抗菌藥物的臨床運(yùn)用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院呼吸內(nèi)科耿佩華抗菌藥物的臨床運(yùn)用上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院呼吸內(nèi)科耿佩1抗菌藥物的分類按作用機(jī)制分類

繁殖期殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、 喹諾硐類靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類速效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素慢效抑菌劑：磺胺類抗菌藥物的分類按作用機(jī)制分類2按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 青霉素類β-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類其他β-內(nèi)酰胺類（如碳青霉烯類）氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類糖肽類喹諾酮類四環(huán)素類磺胺類呋喃類硝咪唑類抗真菌藥抗結(jié)核藥其它：磷霉素、氯霉素……按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類3青霉素類代表藥物天然青霉素：青霉素G（青鉀、青鈉）半合成青霉素：耐酶青霉素：氯唑西林、雙氯西林耐酸青霉素：阿莫西林、哌拉西林氨芐西林β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林－克拉維酸 頭孢哌酮－舒巴坦 哌拉西林－他唑巴坦

青霉素類代表藥物4適應(yīng)癥 1.G＋球菌感染：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球 菌、部分產(chǎn)酶菌等 2.少數(shù)G－感染：綠膿桿菌、變形桿菌等（哌 拉西林、替莫西林）適應(yīng)癥5注意事項(xiàng)1.青霉素G不耐酸不能口服（易被胃酸破壞）2.青鉀不能快速靜脈滴注（疼痛、高鉀）3.過(guò)敏反應(yīng)居所有藥物首位（皮疹、休克） 給藥前務(wù)必詢問(wèn)過(guò)敏史、做青霉素皮試 皮試陰性仍有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)4.臨用臨配，在堿性溶液中易失活

注意事項(xiàng)6頭孢菌素類代表藥物

一代：頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）頭孢唑啉（先鋒Ⅴ） 頭孢拉定（先鋒Ⅵ） 二代：頭孢呋辛（賽福欣）頭孢孟多 頭孢克洛（?？藙冢? 三代：頭孢曲松（羅氏芬）頭孢噻肟 頭孢哌酮（舒普深）頭孢他定 四代：頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅

頭孢菌素類代表藥物7革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陰性桿菌腎毒性第一代＋＋＋～＋＋＋＋＋＋第二代＋＋～＋＋＋＋＋

第三代＋＋＋＋－第四代＋＋＋＋＋＋－*G+：四代≤一代≥二代>三代*G-：一代<二代<三代<四代*β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：一代<二代<三代<四代*腎毒性：一代>二代>三代>四代革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陰性桿菌腎毒性第一代＋＋＋～＋＋＋＋＋＋第二8適應(yīng)癥

一代：G＋為主，特別是耐藥金葡菌所致的 輕、中度呼吸道、尿路感染等 二代：G＋/G-，大腸桿菌、克雷伯、枸櫞酸桿 菌等引起的感染 三代：G-所致的中、重度膽道、呼吸道感 染、尿路感染、腦膜炎、敗血癥等 四代：用于對(duì)其他抗菌藥物耐藥的細(xì)菌（產(chǎn)酶 菌除外）引起的各系統(tǒng)嚴(yán)重感染或其 他抗菌藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重感染適應(yīng)癥9不良反應(yīng)

1.過(guò)敏（休克、皮疹） 2.胃腸道反應(yīng)、靜脈炎 3.腎毒性（一代、二代） 4.凝血功能障礙 5.雙硫侖反應(yīng) 6.菌群失調(diào)不良反應(yīng)10碳青霉烯類代表藥物亞胺培南（泰能）、美羅培南（美平）帕尼培南（克倍寧）適應(yīng)癥1.多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染（綠膿、產(chǎn)ESBLs、AmpC酶) 2.脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重 癥患者。 3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中、重度感 染的經(jīng)驗(yàn)治療。碳青霉烯類代表藥物11不良反應(yīng)1.中樞毒性反應(yīng)主要見(jiàn)于亞胺培南美羅培南、帕尼培南可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2.腎毒性主要見(jiàn)于亞胺培南克倍寧（倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性）3.過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)12特點(diǎn)

