術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為,完善重大疾病規(guī)范化診療體系,逐步實(shí)現(xiàn)無(wú)痛化醫(yī)院水平,改進(jìn)術(shù)后患者生活質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,術(shù)后鎮(zhèn)痛基本標(biāo)準(zhǔn)1、術(shù)后鎮(zhèn)痛需因人而異選擇鎮(zhèn)痛方案。2、確定疼痛強(qiáng)度,采取對(duì)應(yīng)鎮(zhèn)痛方法。3、應(yīng)有專員或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。4、術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。5、對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)定及治療效果評(píng)定。6、依照評(píng)定結(jié)果,及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥品劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。7、預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。詳細(xì)內(nèi)容:1、實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專題培訓(xùn),掌握操作技能。掌握所用藥品藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥防治以及掌握實(shí)施對(duì)象外科情況。2、術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)不愿意接收術(shù)后鎮(zhèn)痛、對(duì)鎮(zhèn)痛觀念不了解、有睡眠性呼吸暫停、藥品成癮史、覺(jué)醒障礙、循環(huán)功效不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視,每二十四小時(shí)最少巡視2-3次,監(jiān)測(cè)病員疼痛評(píng)分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯平面、相關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等.對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見(jiàn),便以提升鎮(zhèn)痛質(zhì)量。4、有詳細(xì)術(shù)后鎮(zhèn)痛統(tǒng)計(jì),包含:鎮(zhèn)痛方法,給藥路徑,所用藥品包含阿片類藥,局麻藥,其它輔助用藥,用藥時(shí)間,所用藥品總量和濃度、初量,單次追加量、鎖定時(shí)間、連續(xù)給藥速度、最大給藥量。5、術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到①將副作用減到最少;②預(yù)防并發(fā)癥;③用藥個(gè)體化;④確保病人鎮(zhèn)痛滿意。6、應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士,病人及其家眷,遇有以下情況應(yīng)及時(shí)通知麻醉科,以進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理:①鎮(zhèn)痛效果不滿意;②輸注管道及輸注泵故障,③皮膚感覺(jué)進(jìn)行性減退,阻滯平面上升,④麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯。⑤病人進(jìn)行性嗜睡,難以喚醒,⑥供氧時(shí)SpO2＜90%,不供氧時(shí)SpO2＜85%;呼吸頻率＜10次/分。7、由麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評(píng)定小組,負(fù)責(zé)對(duì)本科室術(shù)后鎮(zhèn)痛效果工作進(jìn)行定時(shí)評(píng)定,每個(gè)月一次,內(nèi)容有分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)及改進(jìn)方法。術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)定一、術(shù)后疼痛評(píng)定手術(shù)后疼痛(PostoperativePain),簡(jiǎn)稱術(shù)后痛,是手術(shù)后即刻發(fā)生急性疼痛(通常連續(xù)不超出7天),其性質(zhì)為傷害性疼痛,也是臨床最常見(jiàn)和最需緊急處理急性疼痛。疼痛評(píng)定是術(shù)后疼痛有效管理主要步驟。(一)疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長(zhǎng)100mm標(biāo)尺,一端標(biāo)示”無(wú)痛”,另一端標(biāo)示”最激烈疼痛”,患者依照疼痛強(qiáng)度標(biāo)定對(duì)應(yīng)位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字刻度標(biāo)示出不一樣程度疼痛強(qiáng)度等級(jí),”0”為無(wú)痛,”10”為最激烈疼痛,4以下為輕度痛(疼痛不影響睡眠),4~7為中度痛,7以上為重度痛(疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒)。無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表(VerbalRatingScale,VRS)將描繪疼痛強(qiáng)度詞匯經(jīng)過(guò)口述表示為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)由六張從微笑或幸福直至流淚不一樣表情面部像形圖組成。