胰腺假性囊腫的診斷與治療

在一些嚴(yán)重的急性胰腺、慢性胰腺或胰腺損傷后，胰腺的本質(zhì)會出現(xiàn)自我消化、出血、壞死和液化、主胰管或其分支的局部破裂、管腔粘膜和引流不良。于是在炎性反應(yīng)和組織修復(fù)的同時,胰腺實質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚、包裹,形成胰腺假性囊腫。其病理組織學(xué)特征為囊壁主要由肉芽組織、纖維結(jié)締組織和血管等結(jié)構(gòu)組成,無上皮組織。胰腺假性囊腫形成后,可進(jìn)一步引發(fā)多種并發(fā)癥。其并發(fā)癥和對機(jī)體的影響差異很大。因此,對于胰腺假性囊腫需要正確分型和規(guī)范化處理。胰腺假性囊腫的形成與否最重要的因素是胰腺壞死的范圍。胰腺壞死的范圍越大,尤其是超過30%時,發(fā)生假性囊腫的幾率越高,患者急性胰腺炎的病程越長,由假性囊腫引發(fā)的并發(fā)癥也越多,隨訪中出現(xiàn)胰源性糖尿病、胰源性消化不良的幾率也越高。NEOPTOLEMOS等(1993年)曾將急性胰腺炎患者分成2組進(jìn)行對照研究,前組為重癥急性胰腺炎、CT顯示胰腺壞死范圍大于25%、且因局部并發(fā)癥而經(jīng)外科手術(shù)處理者;后組則為輕型胰腺炎或重癥胰腺炎、CT顯示胰腺壞死范圍小于25%、無局部并發(fā)癥也未經(jīng)外科手術(shù)處理者。2組比較結(jié)果顯示,前組形成胰腺假性囊腫的幾率為56%,顯著高于后者的10%。重癥急性胰腺炎臨床處理的規(guī)范化與否關(guān)系到胰腺假性囊腫的形成與否。只有正確規(guī)范地處理各類胰腺炎,如早期胃腸減壓、營養(yǎng)支持、抑酸、抗感染治療等,患者的病情才可得到較快恢復(fù),假性囊腫等相關(guān)并發(fā)癥才可減少。例如重癥胰腺炎患者機(jī)體處于高分解狀態(tài),又不能立即經(jīng)口飲食,故營養(yǎng)支持特別重要。目前主張患者若無腸梗阻,宜盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng),以維持腸道的黏膜功能,防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起胰腺壞死合并感染。MAKOLA等在對胰腺炎患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的討論中提到,若急性胰腺炎患者早期未能得到充足的營養(yǎng),大約5%～15%輕型胰腺炎可轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y胰腺炎,12%～15%可發(fā)展為胰腺假性囊腫。當(dāng)然,并非所有的胰腺炎患者都會形成假性囊腫,部分患者的基本情況對假性囊腫的形成也有影響。有研究認(rèn)為具有膽石癥、嗜酒史或高脂血癥等的胰腺炎患者容易發(fā)生胰腺假性囊腫。PARKS等曾對33例胰腺假性囊腫患者進(jìn)行分析研究,發(fā)現(xiàn)其中由急、慢性胰腺炎引致的分別為19例和14例,有膽石癥的患者共11例、而飲酒者為11例、手術(shù)后2例和高脂血癥2例。高脂血癥患者的微循環(huán)差,發(fā)生重癥急性胰腺炎后,進(jìn)一步惡化了胰腺的血循環(huán),使壞死物質(zhì)無法通過血循環(huán)排出體外,從而促進(jìn)胰腺假性囊腫的形成。3.1假性囊腫部位的確定根據(jù)胰腺假性囊腫發(fā)生的部位可分為胰頭部、胰體部、胰尾部或全胰性假性囊腫。這種分型既可以反映病變的具體部位,又可以反映壞死范圍,還可以根據(jù)上述兩方面來預(yù)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,指導(dǎo)防治措施。