納米炭混懸注射液在

胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院陳志新胃癌根治手術(shù)中胃周淋巴結(jié)的清掃是一個十分重要的問題。國內(nèi)外學(xué)者對此作了大量工作。美藍(lán)→炭素墨水→微粒子活性炭→納米炭

資料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)

①進(jìn)展期胃癌，臨床分期II-III期；②首次接受胃癌和淋巴清掃手術(shù)（D1、D2、D2+術(shù)式）③無嚴(yán)重心、肝、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)功能障礙

1.1符合納入標(biāo)準(zhǔn)的31例胃癌患者隨機(jī)分為：

試驗組16例，男11例,女5例

對照組15例，男8例，女7例

1.2納米炭混懸注射液（卡納琳）:

由重慶萊美藥業(yè)有限公司提供，每支1ml(含納米炭50mg)1.3給藥方法與劑量：

在腫塊邊緣漿膜下注射，注射點(diǎn)選4～6點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.15-0.25ml，總量1ml,約3分鐘注射完畢,在最后一點(diǎn)注射完畢后10±2分鐘，進(jìn)行手術(shù)。

1.4記錄各站淋巴結(jié)出現(xiàn)黑染的時間、黑染程度及個數(shù)

淋巴結(jié)顏色無改變?yōu)?分淋巴結(jié)部分染黑或邊緣竇染成灰色為0.5分整個淋巴結(jié)或邊緣竇染黑為1.0分

結(jié)果

2.1淋巴結(jié)的黑染時間及黑染情況

黑染時間:第1站為1.49±0.47分第2站為2.21±0.24分第3站為2.53±0.19分。

黑染情況：

試驗組黑染淋巴結(jié)共440個,平均每例18.31個

未黑染的淋巴結(jié)共114個

黑染的非淋巴結(jié)共79個

淋巴示蹤率=黑染淋巴結(jié)總數(shù)/黑染組織塊總數(shù)×100%

淋巴示蹤率＞90％為優(yōu),80-90%為良,＜80%為差本組病例：平均示蹤率為84.84±5.28%(＞75％)

優(yōu)的病例3例（18.75%）

良的病例13例（81.25%）2.2淋巴示蹤率：優(yōu)良率達(dá)100%(1)淋巴黑染率=黑染淋巴結(jié)總數(shù)/清除的 淋巴結(jié)總數(shù)×100%

(2)淋巴黑染率＞65％為優(yōu),50-64%為良, ＜50%為差(＞75％)

平均黑染率為80.34%；

優(yōu)的15病例(93.75%)

良的病例1例(6.25%)

2.3淋巴黑染率優(yōu)良率達(dá)到100%

2.4清掃組數(shù)和數(shù)目

清除的組數(shù)試驗組126.00±7.88

對照組123.00±8.20

清除淋巴結(jié)的數(shù)目

試驗組554個

對照組394個

P=0.8410P=0.07492.5淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況兩組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計學(xué)差異兩組淋巴結(jié)實際轉(zhuǎn)移的個數(shù):試驗組為91.80個對照組為81.79個試驗組比對照組多了10個

討論

3.1納米炭混懸注射液術(shù)中臨床應(yīng)使用安全

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率為0，通過對術(shù)中、術(shù)后第1天、第2天的生命體征和實驗室相關(guān)指標(biāo)對比分析均無差異。3.2納米炭混懸注射液淋巴示蹤效果好我們的研究結(jié)果表明：黑染率為80.34%,黑染為1分是0.5分的兩倍多

示蹤率為84.84±5.28%

值得注意的是：在試驗組染黑的淋巴結(jié)中，有相當(dāng)數(shù)量的淋巴結(jié)在2-3mm，并且一部分已有轉(zhuǎn)移，這些淋巴結(jié)在常規(guī)的胃癌根治手術(shù)中易被忽略，就是被清除也不易從標(biāo)本中檢出，影響預(yù)后的判斷。

納米炭混懸注射液有強(qiáng)烈的淋巴系統(tǒng)趨向性，能使局部淋巴結(jié)黑染，可作為手術(shù)中需清除淋巴結(jié)的標(biāo)記，指導(dǎo)合理手術(shù)清除的范圍。3.3合理的擴(kuò)大清掃范圍,減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生3.4減少醫(yī)療投訴及糾紛的發(fā)生合理的淋巴結(jié)清掃范圍，減少了手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生保證清掃淋巴結(jié)的數(shù)目準(zhǔn)確的分期，預(yù)后判斷淋巴靶向化療Page29淋巴靶向化療延長藥物在淋巴結(jié)停留時間提高局部淋巴結(jié)內(nèi)藥物濃度降低血液循環(huán)中的藥物濃度減輕全身毒副作用靜脈/動脈化療藥物在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中濃度低毒副作用較大患者往往耐受差納米炭-5FU混懸液預(yù)先將納米炭混懸液(1ml)與5FU(0.1g)混合，充分振搖15min，制成納米炭-5FU混懸液。開腹暴露病灶后，于腫瘤周圍選擇4-6點(diǎn)進(jìn)針至漿膜下，緩慢推注納米炭-5FU混懸液。VS近年來，已有納米炭吸附化療藥物進(jìn)行淋巴靶向化療的報道，但應(yīng)用于胃癌的報道較少。淋巴靶向化療與細(xì)胞凋亡信號通路Page30Bcl-2、Bax及Caspase-3均是細(xì)胞凋亡途徑中的重要調(diào)控因子。Bcl-2屬原癌基因，是一種重要的抗凋亡基因，可抑制多種因素引起的細(xì)胞凋亡。Bax屬Bcl-2家族，為Bcl-2的一種同源蛋白，具有促細(xì)胞凋亡作用。Caspase-3是caspase系統(tǒng)的下游成員，Caspase-3的激活是Bax誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡所必需的步驟，Bcl-2蛋白家族的調(diào)節(jié)功能位于Caspase-3蛋白激活的上游。納米炭注射到體內(nèi)組織后，可被巨噬細(xì)胞吞噬，同時由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20-50nm，毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮間隙為120-150nm，且基膜發(fā)育不完全，故微粒炭素不進(jìn)入血管，迅速進(jìn)入淋巴管。攜帶吸附的化療藥物則可以行淋巴靶向化療(LNTC)。淋巴靶向化療對凋亡信號通路因子的影響Page31納米炭吸附5FU淋巴靶向化療可使胃癌組織及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)：Bcl-2表達(dá)下降Bax和Caspase-3表達(dá)增加影響這些凋亡調(diào)節(jié)分子表達(dá)可能是LNTC誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的機(jī)理之一。而LNTC對正常胃組織影響較小，從一個側(cè)面反映了作為載體的納米炭的淋巴系統(tǒng)趨向性。凋亡信號因子組織部位信號因子LNTC組(n=14)空白對照組(n=14)P值胃癌組織Bcl-228.6%78.6%<0.05Bax85.7%28.6%Caspase-357.1%14.3%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Bcl-225.0%70.0%Bax80.0%30.0%Caspase-355.0%15.0%正常胃組織Bcl-214.3%21.4%>0.05Bax64.3%78.6%Caspase-342.9%50.0%采用免疫組化SP法檢測淋巴靶向化療對細(xì)胞凋亡的影響Page32細(xì)胞凋亡率組織部位LNTC組(n=14)空白對照組(n=14)P值胃癌組織16.50±3.704.32±2.53<0.05轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)31.29±4.876.11±2.01正常胃組織12.54±3.1013.30±3.88>0.05采用Tunel-AP法