中醫(yī)醫(yī)案的文獻與學(xué)術(shù)價值

病歷，又稱脈象、方案和疾病，是中醫(yī)診斷和治療活動的記錄。也就是說，醫(yī)生簡要總結(jié)了患者的癥狀、病因、脈象、舌象、病機、診斷、預(yù)后、治療原則、預(yù)防措施和預(yù)防措施，同時記錄藥物的名稱、劑量、加工方法、服用方法和其他治療措施，以形成文字數(shù)據(jù)。中醫(yī)醫(yī)案記載在文獻中常見的有三種類型:一是在醫(yī)著中載錄的驗案,有詳細的治療經(jīng)過和結(jié)果,為醫(yī)論提供實例;二是醫(yī)案專著中對四診病候病因病機、治療用藥等記錄甚詳,理法方藥一目了然,充分體現(xiàn)了醫(yī)家的學(xué)術(shù)經(jīng)驗,如葉天士的《臨證指南醫(yī)案》等;三是醫(yī)案類書,是集各時代醫(yī)案之大成者一如江瓘的《名醫(yī)類案》、魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》、秦伯未的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》等。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)文獻的重要組成部分,是一代又一代醫(yī)家通過不斷的臨床實踐,逐步總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗。它是中醫(yī)理、法、方、藥綜合運用的具體反映形式,不僅是醫(yī)療活動的真實記述,而且還反映了醫(yī)家的臨床經(jīng)驗及思維活動。它不僅是中醫(yī)理論的有力驗證,也是中醫(yī)理論不斷發(fā)展的搖籃。它是祖先留給我們的寶貴遺產(chǎn),正如國學(xué)大師章太炎先生所云:“中醫(yī)之成就,醫(yī)案最著。”1中醫(yī)實例的歷史起源1.1中醫(yī)家庭環(huán)境記錄中醫(yī)醫(yī)案的起源很早,其萌芽可追溯到周代。據(jù)《周禮》記載,當時的醫(yī)生已有關(guān)于疾病名稱及治療結(jié)果的記錄?！蹲髠鳌芳跋惹刂T子著作中,也有散在的關(guān)于醫(yī)家診治疾病的記載,均可視為醫(yī)案之雛形。如《左傳·昭公元年》就記有晉平公乏嗣的案例,即公孫僑論斷晉平公之疾,明確指出其病因為“同姓相婚,其生不殖”;又如《呂氏春秋·至忠》上有文摯用盛怒之法治愈齊泯王頭痛病的精彩案例,這是以情志療法治療疾病最典型也是最早的案例。1.2病機分析重,缺乏診斷重實踐迄今為止有文字記載的最早而又較為完整的醫(yī)案,為《史記·扁鵲倉公列傳》中所載扁鵲治趙簡子、虢太子、齊桓侯三案以及淳于意(倉公)的診籍。尤其后者,被視為后世醫(yī)案之濫觴。診籍共25則,內(nèi)容包括病人姓名、癥候、脈象、發(fā)病經(jīng)過、病機分析、診斷、治法、療效、預(yù)后等等。但其撰寫方式則根據(jù)具體病例各有側(cè)重。有的先表述診斷,次列癥狀,再析病因,然后處方,并記錄服藥后的效果,闡述據(jù)脈辨證的體會,指明如不及時治療可能出現(xiàn)的后果;有的概括簡潔,注重反映治驗過程而少有議論;有的甚至記載了病人的飲食起居情況和性格特征,并與判斷預(yù)后相結(jié)合。診法以脈為主,治法有藥物、針刺、熏洗等。涉及內(nèi)、外、傷、婦、兒各科病證,以內(nèi)科居多。反映了淳于意治病的實際情況。25則病案中2則有復(fù)診記載。自秦漢以降,直至隋唐五代,醫(yī)案未能取得突破性的發(fā)展。這一時期,醫(yī)案散見于醫(yī)籍和文史書中,數(shù)量少且內(nèi)容簡短,缺乏對病癥的詳細描述及分析。如《千金要方》所載數(shù)案,多為孫思邈自治案,目的主要是用以證明某方、某藥的療效。1.3從《傷寒九論》等經(jīng)典著書立說宋金元時期為醫(yī)案空前發(fā)展的階段。醫(yī)案專著開始出現(xiàn),醫(yī)籍附案逐漸增多,醫(yī)家立案蔚然成風(fēng),醫(yī)案風(fēng)格異彩紛呈。宋代錢乙《小兒藥證直訣》中卷保存的23則錢乙醫(yī)案,對病癥進行了較為詳細的闡述,并闡明了證治方藥的療效,是方論附案的一種新形式,該書也是現(xiàn)存最早的專科醫(yī)案。宋代許叔微的《傷寒九十論》是我國現(xiàn)存最早的醫(yī)案專著,也是最早的傷寒醫(yī)案專集。該書將常見傷寒病證分為90種,每證一案,且以《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作為依據(jù),對醫(yī)案加以剖析。