這種方法適適用于交流困難,如兒童(3-5歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表示患者。0246810無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛顯著疼痛嚴(yán)重激烈痛二、鎮(zhèn)痛目標(biāo)疼痛管理目標(biāo)是要達(dá)成:①最大程度鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛,無(wú)鎮(zhèn)痛空白期;連續(xù)鎮(zhèn)痛;防止或快速阻止突發(fā)性疼痛;預(yù)防轉(zhuǎn)為慢性痛)。②最小不良反應(yīng)(無(wú)難以耐受副作用)。③最好軀體和心理功效(不但平靜時(shí)無(wú)痛,還應(yīng)達(dá)成運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛)。④最好生活質(zhì)量和病人滿意度。三、鎮(zhèn)痛藥品非甾體類抗炎藥非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑,標(biāo)準(zhǔn)上全部NSAID5藥品均可用于口服患者術(shù)后輕——中段疼痛鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來(lái)昔布,注射藥品有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑都有”封頂”效應(yīng),不應(yīng)超量給藥。用于術(shù)后鎮(zhèn)痛主要指征是:中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片類藥品或曲馬多聯(lián)合。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥,與NSAIDs適用有效應(yīng)協(xié)同作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼四、局部麻醉藥:常見(jiàn)局麻藥有:布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包含不一樣路徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔;患者自控鎮(zhèn)痛(PCA),采取物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù),不一樣方法多模式鎮(zhèn)痛?；颊咦钥劓?zhèn)痛(PCA)一、采取PCA時(shí),當(dāng)阿片類藥品血藥濃度小于最低有效濃度(MEAC)時(shí)患者即可自行給藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛,PCA給藥系統(tǒng)可有效地降低不一樣患者個(gè)體之間藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)波動(dòng),預(yù)防藥品過(guò)量。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者:年紀(jì)過(guò)大或過(guò)小,精神異常、無(wú)法控制按鈕以及不愿意接收PCA患者。應(yīng)在術(shù)前通知患者PCA使用方法及注意事項(xiàng),讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中作用,如:如實(shí)匯報(bào)疼痛情況及自己給藥。二、PCA技術(shù)參數(shù)包含負(fù)荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時(shí)間,最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。1.負(fù)荷劑量:給予負(fù)荷劑量者意在快速達(dá)成鎮(zhèn)痛所需要血藥濃度,即最低有效鎮(zhèn)痛濃度,使患者疼痛快速緩解。2.單次給藥劑量:術(shù)后患者每次按壓PCA泵所給鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過(guò)大或過(guò)小有可能造成并發(fā)癥,鎮(zhèn)痛效果欠佳,如患者主動(dòng)按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全,應(yīng)將劑量增加25%~50%,假如患者出現(xiàn)過(guò)分鎮(zhèn)靜,則應(yīng)將劑量降低25%~50%。3.鎖定時(shí)間:術(shù)后該段時(shí)間內(nèi)PCA裝置對(duì)患者再次給藥指令不作反應(yīng),鎖定時(shí)間能夠預(yù)防患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥,確保PCA安全用藥。4.最大給藥劑量:最大給藥劑量是PCA裝置在單位時(shí)間內(nèi)給藥劑量限定參數(shù),是PCA裝置另一保護(hù)性方法。5.連續(xù)背景輸注給藥:連續(xù)背景輸注給藥,可降低患者PCA給藥次數(shù),降低鎮(zhèn)痛藥品最高血藥濃度,降低副作用,改進(jìn)鎮(zhèn)痛效果。三、PCA分類PCA依其給藥路徑和參數(shù)設(shè)定不一樣,可分為靜脈PCA(PCVA)、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)和區(qū)域神經(jīng)PCA(PCNA)。不一樣種類PCA給藥量、鎖定時(shí)間和選取藥品等方面都有所不一樣。術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛一、適應(yīng)癥1.胸部或腹部手術(shù)患者。2.下肢手術(shù)后需要早期肢體活動(dòng)患者(包含主動(dòng)與被動(dòng)肢體鍛煉)3.未按抗凝治療或在術(shù)后早期也不會(huì)按抗凝治療患者。4.尤其適適用于心功效或肺功效不全患者。二、禁忌癥患者拒絕接收。