1.超廣譜，覆蓋G－/G＋、厭氧菌/需氧菌等， 嗜麥芽窄食單胞菌耐藥 2.對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 3.抗葡萄球菌、腸球菌等：首選帕尼培南 抗綠膿桿菌、腸科桿菌等：首選美羅培南 4.酶抑制劑：泰能（酶抑制劑西司他?。?美平特點(diǎn)13氨基糖甙類代表藥物

慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星(奈替米星)適應(yīng)癥革蘭陰性桿菌感染：綠膿桿菌、大腸桿菌等少數(shù)革蘭陽(yáng)性菌感染：金葡菌、表葡菌等結(jié)核、非典型分支桿菌感染：人型結(jié)核桿菌、 偶發(fā)分枝桿菌等氨基糖甙類代表藥物14不良反應(yīng)

聽(tīng)神經(jīng)損害、腎臟損害、神經(jīng)肌肉阻滯等本品口服不吸收，極易產(chǎn)生耐藥性不良反應(yīng) 15氟喹諾酮類代表藥物

一代：萘啶酸 二代：吡哌酸 三代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 四代：加替沙星（奎泰）、莫西沙星（拜復(fù) 樂(lè)）、吉米沙星呼吸喹諾酮：加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星 *抗肺炎鏈球菌和厭氧菌活性顯著增加，并保留了環(huán)丙沙星等3代喹諾酮類的抗G－桿菌活性，且對(duì)呼吸道非典型病原體亦具良好活性的一類喹諾酮類藥物

氟喹諾酮類代表藥物16適應(yīng)癥抗菌譜廣，對(duì)G＋、G－、衣原體、厭氧菌等呼 吸、泌尿道、皮膚軟組織感染均有療效不良反應(yīng)

1.過(guò)敏（皮疹、靜脈炎）

2.影響胎兒、兒童的骨骼發(fā)育

3.光敏感（洛美沙星）

4.橫紋肌溶解、肌腱斷裂（培氟沙星）

5.Q-T間期延長(zhǎng)（格帕沙星）

6.低血糖/高血糖反應(yīng)（加替沙星）

適應(yīng)癥17大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素（抒羅康）適應(yīng)癥

革蘭陽(yáng)性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等引起的呼吸道、皮膚軟組織、消化道及口腔等感染不良反應(yīng)

肝損、胃腸道反應(yīng)、靜脈炎抗菌譜與青霉素相似，可作為青霉素過(guò)敏者的代替用藥大環(huán)內(nèi)酯類代表藥物18林可霉素類代表藥物克林霉素、林可霉素（潔霉素）適應(yīng)癥金葡菌、肺炎球菌等敏感的革蘭陽(yáng)性菌及厭氧 菌引起的呼吸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚織等感染

不良反應(yīng)