位于胰腺頭部的假性囊腫若體積較大,可引起十二指腸梗阻、膽道梗阻和胰門靜脈瘺等。有學(xué)者在對29例發(fā)生胰門靜脈瘺的假性囊腫患者的研究中發(fā)現(xiàn),22例患者的假性囊腫位于胰頭部。假性囊腫部位的確定對于選擇臨床處理方法也有重要的影響。例如,位于胰頭部的假性囊腫,選擇十二指腸鏡下經(jīng)乳頭引流成功的機(jī)會較大。據(jù)報道,此術(shù)適應(yīng)證患者的治療成功率可達(dá)90%,長期隨訪囊腫消失的比例達(dá)85%;而位于胰體部或體尾部的假性囊腫,內(nèi)鏡治療時可以選擇經(jīng)胃切開放置引流。如果內(nèi)鏡治療失敗,外科手術(shù)處理前對假性囊腫部位的評估會影響手術(shù)術(shù)式和引流方式的選擇,手術(shù)風(fēng)險也迥然不同。例如,位于胰尾的小囊腫可采用胰腺末端切除術(shù);位于胰體部的大囊腫傾向于采用內(nèi)引流術(shù)。3.2胰腺假性囊腫絕大部分的胰腺假性囊腫直徑小于10cm,習(xí)慣上將直徑大于10cm的假性囊腫均冠名為巨大胰腺假性囊腫。由于其體積大,容易引起胃、十二指腸壓迫,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等上消化道梗阻癥狀的機(jī)會多;亦容易因胰腺假性囊腫壓迫膽總管,引起膽道梗阻,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸;在少數(shù)嚴(yán)重情況下假性囊腫可引起腸系膜靜脈壓迫或阻塞(脾靜脈或腸系膜上靜脈),之后發(fā)生肝前性門靜脈高壓。而且,巨大胰腺假性囊腫容易發(fā)生破裂、出血、感染等并發(fā)癥。汪建初等對其醫(yī)院近10年內(nèi)29例巨大胰腺假性囊腫進(jìn)行回顧性研究時發(fā)現(xiàn)有2例患者在術(shù)前觀察期間囊腫發(fā)生了破裂。他們認(rèn)為,應(yīng)對所有新形成的巨大假性囊腫行多普勒超聲實時引導(dǎo)下置管引流,目的是使囊腫變小,減少囊壁張力,利于囊壁達(dá)到可以手術(shù)內(nèi)引流的需要。3.3胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫又可分為單發(fā)性和多發(fā)性2種。大多數(shù)的假性囊腫是單發(fā)性的,而多發(fā)性囊腫約占總數(shù)的10%。BRADLEY等(1982年)在137例胰腺假性囊腫患者的手術(shù)中發(fā)現(xiàn),只有14例患者為多發(fā)性囊腫。GOULET等(1984年)在對91例胰腺假性囊腫患者的研究中發(fā)現(xiàn),多發(fā)性假性囊腫的發(fā)生率為14%,且所有這些多發(fā)性胰腺假性囊腫患者發(fā)病前均有嗜酒史,而并無膽道疾病。資料提示,酒精性胰腺炎可能與多發(fā)性假性囊腫的形成有關(guān),但需要進(jìn)一步的研究證實。對臨床處理而言,根據(jù)囊腫的單發(fā)性或多發(fā)性,可在一定程度上指導(dǎo)選擇合適的治療方法。例如,胰尾部多發(fā)性假性囊腫予內(nèi)、外引流均失敗時,常采用囊腫切除術(shù)。3.4胰腺假性囊腫的回顧性評估為了更好地指導(dǎo)胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療和外科手術(shù),要根據(jù)胰腺假性囊腫與主胰管的交通關(guān)系進(jìn)行分類:NEALON等于2002年提出了對胰腺假性囊腫的新分類,即根據(jù)胰管解剖及囊腫與主胰管的交通關(guān)系分類。這種分類有助于臨床醫(yī)師決定患者的治療方法以及評估預(yù)后。詳見表1。