《中國左心室輔助裝置候選者術(shù)前評(píng)估與管理專家共識(shí)（2023年）》要點(diǎn)《中國左心室輔助裝置候選者術(shù)前評(píng)估與管理專家共識(shí)（2023年）》要點(diǎn)近年來隨著心力衰竭領(lǐng)域許多新認(rèn)知、新藥物和新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，心力衰竭的治療取得巨大進(jìn)步，患者的存活率及再住院率得到明顯改善:但每年仍有5%~10%的心力衰竭患者進(jìn)展為終末期摘要左心室輔助裝置（LVAD）是治療終末期心力衰竭的有效治療措施，已在我國逐步推廣。本專家共識(shí)總結(jié)了LVAD的適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前狀態(tài)優(yōu)化等最新認(rèn)識(shí)及規(guī)范，以期指導(dǎo)臨床對(duì)此新療法的規(guī)范化應(yīng)用。末期心力衰竭患者的生存時(shí)間并改善其生活質(zhì)量。近十年，LVAD設(shè)計(jì)工藝不斷改進(jìn)，特別是全磁懸浮持續(xù)流LVAD出現(xiàn)后，患者2年生存率高達(dá)84.5%,可與心臟移植術(shù)相媲美；但目前仍不可避免術(shù)后早期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥出現(xiàn)。心力衰竭，而此階段患者年死亡率高達(dá)50%。除心臟移植外,左心室輔助裝置（LVAD）亦可延長終絕對(duì)禁忌證(1)不能耐受長期口服抗凝藥物(香豆素類維生素K拮抗劑)治療。絕對(duì)禁忌證(1)不能耐受長期口服抗凝藥物(香豆素類維生素K拮抗劑)治療。表1LVAD植入術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證1LVAD植入術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證及各種應(yīng)用場景適應(yīng)證(1)因癥狀性低血壓或重要臟器低灌注等原因，不能耐受神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(如：RASi/ARNI、醛固酮受體拮抗劑)類藥物治療，或雖已經(jīng)過充分優(yōu)化的藥物或器械治療，仍表現(xiàn)為嚴(yán)重的心力衰竭(NYHA心功能分級(jí)b~級(jí))。(3)至少符合以下一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)22次因心力衰竭非預(yù)期住院:依賴靜脈正性肌力藥物；或依賴短期機(jī)械輔助支持；心原性因素導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力明顯減低，表現(xiàn)為不能運(yùn)動(dòng)，或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)量PeakVO2<14ml/(kgmin)或小于預(yù)測值的50%,或6MWT<300m;低心輸出量而引起的終末臟器進(jìn)行性惡化。⑴?⑶條均需滿足(2)敗血癥或全身活動(dòng)性感染。(3)孤立性右心室功能不全。(4)某些結(jié)構(gòu)性心臟病不能或不愿接受手術(shù)治療加以糾正:重度主動(dòng)脈瓣關(guān)(2)敗血癥或全身活動(dòng)性感染。(3)孤立性右心室功能不全。(4)某些結(jié)構(gòu)性心臟病不能或不愿接受手術(shù)治療加以糾正:重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；或主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置入術(shù)后，不能或不愿意接受手術(shù)更換生物瓣膜；或重度二尖瓣狹窄。(2)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾?。喊▏?yán)重的阻塞性或限制性肺疾病，晚期特發(fā)性(6)嚴(yán)重的神經(jīng)-精神疾病、社會(huì)心理問題預(yù)計(jì)不能正常管理維護(hù)LVAD設(shè)備：嚴(yán)重不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷；或藥物不能控制的精神障礙；或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；或癡呆；或不愿意終止的藥物濫用。(7)非心臟原因?qū)е律嫫冢?年的疾病。相對(duì)禁忌證(5)嚴(yán)重的終末臟器功能不全：嚴(yán)重不可逆的肝功能不全；嚴(yán)重的非心原性腎臟疾病伴不可逆的腎功能不全。⑴年齡＞80歲。