胃腸道反應(yīng)為主，偶見(jiàn)嚴(yán)重的偽膜性腸炎林可霉素類代表藥物19糖肽類代表藥物 萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）、去甲萬(wàn)古霉素（萬(wàn)迅） 替考拉寧（他格適）適應(yīng)癥 耐藥的革蘭陽(yáng)性菌特別是MRSA、MRSE、腸球菌 所致的嚴(yán)重感染不良反應(yīng)耳、腎毒性，胃腸道反應(yīng)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)未見(jiàn)明顯耐藥菌糖肽類代表藥物20磷霉素1.抗菌譜廣，對(duì)常見(jiàn)的葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬抗菌作用較強(qiáng)，對(duì)部分厭氧菌、綠膿桿菌也有效2.組織濃度高、分布好，可用于呼吸道、皮膚軟組織、腦膜炎等各種感染3.不良反應(yīng)少，肝腎功能不全者亦可安全使用4.可與其它如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類抗生素聯(lián) 合運(yùn)用磷霉素1.抗菌譜廣，對(duì)常見(jiàn)的葡萄球菌、大腸桿菌、21抗結(jié)核藥代表藥物 異煙肼 縮寫INH，H 利福平 縮寫RFP，R 吡嗪酰胺 縮寫PZA，Z 乙胺丁醇 縮寫EMB，E復(fù)方制劑 衛(wèi)非特（異煙肼＋利福平＋吡嗪酰胺） 衛(wèi)非寧（異煙肼＋利福平）抗結(jié)核藥代表藥物22藥物劑量、用法及主要毒副反應(yīng)藥物劑量、用法及主要毒副反應(yīng)23我國(guó)結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療方案類型強(qiáng)化期繼續(xù)期新發(fā)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核（包括粟粒性肺結(jié)核或伴空洞者）、新發(fā)肺外結(jié)核2HRZE（S）2HRZE（S）2H3R3Z3E3（S3）4HR4H3R34H3R3新發(fā)初治涂陰肺結(jié)核2HRZ2HRZ2H3R3Z34HR4H3R34H3R3復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核（含復(fù)發(fā)涂陽(yáng)肺結(jié)核）2HRZES2HRZES2H3R3Z3E3S36HRE6H3R3E36H3R3E3*其中S代表鏈霉素*數(shù)字代表治療時(shí)間（月）我國(guó)結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療方案類型強(qiáng)化期繼續(xù)期新發(fā)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核（包24抗真菌藥類型代表藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)兩性霉素B抗菌譜最廣，全身性（某些致命性）深部真菌感染毒性大、不良反應(yīng)多見(jiàn)。肝腎功能損害、驚厥、心律失常等。咪唑類酮康唑克霉唑表皮及全身性真菌感染較少，惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)反應(yīng)，偶見(jiàn)肝功能異常。三唑類氟康唑伊曲康唑念珠菌、隱球菌引起的全身感染芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病抗真菌藥類型代表藥物臨床應(yīng)用不良反應(yīng)兩性霉素B抗菌譜最廣，全25社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2005年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》建議治療方案社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2005年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療26醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）醫(yī)院獲得性肺炎建議治療方案醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）醫(yī)院獲得性肺炎建議治療方案27抗菌藥物的使用原則抗菌藥物的使用原則28抗菌藥物的臨床運(yùn)用課件29抗菌藥物的臨床運(yùn)用課件30抗菌藥物的臨床運(yùn)用課件31一、明確用藥指征、換藥指征、停藥指征用藥指征：細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等造成的感染非用藥指征：病毒感染不明原因發(fā)熱（腫瘤、風(fēng)濕病）預(yù)防/局部用藥（嚴(yán)加控制或盡量避免）換藥指征：72小時(shí)后無(wú)明顯療效可考慮更換停藥指征：一般宜用至血常規(guī)、體溫正常、癥狀消退 后72～96小時(shí)

一、明確用藥指征、換藥指征、停藥指征用藥指征：細(xì)菌、真菌32二、查明感染原，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)

結(jié)果選用抗菌藥物明確感染細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)治療培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陰性未做細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)用藥二、查明感染原，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)

結(jié)33三、按照抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 1.適應(yīng)癥 2.抗菌譜 3.藥動(dòng)學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD) 4.不良反應(yīng) 5.相互作用三、按照抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 1.適應(yīng)癥34依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度（Cmax）抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)短PAE時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類氟喹諾酮類多數(shù)β-內(nèi)酰胺類林可霉素類碳青霉烯類糖肽類大環(huán)內(nèi)酯類主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和t1/2主要參數(shù)T>MICPAE，t1/2依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但35四、治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及

特點(diǎn)制訂

1.生理狀態(tài)（性別、年齡、妊娠、哺乳等）

2.病理狀態(tài)（肝、腎功能不全等）

3.病原菌種類特點(diǎn)（G＋、G－、耐藥情況等）

4.病情（藥物、給藥途徑、劑量選擇、療程）

四、治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及

特點(diǎn)36腎功能正常值 輕度中度重度GFR≥9060~8930~59<30(ml/min)腎功能減退減量標(biāo)準(zhǔn)2/3~1/21/2~1/51/5~1/10*盡量選用經(jīng)肝臟或肝、腎同時(shí)排泄、低毒的品種*如有明確使用有腎毒性的抗生素指征需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)腎功能不全時(shí)的用藥原則

腎功能正常值腎功能減退37腎功能不全時(shí)藥物的選用腎功能不全時(shí)藥物的選用38肝功能不全時(shí)藥物的選用

肝功能不全時(shí)藥物的選用

39妊娠時(shí)藥物的選用妊娠時(shí)藥物的選用40五、聯(lián)合用藥的原則

1