糖尿病微血管病變的臨床研究進展

1dm血管并發(fā)癥風險及防治建議糖尿病微血管病變（畸變微血管病變（mda）是指由糖尿?。╩da）引起的微血管和微血流水平的形狀、功能和代謝障礙引起的組織和器官損傷。DMA是DM危害人類健康的最大殺手,常導致心、腦、腎、眼、肢體等多臟器受損,不斷進展和惡化是其致殘和致死的最直接因素,目前的醫(yī)療手段仍無法阻止其走向致殘和致死的最終結局。國際糖尿病聯(lián)盟(InternationalDiabetesFederation,IDF)提供的最新流行病學資料表明,全球有DM患者2.38億(占全球成年人口的6%),預計到2026年將達到3.8億,2010年3月25日,《新英格蘭雜志》公布中國現(xiàn)有DM患者9200萬,DM前期人群1.48億,20歲以上人群DM患病率已達9.7%;6年內,DM患者翻了兩番多,已成為全球DM第一大國。2005年衛(wèi)生部及WHO發(fā)布,未來十年,若無強有力的干預措施,DM死亡率將增加50%,成為所有慢病之首。2009年公布的中國內地11城市調查結果顯示,2型DM及并發(fā)癥的醫(yī)療總成本為230億元人民幣,直接醫(yī)療費用188億元,給國家造成嚴重負擔。在2008年第68屆ADA年會上,ADVANCE、VADT及ACCORD等幾個有關DM的大型臨床研究結果揭曉,強化降糖治療并未使心血管事件的發(fā)生率顯著降低,ACCORD(控制糖尿病大血管風險行動)的研究更是顯示出強化降糖治療組的死亡率及心血管病死亡率明顯高于常規(guī)治療組,以至于提前終止試驗。這一結果說明嚴格控制血糖對治療有益,但并不能完全阻止并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展;強化胰島素治療雖能減少并發(fā)癥發(fā)生率,但有加快其發(fā)展進程及發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險。DM血管并發(fā)癥引發(fā)的高致殘率、高病死率并沒有得到有效遏制,如激光光凝和玻璃體切割雖然對增殖期糖尿病視網膜病變有效,但以視野缺損和并發(fā)玻璃體積血、白內障,甚至失明等為代價;透析和腎移植是糖尿病腎病晚期的兩個主要治療方法,但價格昂貴,且仍無法最終挽救生命。當前DM并發(fā)癥的治療理念正在發(fā)生重大轉變,即在強調飲食、體重、血糖、血壓、血脂等多種風險因素控制的基礎上,結合局部治療靶點,進行全方位綜合治療。2糖尿病“氣陰兩虛,痰凝瘀”病機理論體系的認識DM屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。中國是認識DM最早的國家之一,早在《黃帝內經》中就對DM及其并發(fā)癥的主要表現(xiàn)、病因病機、預后轉歸等進行了系統(tǒng)論述?！端貑枴て娌≌摗氛摗捌D”指出:“有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也,名為脾癉。夫五味入口藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴,治之以蘭,除陳氣也?！敝嗅t(yī)藥在DM及其并發(fā)癥防治方面有著豐富的臨床實踐經驗,辨證論治是中醫(yī)診治DM的核心內容,同樣在包括食療、運動、針灸、推拿等非藥物治療方面也積累了豐富經驗。多年的臨床觀察和積累使中醫(yī)認識到“氣陰兩虛”貫穿整個糖尿病病程始終,“痰凝血瘀”是重要兼證。對于DM治療,人們習慣于談所謂“從肝論治”、“從腎論治”、“從脾論治”等等,常常過分強調一方面而忽視另一方面,所以最終使認識限于片面。