NEALON等對253例胰腺假性囊腫患者進(jìn)行回顧性評估時分析發(fā)現(xiàn),68例(27%)患者的囊腫自行吸收,185例接受經(jīng)皮引流術(shù),148例(其中13例經(jīng)皮引流術(shù)失敗)接受手術(shù)治療,無死亡病例。行經(jīng)皮引流術(shù)患者的平均引流日數(shù)為(79±20)日。他們發(fā)現(xiàn),引流時間的長短也與胰管的解剖相關(guān)。那些胰管無慢性胰腺炎證據(jù)并合并狹窄而胰管與囊腫不相通的患者行經(jīng)皮引流術(shù)者的住院日數(shù)[(6±4)]日遠(yuǎn)比那些胰管狹窄且與囊腫相通者[(34±5)日]以及那些胰管完全中斷者[(39±8)日]短。3.5急性胰腺假性囊腫的發(fā)生機(jī)制根據(jù)胰腺假性囊腫形成的病程又可分為急性胰腺假性囊腫和慢性胰腺假性囊腫兩類。所謂“急性”或“慢性”,指的是假性囊腫形成前的病變而言,而并非假性囊腫本身。凡稱為急性胰腺假性囊腫者其前驅(qū)病變?yōu)橹匕Y急性胰腺炎或急性胰腺外傷。當(dāng)重癥急性胰腺炎病程尚未超出4周時,胰腺周圍雖有液體積聚,但仍然缺乏明確的“囊壁”,此時主要冠名為胰腺壞死和胰周液體積聚。隨著病程的延續(xù),囊壁逐漸形成,才被稱之為急性假性囊腫。此時,在CT等影像學(xué)上可以見到比較明確的包裹和分界。囊腫內(nèi)容物的組成主要為液狀的胰腺壞死組織和胰酶等,無細(xì)菌生長。急性胰腺假性囊腫除了見于重癥急性胰腺炎外,也可見于慢性胰腺炎急性發(fā)作之后,其形成機(jī)制大致相同。相比之下,慢性胰腺假性囊腫主要見于慢性胰腺炎。其形成的相關(guān)因素主要為:炎癥、結(jié)石或腫瘤等因素造成胰管狹窄、梗阻、擴(kuò)張和破裂等,在此基礎(chǔ)上慢慢形成假性囊腫。一開始就有比較固定的囊壁,生成過程也缺乏重癥急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作相關(guān)的臨床表現(xiàn)。3.6salres類型的界定根據(jù)胰腺假性囊腫的病理特征還可分為壞死性假性囊腫和潴留性假性囊腫。這一分類法是SARLES等在20世紀(jì)60年代提出的。該分類法強(qiáng)調(diào)胰管異常在假性囊腫形成過程中的重要作用。潴留性囊腫發(fā)生的因素主要有異常胰管的引流受阻、擴(kuò)張、壓迫等,而胰腺實質(zhì)的壞死較輕,這與壞死性假性囊腫的形成基礎(chǔ)截然不同。EGIDIO和SCHEIN對SARLES分類法作了進(jìn)一步的完善,把假性囊腫分為3型,即:Ⅰ型,急性胰腺炎壞死后的假性囊腫。該型見于急性胰腺炎,是胰腺壞死和胰液滲出以及包裹的結(jié)果,其形成基礎(chǔ)一開始就同時具有胰腺實質(zhì)的壞死與胰管的破壞。Ⅱ型假性囊腫雖然也是以此為基礎(chǔ),但它特指慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎反復(fù)急性發(fā)作的后果,這類假性囊腫形成以前,胰管管壁的結(jié)構(gòu)已經(jīng)存在纖維化等病理改變,但無明顯狹窄,囊腫與胰管之間仍然相通,Ⅲ型即為潴留性假性囊腫,這一類型是慢性胰腺炎的合并癥,胰管狹窄在其形成因素中居主導(dǎo)地位。此外,還有一種被稱之為胰外囊腫的病理現(xiàn)象,主要見于慢性胰腺炎。它是由于囊腫破裂,囊液進(jìn)入胰周被包裹所致。病理診斷的依據(jù)須要伴有胰管狹窄,而且,囊腫與狹窄的胰管相通。4.1胰腺假性囊腫的并發(fā)癥胰腺假性囊腫最為常見的并發(fā)癥是感染,形成膿腫,或進(jìn)一步引發(fā)全身膿毒血癥。MARINGHINI等(1999年)分析了83例非酒精性胰周積液和(或)胰腺假性囊腫患者,發(fā)現(xiàn)在最初的6周中有19例患者發(fā)生并發(fā)癥,其中4例發(fā)生感染。