凝血功效障礙患者當(dāng)前正在或準(zhǔn)備接收低分子肝素(LMWH)治療患者菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染患者存在脊柱疾患患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯(lián)合使用時(shí)是有協(xié)同作用。在一定范圍內(nèi),硬膜外注入阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在劑量——反應(yīng)關(guān)系、這種劑量——鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間關(guān)系具備一定安全范圍,不應(yīng)一味大劑量以致引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊逷CEA,確定PCEA單次劑量及鎖定時(shí)間需要考慮原因:患者病情、手術(shù)部位、穿刺節(jié)段以及藥品脂溶性、藥品起效時(shí)間和藥品鎮(zhèn)痛作用連續(xù)時(shí)間等。多模式鎮(zhèn)痛依照不一樣類型手術(shù)術(shù)后所引發(fā)疼痛強(qiáng)度實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計(jì)病人鎮(zhèn)痛前后生命體征改變,鎮(zhèn)痛效果,副作用及處理方法和結(jié)果。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥配方和給藥統(tǒng)計(jì)表,可參考表一,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪統(tǒng)計(jì)表見(jiàn)表二,常見(jiàn)副作用處理標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表三。表一:術(shù)后鎮(zhèn)痛藥配方和給藥統(tǒng)計(jì)表術(shù)前鎮(zhèn)痛藥藥品名稱劑量給藥時(shí)間術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥品名稱濃度或劑量鎮(zhèn)痛藥藥品名稱濃度或劑量其它藥品名稱濃度或劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)連續(xù)輸注(背景)量(ml/h)沖擊(單次追加)劑量(ml)鎖定時(shí)間(min)開(kāi)始-結(jié)束治療時(shí)間給藥總量(ml)表二:術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪統(tǒng)計(jì)表(1)鎮(zhèn)痛方案:PCEA(),PCIA(),其它__________________隨訪時(shí)間視覺(jué)評(píng)分(VAS)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RAMSAY)惡心嘔吐瘙癢其它靜止運(yùn)動(dòng)有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果隨訪統(tǒng)計(jì)表(2)鎮(zhèn)痛方案:PCEA(),PCIA(),其它_______________鎮(zhèn)痛配方:________________________________________________首劑____ml;連續(xù)給藥速度_____ml;單次追加量_____ml;鎖定時(shí)間_____min痛覺(jué)評(píng)分(VAS)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RAMSAY)神經(jīng)系統(tǒng)(意識(shí))循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定尿潴留惡心嘔吐瘙癢其它靜止運(yùn)動(dòng)清醒嗜睡昏迷是/否有/無(wú)有/無(wú)有/無(wú)隨訪時(shí)間:年月日表三:副作用處理標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜評(píng)分=3立刻停用阿片藥品,緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%立刻停用阿片藥品,強(qiáng)疼痛刺激,給氧,機(jī)械通氣,靜注納絡(luò)酮,每次0.1～0.2mg,直至呼吸率＞8次／min,SpO2＞90%循環(huán)血壓或心率改變＞±30%基礎(chǔ)值消除原因,對(duì)癥處理惡心、嘔吐地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或氟哌啶1～1.5mg／d或5-HT3受體阻滯劑瘙癢VAS評(píng)分≥4抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)或布托啡諾1mg運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分≥1停用硬膜外鎮(zhèn)痛,評(píng)定所用鎮(zhèn)痛藥品和方法是否恰當(dāng),排除其它可能原因并嚴(yán)密觀察病情。感覺(jué)異常有尿潴留有對(duì)癥處理常見(jiàn)術(shù)后鎮(zhèn)痛配方常見(jiàn)PCIA藥品推薦方案:表四PCIA推薦方案藥品(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間連續(xù)輸注嗎啡(1mg/ml)1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼(10μg/ml)10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼(2μg/ml)1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h布托啡諾0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h(2)PCEA適適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采取低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥品(見(jiàn)表五)。