BTT等待心臟移植，目前不能脫離輔助裝置；通過LVAD輔助讓高死亡BTT等待心臟移植，目前不能脫離輔助裝置；通過LVAD輔助讓高死亡風(fēng)險(xiǎn)移植患者有時(shí)間等到供體肺間質(zhì)纖維化。(3)嚴(yán)重外周血管病變。(4)長期腎臟替代治療。(5)惡液質(zhì)。(6)社會(huì)家庭支持嚴(yán)重不足。注：LVAD:左心室輔助裝置；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；RASi:腎素■血管緊張素系統(tǒng)抑制劑；ARNI:血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；6MWT:6分鐘步行距離；PeakV02:峰值攝氧量。BTC通過LVAD糾正終末臟器功能障礙狀態(tài),使患者具備移植條件BTR通過LVAD使患者存活且心功能恢復(fù),并撤除輔助裝置DT存在心臟移植禁忌證，或患者自愿行LVAD治療替代心臟移植的長1級(jí)：嚴(yán)重心原性休克〃數(shù)小時(shí)〃級(jí)治療措施等信息，明確心力衰竭發(fā)展至何階段（表41級(jí)：嚴(yán)重心原性休克〃數(shù)小時(shí)〃級(jí)治療措施等信息，明確心力衰竭發(fā)展至何階段（表4針對(duì)終末期（D期）患者，應(yīng)進(jìn)一步按照病情嚴(yán)重程度進(jìn)行INTERMACS分級(jí)（表5）,此分級(jí)為指導(dǎo)LVAD適應(yīng)證與植入時(shí)機(jī)提供重要依據(jù)。針對(duì)心力衰竭患者，首先需根據(jù)其癥狀與體征進(jìn)行NYHA心功能分級(jí)（表3隨后應(yīng)用美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）分期標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者的病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、表5INTERMACS分級(jí)（臨床特征〃治療時(shí)限//NYHA心功能分級(jí)）2級(jí)：應(yīng)用正性肌力藥物的同時(shí)心力衰竭仍進(jìn)展性惡化〃數(shù)小時(shí)~數(shù)天〃時(shí)間治療2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇2.1心力衰竭的分級(jí)與分期注：BTT:移植前過渡治療；BTC:候選前過渡治療；BTR:恢復(fù)前過渡治療；DT:永久性支持治療；LVAD:左心室輔助裝置。級(jí)4級(jí)：休息即有癥狀的心力衰竭數(shù)周~數(shù)月〃間斷級(jí)5級(jí)：級(jí)4級(jí)：休息即有癥狀的心力衰竭數(shù)周~數(shù)月〃間斷級(jí)5級(jí)：不能耐受體力活動(dòng)〃易變〃間斷級(jí)6級(jí)：體力活動(dòng)受限〃易變〃b級(jí)7級(jí)：進(jìn)展型NYHA心功能分級(jí)級(jí)〃未指明〃級(jí)目前尚未見關(guān)于終末期心力衰竭的統(tǒng)一定義，各個(gè)指南與共識(shí)對(duì)其解讀各不相同。根據(jù)2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急慢性心力衰竭診斷及治療指南中終末期心力衰竭定義(表6)TNEEDHELP”最佳植入時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(表7),終末期心力衰竭具備以下特征：(1)因心力衰竭反復(fù)住院。既往研究顯示12個(gè)月內(nèi)因心力衰竭住院Z2次，年死亡率超過40%。2.2終末期心力衰竭的判斷3級(jí)：病情穩(wěn)定但依賴正性肌力藥物〃數(shù)周〃級(jí)(2)不能耐受以指南為導(dǎo)向的藥物治療(GDMT(2)不能耐受以指南為導(dǎo)向的藥物治療(GDMT\低血壓或腎功能進(jìn)行性惡化等問題不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物，則年死亡率超過50%。(3)正性肌力藥物依賴。如果患者住院期間依賴于米力農(nóng)或多巴酚丁胺等正性肌力藥物治療，出院后6個(gè)月死亡率可高達(dá)50%，且此類患者對(duì)埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)無反應(yīng),建議采取針對(duì)終末期心力衰竭積極治療的方式或姑息治療。(7)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可提示組織灌注不良伴心臟指數(shù)(CI)降低或(4)終末臟器灌注不足。非低血容量的低灌注所致的終末臟器功能障礙是患者進(jìn)入終末期心力衰竭的重要標(biāo)志。