繼宋以后,金元時代出現(xiàn)了以劉河間、張子和、李東垣、朱丹溪為代表的四大家,競相著書立說,他們注重對臨證醫(yī)案的積累和利用作為論說佐證,以宣傳自己的學(xué)術(shù)主張,這是金元時期醫(yī)案發(fā)展的一個顯著特點。如張子和醫(yī)案,見于《儒門事親》,其案記敘病因、辨證、治法、立方較詳,用藥多主寒涼,擅用汗、吐、下三法,體現(xiàn)了子和以攻邪為主的學(xué)術(shù)特點。李東垣醫(yī)案,散見于《脾胃論》、《蘭室秘藏》二書,敘案周詳,辨證確切,擅用升陽益氣之法,反映了東垣善于扶正祛邪、顧護正氣的風(fēng)格。朱丹溪醫(yī)案多以夾敘夾議的寫法,闡明其滋陰降火的學(xué)術(shù)觀點。1.4近代臨床研究確立的《醫(yī)囑類書》醫(yī)案發(fā)展至明代,各方面均漸趨成熟。個人醫(yī)案專著大量增加,醫(yī)案類書出現(xiàn),以及諸多醫(yī)家已開始注意到對醫(yī)案書寫的規(guī)范化,是這一時期醫(yī)案成熟的重要標志。據(jù)不完全統(tǒng)計,現(xiàn)存明代個人醫(yī)案專著約有30余種,較有代表性的如《石山醫(yī)案》、《周慎齋醫(yī)案》、《孫文垣醫(yī)案》、《王肯堂醫(yī)案》、《奇效醫(yī)述》、《易氏醫(yī)案》、《醫(yī)學(xué)窮源集》、《李中梓醫(yī)案》等等。這些醫(yī)案均能反映各自的學(xué)術(shù)思想特點和醫(yī)學(xué)成就,其中精湛的醫(yī)術(shù)足為后世取法。而此時醫(yī)籍附案的數(shù)量和種類也大大超過前代,如《景岳全書》、《醫(yī)宗必讀》、《本草綱目》、《針灸大成》、《醫(yī)學(xué)正傳》、《外科正宗》等書,所附醫(yī)案數(shù)量可觀,涉及臨床各科。在醫(yī)案數(shù)量增加的同時質(zhì)量也有了明顯提高,主要表現(xiàn)在:①內(nèi)容完整、客觀;②格式多樣、規(guī)范;③說理透徹、詳明;④文筆秀美、流暢。由此可見,醫(yī)案著作在這一時期確實已經(jīng)較為成熟。在明代,更重要的標志則是搜集、整理、研究中醫(yī)各家醫(yī)案的類書的出現(xiàn)。我國歷史上第一部醫(yī)案類書——《名醫(yī)類案》即是這一時期的代表性著作。該書為江瓘編著,12卷,以病證分為205門,薈集明代以前歷代醫(yī)家醫(yī)案及經(jīng)史百家中所載醫(yī)案近3000例。所載醫(yī)案以內(nèi)科為主,兼及外、婦、五官各科。每案記醫(yī)者姓名及患者年齡、體質(zhì)、癥狀、診斷、治法、方藥等,而且許多醫(yī)案附有夾注或按語,以“宣明往范,昭示來學(xué),既不詭于圣經(jīng),復(fù)易通乎平俗”。該書不僅開我國醫(yī)案類書之先河,更為我們保存了大量的古代醫(yī)案,是對中醫(yī)醫(yī)案的第一次大總結(jié),而且也是第一部研究古代醫(yī)案的專著,對醫(yī)案的研究起到了承前啟后的作用。除了對醫(yī)案的廣泛性研究外,一些醫(yī)家還開始對醫(yī)案的書寫格式與規(guī)范進行專門研究,這也是醫(yī)案學(xué)成熟的重要標志之一。如《韓氏醫(yī)通》提出醫(yī)案要“望、聞、問、切、論、治六法必書”,并示以格式。吳昆在《脈語》中則進一步提出了“七書一引”的書寫方法,對書寫內(nèi)容和格式做了更為詳細的說明。這些研究理論的提出,起到了促進醫(yī)案向規(guī)范化、科學(xué)化的方向發(fā)展,對后世醫(yī)案的發(fā)展產(chǎn)生了積極而深刻的影響。清代是醫(yī)案發(fā)展的鼎盛時期。在這一時期,不僅有大量的醫(yī)案問世,而且書寫和編纂出現(xiàn)了百花齊放的局面。概括其特點,約有以下幾個方面:其一,醫(yī)案大量涌現(xiàn),形式種類多樣。經(jīng)初步統(tǒng)計,清代醫(yī)家撰寫的醫(yī)案專著達200余種,而且門類俱全,風(fēng)格多樣,既有個人醫(yī)案、醫(yī)案類書、醫(yī)案叢書,又有?？漆t(yī)案、專題醫(yī)案、會診醫(yī)案、醫(yī)案評注及宮廷醫(yī)案等;其二,醫(yī)家重視醫(yī)案,立案已成風(fēng)尚。清代醫(yī)案之所以有所成就,在于醫(yī)家們對醫(yī)案的普遍關(guān)注。一方面醫(yī)家對前賢醫(yī)案倍加珍視,另一方面醫(yī)家對個人撰寫醫(yī)案格外重視。