SANKARAN等回顧了131例胰腺假性囊腫病例,發(fā)現(xiàn)30%的病例并發(fā)感染。胰腺假性囊腫感染可以是較輕且短暫的,但更多情況下可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在FEDORAK等(1992年)研究的感染性胰腺假性囊腫患者中,有26%的患者并發(fā)膿腫形成、胰瘺、胃腸道出血、敗血癥或多臟器損害,病死率為9%。發(fā)生胰腺假性囊腫的患者,由于炎癥因子的影響、高代謝狀態(tài)、營養(yǎng)不良等,機(jī)體的免疫機(jī)能嚴(yán)重下降,各種治療手段的介入為病原微生物的侵入打開了門戶。胰腺局部引流不暢,腸黏膜屏障功能的破壞等又為細(xì)菌等病原微生物進(jìn)入假性囊腫形成感染提供了有利條件。另一方面,假性囊腫內(nèi)大量的胰腺壞死組織所含的脂肪、蛋白質(zhì)等又為病原微生物提供了營養(yǎng)環(huán)境。引起感染的最常見的細(xì)菌為革蘭陰性桿菌,包括大腸埃希菌、假單胞菌屬、變形桿菌等。故假性囊腫形成后比較容易發(fā)生感染。4.2胰腺組織型免疫組化機(jī)制出血是胰腺假性囊腫最致命的并發(fā)癥。胰腺假性囊腫出血的癥狀和體征包括上消化道出血和上腹部疼痛。根據(jù)出血部位主要表現(xiàn)為3種類型:較常見的為腹腔內(nèi)出血和胃腸道出血,最少見的為胰管內(nèi)出血。劉威等在對6例胰腺假性囊腫合并出血患者的研究中發(fā)現(xiàn),5例為腹腔內(nèi)出血,1例為胃腸道出血。其機(jī)制主要有以下幾個:①在十二指腸激酶反流的刺激下,胰酶對囊壁上的小血管產(chǎn)生侵蝕破壞作用;②囊內(nèi)壓升高導(dǎo)致囊壁上的小血管受損;③胰周假性血管瘤破裂出血流入囊內(nèi)。胰腺假性囊腫合并出血通常表現(xiàn)為上腹痛、腹脹及內(nèi)出血征象,甚至發(fā)生休克,既可為少量出血又可為大量出血,迅速危及患者的生命。根據(jù)出血部位及出血量的不同其表現(xiàn)也不同。脾動脈、胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈假性動脈瘤破裂所致的出血,若不及時處理,短期內(nèi)將出現(xiàn)失血性休克,表現(xiàn)為腹脹、腹痛及休克征象;如囊腫向胃腸道穿破,可表現(xiàn)為突發(fā)腹痛后大量的血水便以及腹部腫塊迅速縮小。目前,診斷胰腺假性囊腫出血主要依靠超聲和CT,它們可檢查出假性囊腫或胰周假性血管瘤。尤其動態(tài)CT可檢查出囊內(nèi)活動性出血或動脈瘤出血。若一旦發(fā)現(xiàn)出血征象,可立即進(jìn)一步行腹部動脈造影檢查。只有這樣才可以迅速明確出血部位,而且,更重要的是在行動脈造影的同時,還可用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞的方法來止血。4.3腸道組織中ase的部位,指胃、巖胃和巖對異丙兩前游的影響,見表1胰腺假性囊腫可與胃腸道系統(tǒng)的其他器官自發(fā)地形成瘺管。較常見的發(fā)生瘺管的器官是胃和十二指腸,而結(jié)腸、食管較少見。與膽道形成瘺管的報道更為少見。根據(jù)相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)與膽道形成瘺管的病例僅11例。瘺管形成的影響具有雙重性,一方面有利于加快假性囊腫的引流和吸收,另一方面也可能發(fā)生相當(dāng)嚴(yán)重的并發(fā)癥如出血等。4.4精性胰液和或胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫破裂在臨床上并非鮮見。假性囊腫的特征和解剖位置如不同,破裂及囊液滲出的方向也不一樣。大部分進(jìn)入腹腔,形成胰源性腹水、化學(xué)性腹膜炎或并發(fā)感染。