(5)心原性原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)能力明顯降低或喪失。如果患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力明顯下降，但不具備以上特征，可行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)來協(xié)助判斷，峰值攝氧量(PeakVO2)<14ml/(kg-min)的患者年死亡率為25%,PeakVO2<10ml/(kg-min)的患者年死亡率高達(dá)70%。(6)超聲心動(dòng)圖檢查可提示左心室極度擴(kuò)張(>80mmX中重度二尖瓣關(guān)閉不全或肺動(dòng)脈高壓，尤其射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者,右心室功能降低是其進(jìn)入終末期的重要表現(xiàn)。2.3植入LVAD時(shí)機(jī)的選擇2.3植入LVAD時(shí)機(jī)的選擇明顯充血伴右心房或肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高,以及盡管積極應(yīng)用靜脈利尿劑治療仍無法緩解充血，是預(yù)后不良的重要預(yù)測因素oCI<2.2L/(minm2)是心原性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),但不是LVAD植入適應(yīng)證的必要條件。心力衰竭不斷進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、反復(fù)住院、終末臟器功能衰竭甚至死亡等嚴(yán)重不良后果；而植入LVAD存在血栓、出血、感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故需要平衡好二者的關(guān)系,控制好最佳獲益-風(fēng)險(xiǎn)比,確定最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。INTERMACS分級(jí)2~4級(jí)為植入LVAD的最佳時(shí)機(jī)。3.1心臟及血管系統(tǒng)評(píng)估3.1.1評(píng)估內(nèi)容(1)心臟結(jié)構(gòu)與功能評(píng)估：(2)冠狀動(dòng)脈及心肌存活情況評(píng)估：(3)血液動(dòng)力學(xué)評(píng)估:3LVAD候選者的術(shù)前評(píng)估(4)心電學(xué)評(píng)估:(5)體力活動(dòng)能力評(píng)估(4)心電學(xué)評(píng)估:(5)體力活動(dòng)能力評(píng)估：(6)外周血管及大血管評(píng)估：3.1.2要點(diǎn)評(píng)估(1)右心功能衰竭是導(dǎo)致LVAD術(shù)后不良事件和死亡的重要原因之一。(2)大多數(shù)LVAD候選者合并肺動(dòng)脈高壓，通常在術(shù)后可得到改善[28],術(shù)前可用右心'導(dǎo)管檢查來鑒別肺動(dòng)脈高壓原因,但與肺動(dòng)脈或肺實(shí)質(zhì)固有病變相關(guān)的重度肺動(dòng)脈高壓，術(shù)后可逆性低，需仔細(xì)評(píng)估。(4)室性心律失常是LVAD植入術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)50%[6],即使無血液動(dòng)力學(xué)障礙或者急性心肌缺血發(fā)作，持續(xù)性室性心動(dòng)過速(室速)仍會(huì)影響到LVAD術(shù)后右心室功能，應(yīng)當(dāng)列為獨(dú)立高危因素。(3)心房顫動(dòng)(房顫)可以增加LVAD植入術(shù)后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)后遠(yuǎn)期腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，建議所有房顫患者均應(yīng)排查有無左心房血栓[30-31];為預(yù)防血栓栓塞事件，建議術(shù)中同期行左心耳切除術(shù)。(5)若極量的CPET中，即最佳藥物治療下呼吸交換率(RER)>1.1并達(dá)到無氧閾，PeakV02<14達(dá)到無氧閾，PeakV02<14ml/(kg-min)(或小于預(yù)計(jì)值的50%),伴或不伴二氧化碳通氣當(dāng)量斜率>36,提示患者心臟儲(chǔ)備能力嚴(yán)重受損。如無CPET設(shè)施,可進(jìn)行6MWT,如果6MWT<300m,為活動(dòng)重度受限。(2)體表面積(BSA)是選擇植入LVAD類型的重要參考。(3)衰弱是選擇患者時(shí)需考慮的重要因素。