傳世醫(yī)案較有影響的如《寓意草》、《臨證指南醫(yī)案》、《王九峰臨證醫(yī)案》、《費伯雄醫(yī)案》、《環(huán)溪草堂醫(yī)案》等等;其三,重視醫(yī)案研究,出現(xiàn)了現(xiàn)存篇幅最大的醫(yī)案類書——《續(xù)名醫(yī)類案》,該書收集清乾隆及以前醫(yī)案5000余首,計分345門,對《名醫(yī)類案》有所補充。在醫(yī)案格式與規(guī)范化研究方面,喻嘉言在《寓意草》中,撰寫了“與門人定議病式”。“議病式”在韓懋、吳昆等人的基礎(chǔ)上,對撰寫醫(yī)案的內(nèi)容與格式提出了更高的要求,即態(tài)度應(yīng)嚴肅認真,內(nèi)容應(yīng)詳盡,理法方藥應(yīng)齊備。此外,大量合刊匯編醫(yī)案問世,較著名者有《三家合刻醫(yī)案》和《柳選四家醫(yī)案》等。醫(yī)案評注方面,以俞震的《古今醫(yī)案按》為評注式醫(yī)案中不可多得之作。1.5民國時期中醫(yī)醫(yī)囑的總結(jié)清代以降,醫(yī)案的發(fā)展未再出現(xiàn)新的高潮,但學(xué)者對醫(yī)案的認識和評價,則較前代有過之而無不及。如張山雷在《古今醫(yī)案評議》中說:“多讀醫(yī)案,絕勝于隨侍名醫(yī),直不啻聚古今之良醫(yī),而相與晤對一堂,從上下其議論,何快如之!”這一時期,中醫(yī)醫(yī)案的總結(jié),亦在不斷地進行。近人秦伯未先生撰輯的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》一書,選了葉天士、薛生白、吳鞠通、尤在徑等二十家清至民國以來的名醫(yī)醫(yī)案,是對《續(xù)名醫(yī)類案》以后中醫(yī)醫(yī)案的又一次總結(jié)。民國時期,越水何廉臣著《全國名醫(yī)驗案類編》,共收集了當時名醫(yī)周小農(nóng)、丁甘仁、張錫純、何拯華等八十余位醫(yī)家的三百七十余則醫(yī)案,是對當代名醫(yī)醫(yī)療經(jīng)驗的很好總結(jié)。余贏鰲編輯的《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》一書,收集整理了二十世紀全國各地名醫(yī)秦伯未、蒲輔周、章次公、吳佩衡、任應(yīng)秋等一百三十五人的醫(yī)案四百三十六則,是對當代醫(yī)家的醫(yī)案進行研究的著作之一。2中國臨床研究中對不同藥物特點的探索茅曉就《名醫(yī)類案》研究的方法學(xué)進行了探討,頗具代表性,他將研究方法總結(jié)為分析與綜合(考證每一醫(yī)家的生活朝代、所屬地域、醫(yī)案出處,繼而分類綜合,得出研究結(jié)論)、歸納與演繹(對每一具體病案辨證施治經(jīng)驗的分析歸納總結(jié),以提取其學(xué)術(shù)特點)、系統(tǒng)方法(對同一病種醫(yī)案,要對不同階段不同癥狀表現(xiàn)的案例作多層次、綜合系統(tǒng)的分析,從而能在整體上把握住一種病癥的診治經(jīng)驗)、契合差異并用法(求同求異法,即傳統(tǒng)的多層次文獻比較法)、專史斷代法(以朝代劃分醫(yī)案,提取各朝代醫(yī)案的特點,得出有意義的結(jié)論)、數(shù)學(xué)統(tǒng)計方法(對醫(yī)案中方藥的應(yīng)用進行量的計算、分析和推導(dǎo),從而準確判斷相關(guān)問題的若干特性和規(guī)律性變化)、文字學(xué)方法(著重就文獻中的病癥名及醫(yī)案語詞進行考證、辨析和釋義)、臨床驗證法(從古代臨床文獻中挖掘效方,經(jīng)臨床驗證并推廣應(yīng)用)等8種方法,并且通過上述方法在課題研究中的實際運用探討各種研究方法的優(yōu)化組合。3中醫(yī)數(shù)據(jù)庫的建立計算機技術(shù)在醫(yī)案開發(fā)、利用方面的應(yīng)用研究,主要表現(xiàn)為兩個方面,一是醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的建立,二是與數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)方法相結(jié)合,針對醫(yī)案各項內(nèi)容進行數(shù)理統(tǒng)計,前者可以提高醫(yī)案查閱的效率,也是醫(yī)案內(nèi)容統(tǒng)計智能化的基礎(chǔ);后者是從醫(yī)案當中發(fā)掘中醫(yī)臨床診療規(guī)律的基本途徑之一。在醫(yī)案數(shù)據(jù)庫建立方面,已出現(xiàn)了有一定規(guī)模的數(shù)據(jù)庫。