表五硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛局麻藥和阿片藥品配方局麻藥\阿片藥布比卡因0.1%～0.15%羅哌卡因0.1％～0.2%舒芬太尼0.3～0.6ug/ml芬太尼2～4ug/mlPCEA方案首次劑量6～10ml維持劑量4～6ml/h沖擊劑量4～6ml鎖定時(shí)間20～30min最大劑量12ml/h表六常見(jiàn)口服NSAIDs類藥品藥品每日最大劑量(mg)每次劑量(mg)次/日緩釋布洛芬(Ibuprofen)2400—3600400—6001—2緩釋雙氯芬酸(Diclofenac)75—15025—501—2美洛昔康(Meloxicam)7.5--157.5—151氯諾昔康(Lornoxicam)2483塞來(lái)昔布(Celecoxib)200--400100--2001--2表七注射用NSAIDs類藥品注射液劑量范圍(mg)起效時(shí)間(min)維持時(shí)間(h)使用方法和用量氯諾昔康(Lornoxicam)8—24203—6IV:8mg/次,2—3次/日,日劑量不應(yīng)超出24mg酮洛酸(Ketoprofen)30—120504—6IM/IV:開(kāi)始30mg/次,以后15mg-30mg/6h,最大量120mg/日,連續(xù)用藥不超出2日氟比洛芬酯(FlubiprofenAxetil)50--200158—12IV:50mg/次,2-4次/日;也可50mg首劑,100—500mg/d帕瑞昔布(Parecoxib)40--807—1312IM/IV:首次劑量40mg,隨即40mg/q12h,連續(xù)用藥不超出3日術(shù)后鎮(zhèn)痛流程觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥觀察鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥并發(fā)癥處理術(shù)后病人疼痛評(píng)定制訂鎮(zhèn)痛方案及配方進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié),執(zhí)行整改方法進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié),執(zhí)行整改方法科室質(zhì)量與安全控制小組每個(gè)月進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)定,提出整改方法慢性疼痛治療慢性疼痛共同臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為:自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛、感覺(jué)異常。慢性疼痛經(jīng)常會(huì)伴有其它癥狀,如痛覺(jué)反應(yīng)、情緒反應(yīng)、內(nèi)臟反應(yīng)、軀體反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功效障礙、自主神經(jīng)功效障礙、反射喪失等。慢性疼痛尤其是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不一樣程度心理障礙,如焦慮,擔(dān)心、抑郁、情緒低落、失望情緒等。疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一,三級(jí)醫(yī)院及有條件二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門診。疼痛診療門診工作必須有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能高年資麻醉科醫(yī)師負(fù)擔(dān),醫(yī)師相對(duì)固定,可定時(shí)輪換,以保持疼痛診療業(yè)務(wù)連續(xù)性,必要時(shí)可增設(shè)護(hù)士1~2人。門診應(yīng)有固定開(kāi)設(shè)時(shí)間。疼痛門診應(yīng)分別設(shè)定診察室和具備無(wú)菌條件治療室。疼痛門診必須配置專供治療和搶救藥品、器械。做好藥品和器械整理、增補(bǔ)、保管和維護(hù)工作。關(guān)注病人心理障礙、藥品依賴和毒副作用等情況。重視病史采集。治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī),有治療方案和效果預(yù)測(cè),可能發(fā)生副作用、并發(fā)癥向患者及家眷通知,并征得同意。實(shí)施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時(shí)簽署知情同意書(shū)。治療過(guò)程中,應(yīng)親密觀察病情演變情況和治療效果,治療后對(duì)患者應(yīng)觀察15~30min,留觀到無(wú)全身異常反應(yīng)和無(wú)神經(jīng)功效障礙時(shí)才準(zhǔn)許離院。、遇有疑難病例或操作意外時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或關(guān)于科室會(huì)診,研究治療方案,及時(shí)處理。治療標(biāo)準(zhǔn)藥品治療:單一藥品治療疼痛緩解率低,應(yīng)合理用藥方案,應(yīng)該是將針對(duì)不一樣疼痛機(jī)制藥品聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。藥品:阿片類鎮(zhèn)痛藥,非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。其它治療方法:物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介入療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法。