MARINGHINI等分析了83例非酒精性胰液積聚和(或)胰腺假性囊腫的患者,在最初的6周中有1例囊腫發(fā)生破裂。有學(xué)者認(rèn)為,囊腫破裂的機(jī)制可能為胰腺不斷壞死滲出使囊腫因內(nèi)容物持續(xù)增加而造成囊腫內(nèi)壓過高超過負(fù)荷,從而破裂;或是受各種胰酶的持續(xù)侵蝕作用,囊壁穿孔破裂。腹部若受到外力襲擊可促發(fā)假性囊腫破裂。胰酶大量外溢可侵蝕腹腔其他臟器,若侵蝕肝臟,可在肝臟中形成瘺管致囊內(nèi)容物進(jìn)入肝臟局部形成肝內(nèi)胰腺囊腫。除了假性囊腫破裂入腹腔之外,還可破入其它部位。GREGOIRE(1989年)報道過胰腺假性囊腫破裂入腎臟的病例;YAMAMOTO等(1998年)報道了1例胰腺假性囊腫破裂入門靜脈系統(tǒng)的病例。4.5胰性東南角積液的發(fā)生這里指的是排除了假性囊腫破裂入腹腔或胸腔以外的腹水或胸腔積液的形成。這種胰性腹水的合并癥并不多見。據(jù)BRACHER(1999年)報道大約為6%～14%。而胰性胸腔積液的發(fā)生率則更低。如果胰腺假性囊腫患者的胰管破裂而無炎癥反應(yīng)或炎癥反應(yīng)不完全,病變不能局限,會形成與腹腔或胸腔相通的瘺管。CAMERON(1978年)提出,重癥急性胰腺炎早期的胰液滲出,缺乏囊壁包裹,從而漏入腹腔或胸腔,刺激腹膜或胸膜,滲出液增加,液體不能被大量吸收,積聚于腹腔或胸腔,于是形成胰性腹水或胰性胸腔積液。當(dāng)重癥急性胰腺炎經(jīng)過2～4周形成假性囊腫后,囊液被包裹,則胰性胸腔積液及腹水現(xiàn)象可隨之減輕乃至最后消失。4.6胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫體積較大或位置靠近胃腸道,則很容易壓迫胃腸道,導(dǎo)致胃、十二指腸梗阻。徐俊等(1999年)總結(jié)了其所收治的17例胰腺假性囊腫,發(fā)現(xiàn)4例出現(xiàn)上消化道不全梗阻。郭子健等(1999年)總結(jié)其所收治的10例巨大胰腺假性囊腫,發(fā)現(xiàn)胃出口梗阻有8例。胃腸道梗阻影響患者攝入營養(yǎng),導(dǎo)致病情恢復(fù)的延緩甚至惡化,故應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并予相應(yīng)的處理。4.7胰腺假性囊腫約有10%左右的胰腺假性囊腫患者可因囊腫壓迫、或破入膽總管下段,發(fā)生膽道梗阻和感染。這時,患者出現(xiàn)不同程度的上腹痛、發(fā)熱和黃疸,并可能進(jìn)行性加重,甚至威脅患者生命。SIDEL等提出了以下由胰腺假性囊腫引起黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn):腹腔鏡手術(shù)包括了腹腔鏡下內(nèi)引流術(shù)、腹腔鏡下外引流術(shù)、腹腔鏡下部分胰臟切除術(shù)等方法。腹腔鏡手術(shù)包括了腹腔鏡下內(nèi)引流術(shù)、腹腔鏡下外引流術(shù)、腹腔鏡下部分胰臟切除術(shù)等方法。①膽汁流通受阻;②已經(jīng)證實膽總管受囊腫壓迫;③引流囊腫后膽汁流通順暢;④囊腫經(jīng)手術(shù)后黃疸完全消退。在臨床實踐中,可以根據(jù)患者的個體病情,合理選擇影像學(xué)和內(nèi)鏡學(xué)診斷手段如CT、ERCP、磁共振胰膽管造影術(shù)等,以明確診斷,便于進(jìn)一步治療胰腺假性囊腫引起的阻塞性黃疸。4.8兩種方法對于兩種病料的治療效果比較節(jié)段性門靜脈高壓癥又稱為左側(cè)門靜脈高壓癥。原發(fā)性胰腺病變包括胰腺假性囊腫導(dǎo)致脾靜脈血栓形成是它的根本原因。