壓力性損傷定義及評估06.16學(xué)習(xí)內(nèi)容壓力性損傷的術(shù)語更改壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理NPUAP最新版定義與分期

在NPUAP公布的壓力性損傷分期系統(tǒng)中，“壓力性損傷”替代了“壓力性潰瘍”。這一更改更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。分期系統(tǒng)中，Ⅰ期和可疑深部組織損傷期用來描述完整的損傷皮膚，其余分期描述開放性潰瘍皮膚。由于所有的分期都將損傷納入了“壓力性潰瘍”的范疇，這導(dǎo)致了一些混淆。除了術(shù)語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個定義。更新的定義壓力性損傷：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或皮下組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：指由于診斷或治療需要使用相關(guān)器械導(dǎo)致的壓力性損傷，通長這種損傷的形狀和器械相一致。此類損傷可以使用壓力性損傷分期系統(tǒng)進(jìn)行分期.更新的定義粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。因?yàn)檎衬そM織相對脆弱，因此非常容易受到醫(yī)療器械的影響而發(fā)生損傷（如氧氣管、導(dǎo)尿管、三腔二囊管等）。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷不能使用壓力性分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。更新的定義1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全層皮膚缺失4期：全層皮膚和組織缺失不可分期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織壓力性損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色壓力性損傷分期壓力性損傷的高危人群1.脊髓損傷患者；2.活動及移動能力受限的患者，或強(qiáng)迫體位的患者；3.重癥患者；4.手術(shù)患者；5.營養(yǎng)不良患者、肥胖患者；6.使用石膏、夾板或其他醫(yī)療器械的患者；7.大小便失禁、腹瀉或皮膚完整性改變的患者。2.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估評估目的評估患者是否存在發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，篩選出發(fā)生壓力性損傷的高危人群，為醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)評估工具諾頓評估表安德森評估表杰克遜評估表Braden評估表Waterlow評估表病人在住院期間可能會發(fā)生不可避免的壓瘡一定要做好簽字工作?。?！我院使用Braden評估量表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未限制營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題／護(hù)理措施：1.保持床單位平整干燥2.保證翻身頻率，至少Q(mào)2h翻身3.使用氣墊床4.骨突部位使用保護(hù)墊5.加強(qiáng)營養(yǎng)攝入6.采取防潮濕/失禁措施7懸掛警示牌8.其他請寫出：注：評分≤18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施并上報(bào)護(hù)理部。Branden壓瘡危險(xiǎn)因素評估表：輕度危險(xiǎn)15-18分；中度危險(xiǎn)12-14分；重度危險(xiǎn)≤11分。評估時(shí)間選擇：①入院當(dāng)班時(shí)；②接收轉(zhuǎn)科病人時(shí)；③有危險(xiǎn)者3天評估1次；④重度危險(xiǎn)者每天評估1次；⑤已有壓瘡者每天評估1次并填寫壓瘡防治監(jiān)控記錄表二（壓瘡治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸記錄）⑥無危險(xiǎn)者一周評。壓力性損傷的預(yù)防

壓力性損傷的預(yù)防主要包括以下幾個方面：1.風(fēng)險(xiǎn)評估2.合適的體位3.減壓裝置的使用4.皮膚護(hù)理5.營養(yǎng)支持6.健康教育等

注意：檢查危險(xiǎn)區(qū)域的皮膚在危險(xiǎn)區(qū)域禁止以下行為：

拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力

酒精、熱水擦拭----皮膚干燥不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處

涂抹凡士林、氧化鋅等油性劑----無透氣性亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水蒸發(fā)量。使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。預(yù)防壓力性損傷的誤區(qū)1.局部使用氣墊圈：對于肥胖和水腫患者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。2.局部按摩：

局部按摩使骨突處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。3.使用乳膠手套充水預(yù)防壓瘡。

預(yù)防壓力性損傷的誤區(qū)預(yù)防壓瘡的誤區(qū)翻身超過90°減壓墊取代翻身減壓護(hù)理支撐面充氣墊床、水床、海綿墊、軟枕、凝膠墊臥位選擇定時(shí)翻身、可間歇解除軀體個部位壓力，預(yù)防壓瘡最有效的措施變換體位側(cè)臥位30度角，雙足跟、雙肩胛及枕部五個點(diǎn)壓力減至最低用保護(hù)墊科減輕足根的壓力抬高床頭不超過30度角，除非有醫(yī)療條件限制，如果沒有禁忌癥鼓勵患者采取30-40度角的側(cè)臥位或者平臥位，用膝枕，擋腳枕角壓力降至最低變換體位及時(shí)正確翻身，給予患者安全體位營養(yǎng)評估與管理1.對壓力性損傷高?；颊邞?yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估；2.根據(jù)患者的病情，未育適合的熱量予蛋白質(zhì)飲食。攝入足夠的蛋白質(zhì)、碳水化合物和水分，補(bǔ)充適當(dāng)?shù)木S生素A和C在構(gòu)建新組織盒損傷組織愈合中起到重要的作用；3.必要時(shí)，請營養(yǎng)師會診，全面評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食；4.監(jiān)測患者的攝入與排除，以保持機(jī)體營養(yǎng)的動態(tài)平衡。健康教育1.告知患者、家屬或陪護(hù)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)和引起的危害，講解壓力性損傷的預(yù)防措施和方法；2.指導(dǎo)患者及家屬定時(shí)改變體位及正