多學(xué)科協(xié)作:在慢性疼痛診療過(guò)程中,由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療,能夠顯著提升治療效果。疼痛評(píng)定常見(jiàn)評(píng)定量表:視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表、麥一吉疼痛問(wèn)卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表、情緒評(píng)分表等。慢性疼痛評(píng)定非常主要,首先應(yīng)重視患者主觀感受,但也必須對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)定,還需要綜合評(píng)定和動(dòng)態(tài)評(píng)定,重視對(duì)患者心理評(píng)定,那些合并嚴(yán)重心理障礙慢性疼痛患者,其人格障礙和認(rèn)知類型與疼痛親密相關(guān)。疼痛評(píng)定是疼痛有效管理主要步驟。(一)疼痛強(qiáng)度評(píng)分法1、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長(zhǎng)100mm標(biāo)尺,一端標(biāo)示”無(wú)痛”,另一端標(biāo)示”最激烈疼痛”,患者依照疼痛強(qiáng)度標(biāo)定對(duì)應(yīng)位置。2、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數(shù)字刻度標(biāo)示出不一樣程度疼痛強(qiáng)度等級(jí),”0”為無(wú)痛,”10”為最激烈疼痛,4以下為輕度痛(疼痛不影響睡眠),4~7為中度痛,7以上為重度痛(疼痛造成不能睡眠或從睡眠中痛醒)。無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表(VerbalRatingScale,VRS)將描繪疼痛強(qiáng)度詞匯經(jīng)過(guò)口述表示為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表(Wong-BakerFacesPainRatingScale)0246810無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛顯著疼痛嚴(yán)重激烈痛由六張從微笑或幸福直至流淚不一樣表情面部像形圖組成。這種方法適適用于交流困難,如兒童(3-5歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表示患者。附1:簡(jiǎn)明疼痛評(píng)定量表(BPI)患者姓名:病案號(hào):診療:評(píng)定時(shí)間:評(píng)定醫(yī)師:1.大多數(shù)人一生中都有過(guò)疼痛經(jīng)歷(如輕微頭痛、扭傷后痛、牙痛)。除這些常見(jiàn)疼痛外,現(xiàn)在您是否還感到有別類型疼痛?⑴是⑵否2.請(qǐng)您在下列圖中標(biāo)出您疼痛部位,并在疼痛最激烈部位以”Ｘ”標(biāo)出。3.請(qǐng)選擇下面一個(gè)數(shù)字,以表示過(guò)去二十四小時(shí)內(nèi)您疼痛最激烈程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)4.請(qǐng)選擇下面一個(gè)數(shù)字,以表示過(guò)去二十四小時(shí)內(nèi)您疼痛最輕微程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)5.請(qǐng)選擇下面一個(gè)數(shù)字,以表示過(guò)去二十四小時(shí)內(nèi)您疼痛平均程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)6.請(qǐng)選擇下面一個(gè)數(shù)字,以表示您當(dāng)前疼痛程度。(不痛)０１２３４５６７８９１０(最激烈)7.您希望接收何種藥品或治療控制您疼痛?8.在過(guò)去二十四小時(shí)內(nèi),因?yàn)樗幤坊蛑委熥饔?您疼痛緩解了多少?請(qǐng)選擇下面一個(gè)百分?jǐn)?shù),以表示疼痛緩解程度。9.請(qǐng)選擇下面一個(gè)數(shù)字,以表示過(guò)去二十四小時(shí)內(nèi)疼痛對(duì)您影響(1)對(duì)日常生活影響(無(wú)影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(2)對(duì)情緒影響(無(wú)影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(3)對(duì)行走能力影響(無(wú)影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(4)對(duì)日常工作影響(包含外出工作和家務(wù)勞動(dòng))(無(wú)影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(5)對(duì)與她人關(guān)系影響(無(wú)影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(6)對(duì)睡眠影響(無(wú)影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)(7)對(duì)生活興趣影響(無(wú)影響)０１２３４５６７８９10(完全影響)癌癥疼痛診療疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)癥狀之一,嚴(yán)重影響癌癥患者生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%;晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約為60％-80％,其中1/3患者為重度疼痛。癌癥疼痛(以下簡(jiǎn)稱癌痛)假如得不到緩解,患者將感到極度不適,可能會(huì)引發(fā)或加重患者焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀,嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。