指趾、性功能減低。（3）Alstrom綜合征：中央型肥胖、視網(wǎng)膜色素變性、失明、神經(jīng)性耳聾、糖尿病。整理ppt12

鑒別診斷2．伴肥胖的內(nèi)分泌疾?。?）肥胖生殖無能癥（Fr?hlichsyndrome）：本癥繼發(fā)于下丘腦及垂體病變，其體脂主要分布在頸、頦下、乳房、下肢、會陰及臀部，手指、足趾顯得纖細(xì)、身材矮小，第二性征延遲或不出現(xiàn)。（2）其他內(nèi)分泌疾?。喝缒I上腺皮質(zhì)增生癥、甲狀腺功能減低癥、生長激素缺乏癥等雖有皮脂增多的表現(xiàn)，但均各有其特點(diǎn)，故不難鑒別。整理ppt13

治療肥胖癥的治療原則是減少產(chǎn)熱能性食物的攝入和增加機(jī)體對熱能的消耗，使體內(nèi)脂肪不斷減少，體重逐步下降。飲食療法和運(yùn)動療法是兩項(xiàng)最主要的措施，藥物治療效果不很肯定，外科手術(shù)治療的并發(fā)癥嚴(yán)重，不宜用于小兒。整理ppt14

治療1．飲食療法 鑒于小兒正處于生長發(fā)育階段以及肥胖治療的長期性，故多推薦低脂肪、低糖類和高蛋白食譜。低脂飲食可迫使機(jī)體消耗自身的脂肪儲備，但也會使蛋白質(zhì)分解，故需同時供應(yīng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。糖類分解成葡萄糖后會強(qiáng)烈刺激胰島素分泌，從而促進(jìn)脂肪合成，故必須適量限制。食物的體積在一定程度上會使患兒產(chǎn)生飽腹感，故應(yīng)鼓勵其多吃體積大而熱能低的蔬菜類食品，其纖維還可減少糖類的吸收和胰島素的分泌，并能阻止膽鹽的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽固醇排泄，且有一定的通便作用。蘿卜、胡蘿卜、青菜、黃瓜、番茄、萵苣、蘋果、柑橘、竹筍等均可選擇。良好的飲食習(xí)慣對減肥具有重要作用，如避免晚餐過飽，不吃夜宵，不吃零食，少吃多餐，減慢進(jìn)食速度、細(xì)嚼慢咽等。平時不要讓患兒看到美味食品，以免引起食欲中樞興奮。整理ppt15

治療2．運(yùn)動療法 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動能促使脂肪分解，減少胰島素分泌，使脂肪合成減少，蛋白質(zhì)合成增加，促進(jìn)肌肉發(fā)育。肥胖小兒常因動作笨拙和活動后易累而不愿鍛煉，可鼓勵和選擇患兒喜歡和有效易于堅(jiān)持的運(yùn)動，如晨間跑步、散步、做操等，每天堅(jiān)持至少運(yùn)動30分鐘，活動量以運(yùn)動后輕松愉快、不感到疲勞為原則。運(yùn)動要循序漸進(jìn)，不要求之過急。如果運(yùn)動后疲憊不堪，心慌氣促以及食欲大增均提示活動過度。3．藥物治療一般不主張用藥，苯丙胺類和馬吲哚類等食欲抑制劑以及甲狀腺素等