脾靜脈血流受阻后,出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張和破裂出血時,其出血的嚴(yán)重程度和內(nèi)鏡表現(xiàn)與肝硬化門靜脈高壓癥相似。內(nèi)科處理也相仿,但外科手術(shù)的效果較后者好,手術(shù)風(fēng)險也小。SINGHAL等指出,7%～20%的胰腺炎或胰腺假性囊腫患者可并發(fā)脾靜脈血栓形成。而發(fā)生出血的可能性為5%。節(jié)段性門靜脈高壓癥區(qū)別于其他類型門靜脈高壓癥的顯著特點是肝功能正常而且病變只涉及肝外門靜脈。4.9假性囊腫在不同臟器內(nèi)的位置胰腺假性囊腫通常位于胰腺內(nèi)部或其周圍,但事實上它可出現(xiàn)在腹腔內(nèi)外的任何臟器附近。有報道假性囊腫出現(xiàn)在縱隔、肝內(nèi)、腎周、頸部及骨盆等處,更有報道稱假性囊腫可出現(xiàn)在胃壁內(nèi),但很罕見。據(jù)一項研究顯示,胰腺假性囊腫的異位率為22.4%。5.1急性胰腺假性囊腫慢性胰腺假性囊腫一經(jīng)診斷,手術(shù)指征明確,即可準(zhǔn)備施行手術(shù)治療。一般來說,如果假性囊腫經(jīng)過3個月或更長時間觀察不吸收,或直徑超過6cm,有增大趨勢,或出現(xiàn)壓迫、感染、破裂、出血和梗阻等并發(fā)癥,或疑有惡變可能,均需要手術(shù)治療。但是,對于急性胰腺假性囊腫,則需要等待和觀察,根據(jù)其體積大小、壓迫情況,有否感染、出血、梗阻等并發(fā)癥等實行個體化處理。大多數(shù)患者的假性囊腫在1～6個月內(nèi)吸收、縮小。5.2治療方法5.2.1內(nèi)治法5.2.2引流5.2.2.1經(jīng)濟(jì)引流5.2.2.2.內(nèi)鏡引流5.2.2.3.手術(shù)引流5.2.3胰腺組織滲流治療急性胰腺假性囊腫的直徑小于6cm,病程小于6周,或不耐受手術(shù)的患者,主要以內(nèi)科保守治療為主,包括禁食、胃腸減壓、抑酸、營養(yǎng)支持及抗感染等。為了減少胰腺分泌、胰液滲入囊腔,抑制胃酸分泌和抑制胰腺胰酶的合成和分泌,目前多數(shù)學(xué)者主張使用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑和生長抑素類藥物。要特別強(qiáng)調(diào)的是,患者的營養(yǎng)問題對胰腺假性囊腫及其并發(fā)癥的防治意義重大。盡早實行腸內(nèi)、外營養(yǎng),是確?；颊呋謴?fù)全身營養(yǎng)狀況和免疫機(jī)能的最為重要的措施。MAKOLA等認(rèn)為,大約75%的急性胰腺炎患者為輕型,但若早期缺乏營養(yǎng)支持,5%～15%的輕型胰腺炎可轉(zhuǎn)變成重癥胰腺炎,12%～15%的患者可發(fā)展成胰腺假性囊腫?？咕幍氖褂靡暰唧w情況選擇,如以預(yù)防感染為目的,要把抗菌藥應(yīng)用的地位放在營養(yǎng)支持之后。疑有感染時,要盡可能找到病原體,根據(jù)藥物敏感試驗診斷性地合理選擇那些能夠有效透過血胰屏障的抗菌藥,如第3代頭孢菌素類、喹諾酮類、硝咪唑類等。BUCHLER等(1992年)曾對89例接受胰腺手術(shù)的患者進(jìn)行10種抗菌藥的胰腺組織滲透性試驗后將該10種抗菌藥分成3組,A組奈替米星和妥布霉素為低滲性;B組美洛西林鈉、氧哌拉西林鈉、頭孢唑肟和頭孢噻肟鈉,具有一定的胰腺組織滲透性;C組環(huán)丙沙星、氧氟沙星和亞胺培南-西司他丁鈉為高胰腺組織滲透性及活性;B組藥物的胰腺組織滲透性介于A組與C組之間。故C組抗菌藥最適合用于重癥急性胰腺炎的抗感染治療。包括經(jīng)皮引流、內(nèi)鏡引流、外科引流。又分經(jīng)皮抽吸、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)等。經(jīng)皮抽吸:經(jīng)皮穿刺抽吸的方法簡便、安全。