癌痛可由多個(gè)原因造成。依照病因主要能夠分為:癌癥發(fā)展直接造成疼痛、診療和治療癌癥引發(fā)疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。癌痛評(píng)定癌痛評(píng)定是合理、有效進(jìn)行止痛治療前提。癌癥疼痛評(píng)定應(yīng)該遵照”常規(guī)、量化、全方面、動(dòng)態(tài)”評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。(一)常規(guī)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。癌痛常規(guī)評(píng)定是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)問(wèn)詢癌癥患者有沒(méi)有疼痛,常規(guī)評(píng)定疼痛病情,并進(jìn)行對(duì)應(yīng)病歷統(tǒng)計(jì),應(yīng)該在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀癌癥患者,應(yīng)該將疼痛評(píng)定列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)定應(yīng)該判別疼痛暴發(fā)性發(fā)作原因,比如需要特殊處理病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致疼痛。(二)量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。癌痛量化評(píng)定是指使用疼痛程度評(píng)定量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定患者疼痛主觀感受程度,需要患者親密配合。量化評(píng)定疼痛時(shí),應(yīng)該重點(diǎn)評(píng)定最近二十四小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕疼痛程度,以及通常情況疼痛程度。量化評(píng)定應(yīng)該在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)定通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)定量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。1.數(shù)字分級(jí)法(NRS):使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)定量表》(見(jiàn)圖1)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示,0表示無(wú)疼痛,10表示最激烈疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表本身疼痛程度數(shù)字,或由醫(yī)護(hù)人員問(wèn)詢患者:你疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員依照患者對(duì)疼痛描述選擇對(duì)應(yīng)數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。圖1.疼痛程度數(shù)字評(píng)定量表2.面部表情疼痛評(píng)分量表法:由醫(yī)護(hù)人員依照患者疼痛時(shí)面部表情狀態(tài),對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》(見(jiàn)圖2)進(jìn)行疼痛評(píng)定,適適用于表示困難患者,如兒童、老年人,以及存在語(yǔ)言或文化差異或其它交流障礙患者。圖2.面部表情疼痛評(píng)分量表3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS):依照患者對(duì)疼痛主訴,將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。(1)輕度疼痛:有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠無(wú)干擾。(2)中度疼痛:疼痛顯著,不能忍受,要求服用鎮(zhèn)痛藥品,睡眠受干擾。(3)重度疼痛:疼痛激烈,不能忍受,需用鎮(zhèn)痛藥品,睡眠受嚴(yán)重干擾,可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。(三)全方面評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。癌痛全方面評(píng)定是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全方面評(píng)定,包含疼痛病因及類型(軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性),疼痛發(fā)作情況(疼痛性質(zhì)、加重或減輕原因),止痛治療情況,主要器官功效情況,心理精神情況,家庭及社會(huì)支持情況,以及既往史(如精神病史,藥品濫用史)等。應(yīng)該在患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全方面評(píng)定,在治療過(guò)程中,應(yīng)該在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)成穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全方面評(píng)定,標(biāo)準(zhǔn)上不少于2次/月。癌痛全方面評(píng)定通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)定量表(BPI)》(見(jiàn)附一),評(píng)定疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與她人交往等生活質(zhì)量影響。