3.2.1—般情況評(píng)估3.2.1.1評(píng)估內(nèi)容所有LVAD候選者均應(yīng)進(jìn)行全面詳細(xì)的病史問詢與體格檢查。3.2非也血管系統(tǒng)剖古(6)嚴(yán)重外周血管病變是LVAD植入術(shù)的禁忌證。(1)高齡是LVAD植入術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但不是禁忌證，需綜合評(píng)估與年齡相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素。3.2.1.2要點(diǎn)評(píng)估3.2.2.1評(píng)估內(nèi)容3.2.2呼吸系統(tǒng)評(píng)估3.2.2.1評(píng)估內(nèi)容3.2.2呼吸系統(tǒng)評(píng)估3.22.2要點(diǎn)評(píng)估(1)慢性肺病可導(dǎo)致LVAD植入術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率增高。所有患者術(shù)前均需仔細(xì)進(jìn)行呼吸系統(tǒng)評(píng)估，包括病史問詢與查體、呼吸功能、動(dòng)脈血?dú)?、胸部影像學(xué)檢查。3.2.3.1評(píng)估內(nèi)容(2)經(jīng)過強(qiáng)化抗心力衰竭治療后，如果患者合并慢性阻塞性肺疾病，1秒用力呼氣量占用力肺活量比值，即1秒率＜40%是植入LVAD的相對(duì)禁忌證；如果［秒用力呼氣量、用力肺活量或一氧化碳彌散能力均小于預(yù)測值的50%,需慎重考慮植入LVAD治療。所有候選者均需行腎臟結(jié)構(gòu)及功能評(píng)價(jià)，包括血清肌酊、尿素氮、尿酸、3.2.3腎臟評(píng)估3.23.2要點(diǎn)評(píng)估尿常規(guī)、泌尿系超聲、腎動(dòng)脈超聲。（1嚴(yán)重腎功能不全［估算腎小球?yàn)V過褻3.23.2要點(diǎn)評(píng)估尿常規(guī)、泌尿系超聲、腎動(dòng)脈超聲。（1嚴(yán)重腎功能不全［估算腎小球?yàn)V過褻eGFR30ml4min-1.73m2是不良結(jié)局的強(qiáng)預(yù)測因子，可顯著增加術(shù)后早期腎臟替代治療、右心功能3.2.4肝臟評(píng)估3.2.4.1評(píng)估內(nèi)容（2）長期腎臟替代治療為禁忌證［54］,無論是血液透析亦或腹膜透析將不可避免面臨血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、感染及血栓風(fēng)險(xiǎn)增加等問題。需關(guān)注的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清總膽紅素（TBILX天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT1白蛋白及凝血各項(xiàng)指標(biāo);影像學(xué)檢查包括腹部B型超聲和（或）腹部CT;有肝病史或慢性右心功能衰竭病史的患者應(yīng)篩查是否合并肝硬化,必要時(shí)需行肝臟活檢。32.4.2要點(diǎn)評(píng)估所有患者均應(yīng)詳細(xì)詢問病史了解有無消化道出血情況，并行血常規(guī)及便潛血檢查。(1)對(duì)于慢性肝損傷患者所有患者均應(yīng)詳細(xì)詢問病史了解有無消化道出血情況，并行血常規(guī)及便潛血檢查。(1)對(duì)于慢性肝損傷患者，TBIL>3mg/dl、肝硬化或終末期慢性肝病預(yù)后模型評(píng)分(MELD)>17分均為LVAD植入術(shù)的禁忌證。TBIL1-3mg/dl增加術(shù)后整體風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估時(shí)需綜合考慮。(2)急性肝損傷患者，經(jīng)過積極治療后TBIL仍無改善且大于3mg/dl為手術(shù)相對(duì)禁忌證；而TBIL升高超過48h,波動(dòng)在1~3mg/dl,即使伴有ALT異常升高，也僅輕度增加LVAD術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。3.2.5.1評(píng)估內(nèi)容3.2.5胃腸道帶古(3)晚期肝病患者易合并凝血功能障礙、免疫功能低下，肝功能受損越嚴(yán)重/術(shù)后出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。(1)國外數(shù)據(jù)顯示，胃腸道出血是植入持續(xù)血流LVAD術(shù)后遠(yuǎn)期的最主要的不良事件，考慮與獲得性血管性血友病或局部血管發(fā)育不良相關(guān)。但32.5.2要點(diǎn)評(píng)估(2)活動(dòng)性消化性潰瘍或胃腸道出血的患者需徹底全面評(píng)估后，再?zèng)Q定是否可以行LVAD植入術(shù)。