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湖機構門通歷姓： 性別： 年齡：民族： 婚姻：已否 醫(yī)保號：通訊地址：聯系電話：過敏史：（注：本病歷全省通用，注意保存，復診帶回）廳監(jiān)制-1-診須知尊患：：1.本病歷為湖北省門（急）診通用病歷，可以在全省各級各類醫(yī)療機用。2.凡來醫(yī)療機構就診人員必須以實名（身份證姓名）就診，病歷不得借行承。3.務必妥善保管本病歷，切勿涂改、刮擦、撕頁、損毀，門（急）。4．按時善。5）親相應位置書面注明所指定的代理人并授權委托；如拒絕接受醫(yī)師推薦的項。6.在就診過程中，對醫(yī)師采取的檢查、治療意見，如有疑問，請馬向。7.請您遵照醫(yī)囑治療，病情如有變化應及時攜帶本病歷到醫(yī)療機構。-2-歷內容就：就：時：年月日時分主：現：既：體：輔助檢查結果：初步診斷：治療意見：醫(yī)師簽名：第1頁共13頁-3-歷內容就：：就：：時：年月日時分：年月日時分第2-10頁共13頁-4-單張貼頁

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