但抽吸后常在24小時內(nèi)發(fā)生液體再積聚,故其主要適用于診斷,而不適用于治療。經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneouscatheterdrainage,PCD)創(chuàng)傷小、操作相對簡單、能同時放置多根引流管引流,并能迅速改善患者的狀況。PCD主要適用于:①囊腫較大,直徑超過10cm;②快速增大的囊腫;③囊腫感染;④囊腫癥狀嚴(yán)重(如頑固性疼痛);⑤伴消化道或膽道梗阻;⑥經(jīng)6周觀察后,囊腫未縮小;⑦不能耐受手術(shù)者。禁忌證為:①潴留性囊腫,內(nèi)鏡逆行胰管造影術(shù)顯示胰管狹窄;②胰腺囊性新生物。CANTASDEMIR等曾對30例感染性胰腺假性囊腫患者應(yīng)用PCD治療,成功率為96%,平均隨訪27.2個月,囊腫無復(fù)發(fā),也未出現(xiàn)與PCD相關(guān)的并發(fā)癥。但HEIDER等報道,隨機(jī)將胰腺假性囊腫患者分成2組進(jìn)行PCD和外科治療,發(fā)現(xiàn)PCD的失敗率及病死率都要高于外科手術(shù)治療,且住院時間也相對較長。20世紀(jì)80年代,內(nèi)鏡下引流術(shù)主要憑借普通胃鏡或十二指腸鏡實現(xiàn),然而普通內(nèi)鏡引流只能局限于內(nèi)鏡下隆起性損害,且這種盲插的方法容易引起出血或穿孔。引流方式包括經(jīng)胃或十二指腸-囊腫引流。CREMER等報道了應(yīng)用此種技術(shù)治療32例胰腺假性囊腫的結(jié)果:10例行內(nèi)鏡下經(jīng)胃-囊腫造瘺術(shù),其中1例發(fā)生囊腫感染,另1例發(fā)生動脈出血和囊腫感染;22例行內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸-囊腫引流術(shù),其中21例取得成功。近幾年,超聲內(nèi)鏡對胰腺假性囊腫引流治療的指導(dǎo)作用不僅擴(kuò)大了其適應(yīng)證的范圍,而且在超聲內(nèi)鏡的引導(dǎo)下,除了隆起性病灶治療的準(zhǔn)確性大為提高以外,也給非隆起性假性囊腫的引流帶來了方便。多普勒彩色超聲內(nèi)鏡可以使操作者在穿刺過程中避免觸及大血管,使引流過程更加準(zhǔn)確和安全。而且,彩色超聲影像有助于診斷胰腺假性囊腫的重要并發(fā)癥如假性動脈瘤和靜脈曲張。VOSOGHI等報道了99例胰腺假性囊腫患者,發(fā)現(xiàn)穿刺的成功率為94%,復(fù)發(fā)率為9%,并發(fā)癥發(fā)生率為1.4%,病死率為0。他們認(rèn)為,超聲內(nèi)鏡介導(dǎo)下胰腺假性囊腫的引流優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。當(dāng)然,超聲內(nèi)鏡仍有缺陷,如探頭體積較大,靈活性較小,遇到囊壁厚硬的病灶,安置引流管較困難等。內(nèi)引流術(shù):外科內(nèi)引流的目的是將胰腺假性囊腫的內(nèi)容物引流至胃腸道排出。外科內(nèi)引流術(shù)主要適用于囊腫壁已經(jīng)形成,出現(xiàn)并發(fā)癥或無自然吸收可能的胰腺假性囊腫。囊腫超過6cm,胰管阻塞或囊腫與之交通也是內(nèi)引流術(shù)的指征。手術(shù)方式有胃-囊腫吻合、囊腫-空腸Roux-Y吻合及囊腫-十二指腸吻合術(shù)等。NEALON等的經(jīng)驗是胃-囊腫吻合或囊腫-空腸吻合后只要引流通暢,內(nèi)引流術(shù)的成功率達(dá)91%～97%,囊腫可持久消失。外引流術(shù):外科外引流術(shù)主要是在囊腫內(nèi)置入大口徑導(dǎo)管將內(nèi)容物引出腹壁,因常造成外瘺長期不愈,致大量電解質(zhì)丟失,因此一般不常用。但是,