(2)(2)活動(dòng)性消化性潰瘍或胃腸道出血的患者需徹底全面評(píng)估后，再?zèng)Q定是否可以行LVAD植入術(shù)。(2)如果應(yīng)用肝素后出現(xiàn)血小板減少，應(yīng)行肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)抗體檢測。我國植入LVAD患者消化道出血并不常見。3.2.6血液系統(tǒng)與凝血功能評(píng)估3.2.6.1評(píng)估內(nèi)容(1)所有患者均應(yīng)行凝血功能檢測,包括血漿凝血酶原時(shí)間、活化的部分凝血酶時(shí)間、國際化標(biāo)準(zhǔn)化比值、血常規(guī)等。如檢驗(yàn)條件允許,應(yīng)同時(shí)評(píng)估血小板功能。32.6.2要點(diǎn)評(píng)估(1)有嚴(yán)重出血傾向，存在長期抗凝禁忌者是LVAD植入的禁忌證。(2)如存在出血或血栓形成傾向，需慎重考慮。如果合并易發(fā)生出血或(3)需特別關(guān)注重要臟器是否存在出血或潛在出血的風(fēng)險(xiǎn)。(4)術(shù)前需充分評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)條件(包括醫(yī)療保險(xiǎn)種類、支持力度),家(3)(4)術(shù)前需充分評(píng)估患者經(jīng)濟(jì)條件(包括醫(yī)療保險(xiǎn)種類、支持力度),家(3)所有患者均需行神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)(CT或MRI)檢查，顱內(nèi)、夕卜血管超聲等檢查。3.2.7神經(jīng)-精神、社會(huì)心理、依從性評(píng)估3.2.7.1評(píng)估內(nèi)容(1)所有LVAD候選者均需進(jìn)行神經(jīng)-精神、心理、社會(huì)支持等方面的全面評(píng)估。(2)需了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,頭部外傷史，精神或心理疾病史；詳細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體。評(píng)估智力與認(rèn)知功能、心理情緒狀態(tài)；對(duì)疾病和治療的認(rèn)知及治療依從性；評(píng)價(jià)生活質(zhì)量；活性物質(zhì)濫用史，包括煙草、酒精、藥品或毒品等。血栓事件的基礎(chǔ)疾病(血小板減少性紫瘢,凝血因子vLeiden突變，凝血因子升高，肝素誘導(dǎo)血小板減少綜合征或未明確的高凝狀態(tài))等，與其他患者相比血栓形成、出血以及腦卒中不良事件發(fā)生率均明顯增高，且2年生存率明顯降低(49.0%vs.80.5%1該群體植入LVAD是否獲益目前存在質(zhì)疑，應(yīng)慎重入選。(3)大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙以及物質(zhì)濫用、既往治療依從性欠佳、社會(huì)支持度缺乏等問題為(3)大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理障礙以及物質(zhì)濫用、既往治療依從性欠佳、社會(huì)支持度缺乏等問題為LVAD的相對(duì)禁忌證。此類患者術(shù)前需要更仔細(xì)的多學(xué)科討論與動(dòng)態(tài)評(píng)估、接受相關(guān)?？浦委熀托睦硇袨楦深A(yù)、尋求積極的心理社會(huì)支持以及術(shù)后需進(jìn)行更密切的隨訪。(2)嚴(yán)重不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不能用藥物控制的精神障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、不能終止的藥物濫用均為LVAD植入術(shù)禁忌證。(1脾經(jīng)系統(tǒng)和心理社會(huì)學(xué)評(píng)估是LVAD植入術(shù)前評(píng)估的重要組成部分，包括LVAD適合人群的篩選、對(duì)治療的接受程度和依從性、操作設(shè)備的能力、心理社會(huì)支持度與長期護(hù)理的貫徹等，進(jìn)而影響遠(yuǎn)期治療效果及預(yù)后。3.2.8營養(yǎng)、內(nèi)分泌、代謝狀態(tài)評(píng)估(5)為便于操作并量化疾病嚴(yán)重程度，需借助量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估:包括美國國立衛(wèi)生研究院制定的腦卒中量表(NIHSSX改良Rankin量表I簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSEZ焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS1Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)等。