應(yīng)該重視和激勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療需求及顧慮,并依照患者病情和意愿,制訂患者功效和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo),進(jìn)行個(gè)體化疼痛治療。(四)動(dòng)態(tài)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)定是指連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)定癌痛患者疼痛癥狀改變情況,包含評(píng)定疼痛程度、性質(zhì)改變情況,暴發(fā)性疼痛發(fā)作情況,疼痛減輕及加重原因,以及止痛治療不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)定對(duì)于藥品止痛治療劑量滴定尤為主要。在止痛治療期間,應(yīng)該統(tǒng)計(jì)用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情改變。癌痛治療(一)治療標(biāo)準(zhǔn)。癌痛應(yīng)該采取綜合治療標(biāo)準(zhǔn),依照患者病情和身體情況,有效應(yīng)用止痛治療伎倆,連續(xù)、有效地消除疼痛,預(yù)防和控制藥品不良反應(yīng),降低疼痛及治療帶來(lái)心理負(fù)擔(dān),以期最大程度地提升患者生活質(zhì)量。(二)治療方法。癌痛治療方法包含:病因治療、藥品止痛治療和非藥品治療。1.病因治療。針對(duì)引發(fā)癌癥疼痛病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療,如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等,可能解除癌癥疼痛。2.藥品止痛治療。(1)標(biāo)準(zhǔn)依照世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯止痛治療指南,癌痛藥品止痛治療五項(xiàng)基本標(biāo)準(zhǔn)以下:1)口服給藥口服為最常見(jiàn)給藥路徑。對(duì)不宜口服病人可用其它給藥路徑,如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛,較方便方法有透皮貼劑等。2)按階梯用藥指應(yīng)該依照患者疼痛程度,有針對(duì)性地選取不一樣強(qiáng)度鎮(zhèn)痛藥品。=1\*GB3①輕度疼痛:可選取非甾體類抗炎藥品(NSAID)。=2\*GB3②中度疼痛:可選取弱阿片類藥品,并可適用非甾體類抗炎藥品。=3\*GB3③重度疼痛:可選取強(qiáng)阿片類藥,并可適用非甾體類抗炎藥品。在使用阿片類藥品同時(shí),適用非甾體類抗炎藥品,能夠增強(qiáng)阿片類藥品止痛效果,并可降低阿片類藥品用量。假如能達(dá)成良好鎮(zhèn)痛效果,且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng),輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥品。假如患者診療為神經(jīng)病理性疼痛,應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥品或抗驚厥類藥品等。3)按時(shí)用藥指按要求時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有利于維持穩(wěn)定、有效血藥濃度。當(dāng)前,控緩釋藥品臨床使用日益廣泛,強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥品作為基礎(chǔ)用藥止痛方法,在滴定和出現(xiàn)暴發(fā)痛時(shí),可給予速釋阿片類藥品對(duì)癥處理。4)個(gè)體化給藥指按照患者病情和癌痛緩解藥品劑量,制訂個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥品時(shí),因?yàn)閭€(gè)體差異,阿片類藥品無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,應(yīng)該依照患者病情,使用足夠劑量藥品,使疼痛得到緩解。同時(shí),還應(yīng)判別是否有神經(jīng)病理性疼痛性質(zhì),考慮聯(lián)適用藥可能。5)注意詳細(xì)細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù),親密觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況,注意藥品聯(lián)合應(yīng)用相互作用,并及時(shí)采取必要方法盡可能降低藥品不良反應(yīng),以期提升患者生活質(zhì)量。(2)藥品選擇與使用方法應(yīng)該依照癌癥患者疼痛程度、性質(zhì)、正在接收治療、伴隨疾病等情況,合理選擇止痛藥品和輔助藥品,個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率,防治不良反應(yīng),以期取得最好止痛效果,降低不良反應(yīng)發(fā)生。1)非甾體類抗炎藥品是癌痛治療基本藥品,不一樣非甾體類抗炎藥有相同作用機(jī)制,具備止痛和抗炎作用,常見(jiàn)于緩解輕度疼痛,或與阿片類藥品聯(lián)適用于緩解中、重度疼痛。常見(jiàn)于癌痛治療非甾體類抗炎藥包含:布洛芬,雙氯芬酸,對(duì)乙酰氨基酚,吲哚美辛,塞來(lái)昔布等。非甾體類抗炎藥常見(jiàn)不良反應(yīng)有:消化性潰瘍、消化道出血、血小板功效障礙、腎功效損傷、肝功效損傷等。其不良反應(yīng)發(fā)生,與用藥劑量及使用連續(xù)時(shí)間相關(guān)。