DMA更是一種復雜的糖、脂肪、蛋白質的代謝紊亂,從中醫(yī)整體認識疾病的觀念來分析,病變往往涉及到心、肺、脾、腎等多個臟腑。絡脈是構成人體經絡的微小單位,是十二經脈及奇經八脈系統(tǒng)的微觀延伸,屬于西醫(yī)“微血管”范疇,絡脈內運行的氣血津液等精微物質,通過絡脈系統(tǒng)中始于脾,內傳于心,下交于腎,上達于肺,具有溝通機體內外,濡養(yǎng)臟腑的作用。消渴病并發(fā)的絡脈病變導致絡脈功能失司,引起絡脈內氣血津液運行失常,從而導致全身機體臟腑受損。筆者所在課題組基于傳統(tǒng)中醫(yī)八綱、臟腑、經絡理論體系對消渴病的認識,結合現(xiàn)代醫(yī)學技術對DM及其并發(fā)癥的基礎與臨床研究成果,提出“糖尿病微血管病變太少合治”理論。其內涵為糖尿病微血管病變,中始于脾,內傳于心,下交于腎,上達于肺,病機關鍵在于太少二陰(手太陰肺經、足太陰脾經、手少陰心經、足少陰腎經)功能失司導致陰陽失衡,臟腑失調,營衛(wèi)失和,出現(xiàn)“氣陰兩虛,痰凝血瘀”基本證候表現(xiàn),治療上圍繞“太少二陰功能失司”這一病機關鍵,采取“益氣養(yǎng)陰,化痰祛濕,活血通絡”的合治原則,達到平衡陰陽,調節(jié)臟腑,和達營衛(wèi)的目的。并在“太少合治”理論指導下開展了對DM及其并發(fā)癥(糖尿病周圍神經病變DPN、糖尿病視網膜病變DR、糖尿病腎病DN)的基礎與臨床研究,力求從現(xiàn)代分子生物學及臨床藥效評價等方面確證“太少合治”理論的實用性、科學性。3治療組采用中藥進行藥物治療在DMA“太少合治”理論指導下,課題組利用DPN大鼠成熟模型,采用分子生物學技術,進行通絡糖泰方的相關基礎研究,切實證明以通絡糖泰方為代表的具有“調營衛(wèi),開腠理,補脾腎”的中藥復方可以改善模型大鼠神經功能;在此基礎上進行了中藥、針藥結合等相關臨床研究,結果表明療效優(yōu)于單純西藥治療,可明顯改善患者神經功能的恢復。在DMA“太少合治”理論指導下,課題組分別利用成熟的STZ誘導的高血糖大鼠模型和大鼠光損傷視網膜模型及體外培養(yǎng),采用分子生物學技術,探索了DR的發(fā)病機制可能與PKC、bcl-2等蛋白表達升高有關,最終導致“細胞凋亡”,在此基礎上采用養(yǎng)陰化痰活血的芪明顆粒、葛根素、明目“五子”等中藥進行了相關基礎研究,證明此類中藥具有抑制細胞凋亡率,抑制相關蛋白表達升高的作用;并進行了光凝聯(lián)合中藥、針刺結合中藥的臨床研究,結果也表明療效優(yōu)于單純西藥治療。在DMA“太少合治”理論指導下,課題組利用成熟的DN大鼠模型,采用分子生物學技術,進行參芪復方、川芎嗪、益腎糖泰顆粒的相關基礎研究,初步證實具有“脾腎合治”作用的中藥可以增強PPARγ活性、減少模型大鼠尿蛋白、減輕腎小管間質病變等,在此基礎上進行的相關臨床研究,證明此類中藥可以明顯改善癥狀,保護腎臟功能。4中醫(yī)綜合治療dpn的臨床優(yōu)勢和地位課題組在“太少合治”理論指導下,針對DPN、DR、DN三大DMA的典型疾病,分別進行了相關的基礎和臨床研究。提出DPN“調營衛(wèi),開腠理,補脾腎”分期論治原則、DR“一養(yǎng)陰,二化痰,三活血”微觀辨治原則及DN“脾腎合治”的診療理論。并通過研究揭示在“太少合治”理論指導下,中醫(yī)綜合治療有效緩解DPN臨床癥狀,解除患者痛苦,與化學合成藥單靶點、單系統(tǒng)作用相比具有明顯綜合優(yōu)勢;在改善DR視覺功能、延緩致盲進程、降低失明風險等方面效應突出;在改善DN腎功能、延緩腎衰進程、降低腎移植風險、提高生存質量等方面