3.27.2要點(diǎn)評(píng)估庭支持力度等。(1)需對(duì)候選者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，包括體重指數(shù)(1)需對(duì)候選者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，包括體重指數(shù)(BMIX白蛋白、前白蛋白、總膽固醇等指標(biāo)。(2)術(shù)前需通過病史問詢了解是否合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，并進(jìn)行空腹血糖、糖化血紅蛋白、甲狀腺功能、血脂譜等檢查。對(duì)糖尿病患者術(shù)前評(píng)估需重點(diǎn)關(guān)注血糖控制水平以及終末器官損害程度。3.2.8.1評(píng)估內(nèi)容(1)終末期心力衰竭患者普遍伴隨營養(yǎng)不良，與術(shù)后并發(fā)癥及死亡率增高明顯相關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)欠佳指標(biāo)包括BMI<20kg/m2、白蛋白<3.2mg/dl、前白蛋白<15mg/dl及總膽固醇<130mg/dlo(2)BMI過高(>35kg/m2)或過低(<22kg/m2)均與LVAD術(shù)后不良事件相關(guān)，但不是手術(shù)禁忌證。BMI>35kg/m2的患者接受LVAD治療術(shù)后早期不良事件風(fēng)險(xiǎn)增高，包括早期血栓形成、管路感染、呼吸衰竭及右心功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增加，但與非肥胖患者長期生存率相比無明顯差異，故目前更趨向于強(qiáng)調(diào)積極的體重干預(yù)，而不再將其視為禁忌證。32.8.2要點(diǎn)評(píng)估(3)低T3綜合征［低T3、低T4、促甲狀腺素(TSH)正?；蜉p度降低］(4)糖尿病合并嚴(yán)重終末器官并發(fā)癥列為手術(shù)禁忌證。是預(yù)后不良標(biāo)志，增加術(shù)后早期死亡率與并發(fā)癥。(4)糖尿病合并嚴(yán)重終末器官并發(fā)癥列為手術(shù)禁忌證。是預(yù)后不良標(biāo)志，增加術(shù)后早期死亡率與并發(fā)癥。(1)術(shù)前需明確是否存在活動(dòng)性感染，包括實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、細(xì)菌培養(yǎng)；影像學(xué)檢查。并特別關(guān)注以下易感染人群或疾病：難控制的糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、免疫功能不全、正在接受機(jī)械通氣治療及多器官功能衰竭。3.2.9合并疾病或特殊情況32.9.2腫瘤(2)敗血癥或活動(dòng)性感染是手術(shù)禁忌證。相比接受傳統(tǒng)心臟直視手術(shù)的患者，LVAD植入術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更高，故任何活動(dòng)性感染均應(yīng)在術(shù)前得到充分治療。(1)術(shù)前通過病史問詢與查體、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查來了解是否合并腫瘤；(2)惡性腫瘤且生存期不足1年為手術(shù)禁忌證。3.2.93妊娠4候選者術(shù)前狀態(tài)優(yōu)化LVAD候選者心泵功能明顯低下，低心輸出量導(dǎo)致的終末臟器功能障礙比較常見。故治療目標(biāo)為：4候選者術(shù)前狀態(tài)優(yōu)化LVAD候選者心泵功能明顯低下，低心輸出量導(dǎo)致的終末臟器功能障礙比較常見。故治療目標(biāo)為：(1)所有育齡期女性候選者均需行尿妊娠或血妊娠試驗(yàn)；(2)所有育齡期女性均需避孕；(3)妊娠期的LVAD治療面臨多項(xiàng)挑戰(zhàn)，需慎重斟酌。(1)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高心輸出量，減少液體潴留，維護(hù)終末臟器灌注和功能；(2)優(yōu)化右心功能；(3)糾正導(dǎo)致心力衰竭加重的誘因；(4)預(yù)防血栓栓塞；(5)合理的營養(yǎng)支持，為LVAD手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。優(yōu)化并不代表正常化，為了實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，通常需要藥物和非藥物相結(jié)合的措施來干預(yù)。4