如由北京中大安信科技發(fā)展有限公司建立的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫,是該公司開發(fā)的“中醫(yī)藥基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)”中十個子系統(tǒng)之一;上海中醫(yī)藥大學(xué)吳中平等研制了古今醫(yī)案查詢統(tǒng)計分析系統(tǒng),該系統(tǒng)在對醫(yī)案中的詞語進行詞素解析的基礎(chǔ)上,建立了查詢專用主題詞表,采用主題詞與邏輯運算符組合的方式查詢,便于醫(yī)案的統(tǒng)計分析。山東中醫(yī)藥大學(xué)張啟明等采用《中醫(yī)藥學(xué)名詞》對中醫(yī)名詞術(shù)語進行規(guī)范,形成“數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)密鑰”,并借助自制醫(yī)案錄入程序進行醫(yī)案數(shù)據(jù)錄入,建立了中醫(yī)歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫,并對332個常見臨床癥狀及110個常見臨床證型的有關(guān)內(nèi)容進行了統(tǒng)計,得出了相應(yīng)結(jié)論,著成《中醫(yī)統(tǒng)計診斷》,開辟了中醫(yī)診斷的一種新途徑。但是,目前國內(nèi)外尚沒有建成大型、齊全(古今各個時期)、成熟、開放的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。醫(yī)案的利用形式單一,醫(yī)案查詢?nèi)匀恢饕蕾嚂问降奈墨I,計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用;可利用的數(shù)據(jù)庫資源很有限,通常無權(quán)查閱。數(shù)據(jù)庫建立的一些基本問題如中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化、醫(yī)案整理的規(guī)范格式等尚未形成統(tǒng)一標準。醫(yī)案的利用主要限于一般內(nèi)容的查詢,開發(fā)方式單調(diào),價值發(fā)掘局限,從原始醫(yī)案中發(fā)掘出新價值的成果少。王國印等認為中醫(yī)學(xué)中已有數(shù)據(jù)庫在架構(gòu)上采用通用的IT思維,缺少中醫(yī)的個性化,因此導(dǎo)致中醫(yī)特色的缺乏,使數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用性大大降低。而且數(shù)據(jù)庫是單一的查詢角色,缺乏后續(xù)的分析功能,使數(shù)據(jù)庫變成“電子化”的代名詞,失去了數(shù)據(jù)庫的最核心成分。數(shù)據(jù)庫的核心不在于查詢,而在于分析。只有通過對數(shù)據(jù)庫的大量數(shù)據(jù)的分析和挖掘,才能找到其中的科學(xué)化成分,這些科學(xué)化完全是統(tǒng)計分析出來的結(jié)果,是科學(xué)的,而不是經(jīng)驗或直覺的,它的劃時代意義在于通過分析一線臨床的數(shù)據(jù)庫,使中醫(yī)的經(jīng)驗成分變得科學(xué)化。擬建立的數(shù)據(jù)庫必需具備以下幾大特征:(1)數(shù)據(jù)庫架構(gòu):矩陣架構(gòu)。傳統(tǒng)的線性架構(gòu)的數(shù)據(jù)庫不足以進行數(shù)據(jù)分析。通過矩陣架構(gòu),只需要知道任何一個線索,就能分析出與這個線索相關(guān)聯(lián)的所有的數(shù)據(jù)。(2)基于SQL的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)庫(基于Oracle基礎(chǔ)的大型數(shù)據(jù)庫)。Oracle數(shù)據(jù)庫的負載能力是千萬級別以上,完全可以承受巨大的查詢和分析功能,從而便捷接受數(shù)據(jù)庫的分析,而且安全穩(wěn)定地運行。(3)數(shù)據(jù)庫的Web化和三層分離結(jié)構(gòu)。國內(nèi)以前也有些數(shù)據(jù)庫是基于PC機的,無法通過網(wǎng)絡(luò)運行,極大限制了數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用機制。Web架構(gòu),使遠程