非甾體類抗炎藥日限制劑量為:布洛芬2400mg/d,對(duì)乙酰氨基酚mg/d,塞來(lái)昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥,用藥劑量達(dá)成一定水平以上時(shí),增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果,但藥品毒性反應(yīng)將顯著增加。所以,假如需要長(zhǎng)久使用非甾體類抗炎藥,或日用劑量已達(dá)成限制性用量時(shí),應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥;如為聯(lián)適用藥,則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。2)阿片類藥品。是中、重度疼痛治療首選藥品。當(dāng)前,臨床上常見(jiàn)于癌痛治療短效阿片類藥品為嗎啡即釋片,長(zhǎng)久有效阿片類藥品為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療,推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥品。長(zhǎng)久用藥阿片類止痛藥時(shí),首選口服給藥路徑,有明確指征時(shí)可選取透皮吸收路徑給藥,也可暫時(shí)皮下注射用藥,必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。=1\*GB3①初始劑量滴定阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個(gè)體差異,需要逐步調(diào)整劑量,以取得最好用藥劑量,稱為劑量滴定。對(duì)于首次使用阿片類藥品止痛患者,按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行滴定:使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療;依照疼痛程度,確定初始固定劑量5-15mg,Q4h;用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意,應(yīng)于1小時(shí)后依照疼痛程度給予滴定劑量(見(jiàn)表1)親密觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后,計(jì)算第二天藥品劑量:次日總固定量=前二十四小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí),將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服,次日滴定量為前二十四小時(shí)總固定量10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量,直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。假如出現(xiàn)不可控制不良反應(yīng),疼痛強(qiáng)度﹤4,應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25％,并重新評(píng)價(jià)病情。表1.劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％對(duì)于未使用過(guò)阿片類藥品中、重度癌痛患者,推薦初始用藥選擇短效制劑,個(gè)體化滴定用藥劑量,當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全劑量水平時(shí),可考慮換用等效劑量長(zhǎng)久有效阿片類止痛藥。對(duì)于已使用阿片類藥品治療疼痛患者,依照患者疼痛強(qiáng)度,按照表1要求進(jìn)行滴定。對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定患者,可考慮使用阿片類藥品控釋劑作為背景給藥,在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥品,用于治療暴發(fā)性疼痛。=2\*GB3②維持用藥。中國(guó)常見(jiàn)長(zhǎng)久有效阿片類藥品包含:嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)久有效阿片類藥品期間,應(yīng)該備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情改變,長(zhǎng)久有效止痛藥品劑量不足時(shí),或發(fā)生暴發(fā)性疼痛時(shí),立刻給予短效阿片類藥品,用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前二十四小時(shí)用藥總量10%-20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí),應(yīng)該考慮將前二十四小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)久有效阿片類藥按時(shí)給藥。阿片類藥品之間劑量換算,可參考換算系數(shù)表(見(jiàn)表2)。換用另一個(gè)阿片類藥時(shí),依然需要仔細(xì)觀察病情,并個(gè)體化滴定用藥劑量。表2.阿片類藥品劑量換算表藥品非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道:口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道:口服=1:1.2嗎啡(口服):可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服):羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h,q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量如需降低或停用阿片類藥品,則采取逐步減量法,即先減量30％,兩天后再降低25％,直到天天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡藥量,繼續(xù)服用兩天后即可停藥。=3\*GB3③不良反應(yīng)防治。阿片類藥不良反應(yīng)主要