阿爾茨海默病與輕度認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)心理學(xué)特點(diǎn)

有一些關(guān)于阿爾茨海默?。╝d）認(rèn)知功能的報(bào)告，但對(duì)輕度認(rèn)知障礙（mci）的研究還沒(méi)有全面開(kāi)展。繼續(xù)深入研究mci和ad神經(jīng)心理學(xué)的特點(diǎn)，對(duì)早期診斷和治療失眠癥具有重要價(jià)值。我們于2002年1月至2005年4月對(duì)我院門(mén)診及住院患者52例AD和26例MCI患者進(jìn)行了神經(jīng)心理學(xué)方面的臨床分析,以期對(duì)癡呆的早期診斷提供臨床依據(jù)。對(duì)象和方法一、mci組不同性別學(xué)生正常認(rèn)知情況AD組52例,男41例,女11例,年齡64～94歲,平均(82.7±6.9)歲;受教育年限4～19年,平均(11.9±3.8)年。MCI組26例,男21例,女5例,年齡65～94歲,平均(75.9±8.0)歲;受教育年限5～17年,平均(12.4±3.5)年。正常認(rèn)知組24例,男19例,女5例,年齡62～90歲,平均(74.2±9.6)歲;受教育年限0～15年,平均(12.4±3.8)年。全部入選病例均獲得本人和(或)法定照顧人同意。二、診斷及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)AD的納入標(biāo)準(zhǔn):按照美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版(DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn)診斷癡呆,很可能AD采用美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病、語(yǔ)言障礙和卒中研究院-阿爾茨海默病和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)(NINCDS-ADRDA)的診斷標(biāo)準(zhǔn);改良的Hachinski缺血量表評(píng)分≤4分。全部病例均行頭顱CT和(或)MRI檢查以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他原因癡呆。(2)MCI的納入標(biāo)準(zhǔn):本研究的MCI定義為患者的記憶障礙或其他認(rèn)知功能損害超出其年齡所允許的范圍,且達(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)者。所用的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Petersen等制定的標(biāo)準(zhǔn):①有記憶障礙或其他認(rèn)知障礙主訴,至少持續(xù)3個(gè)月以上并有知情者確認(rèn),可由患者、家屬或同事、醫(yī)生提供;②經(jīng)檢查存在記憶減退的客觀(guān)證據(jù);③簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)≥24分;④其記憶力或其他認(rèn)知功能減退尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癡呆評(píng)分量表(CDR)0.5分。其中記憶障礙的評(píng)價(jià)采用臨床記憶量表(CMS),以記憶量表分低于年齡和文化程度匹配常模的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為標(biāo)準(zhǔn)。(3)正常認(rèn)知組的納入標(biāo)準(zhǔn):知情人訪(fǎng)問(wèn)和體檢中未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能衰退或損害的征象;測(cè)試成績(jī)?cè)谡７秶鷥?nèi)。其中老年人的定義均遵循WHO的定義。(1)嗜酒、長(zhǎng)期服用抗精神病藥物、嚴(yán)重頭部外傷史者;(2)內(nèi)科系統(tǒng)性疾病影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能者,如甲狀腺疾病、貧血、維生素B12及葉酸缺乏、有腦卒中史、控制不佳的糖尿病患者及嚴(yán)重心、肝、肺、腎等臟器疾病者;(3)嚴(yán)重抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病者;(4)因各種原因不能配合認(rèn)知功能檢查者。包括MMSE、CDR、日常生活能力評(píng)定(ADL)及記憶功能檢查。其中ADL采用張明圓等修訂后的日常生活活動(dòng)能力量表,包括8項(xiàng)日常生活能力(打電話(huà)、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥、自理經(jīng)濟(jì))評(píng)定;記憶功能檢查采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所許淑蓮等1984年主持編制的臨床記憶量表(CMS),共5項(xiàng)分測(cè)驗(yàn):指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無(wú)意義圖形再認(rèn)和人像特點(diǎn)聯(lián)系回憶。三、研究方法及樣本采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。定性資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn);定量資料的兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用ONE-WAYANOVA方差分析及組間多重比較,然后以年齡因素作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析;對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。結(jié)果一、兩組患者一般資料比較AD組、MCI組、正常認(rèn)知組一般資料比較見(jiàn)表1。性別、受教育年限差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而AD組的年齡顯著高于MCI組和正常認(rèn)知組(P<0.05)。二、mmse成績(jī)由于3組比較年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此在進(jìn)行認(rèn)知功能的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí),將年齡作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析以消除年齡所造成的影響。(1)一般認(rèn)知功能MMSE成績(jī)?cè)贏D、MCI及正常認(rèn)知組分值依次遞增,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。在MMSE各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)中,除定向力外其余各項(xiàng)分值A(chǔ)D組均顯著低于MCI組。(2)日常生活能力ADL評(píng)分:AD組顯著高于MCI組和正常認(rèn)知組,而MCI組ADL分值雖然高于正常認(rèn)知組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.112)。(3)記憶商及CMS各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)值:AD組、MCI組及正常認(rèn)知組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見(jiàn)表2。三、秩和檢驗(yàn)秩和檢驗(yàn)因各項(xiàng)量表分值較小,經(jīng)檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布,因此采用秩和檢驗(yàn),見(jiàn)表3。在各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)中,人像特點(diǎn)聯(lián)想回憶差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余各項(xiàng)MCI組得分均顯著高于輕度AD組,以圖像回憶差異最大,其次為指向回憶。四、記憶能力分析根據(jù)CDR評(píng)分將癡呆分為輕、中、重3級(jí),分別比較各組之間的認(rèn)知功能情況,見(jiàn)表4。結(jié)果表明,不同程度AD組間教育年限和年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此排除了由于年齡和受教育程度不同而造成認(rèn)知功能差異的可能性。結(jié)果顯示:(1)MMSE隨癡呆程度加重分值遞減,而ADL隨著癡呆程度加重分值遞增,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);(2)總體記憶能力:即記憶商MQ,重度癡呆組分值顯著低于中度癡呆組(P<0.01),而中度癡呆組MQ值雖然低于輕度癡呆組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);(3)記憶測(cè)驗(yàn)各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn):記憶量表各分值在3組不同程度癡呆組經(jīng)方差分析顯示,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但經(jīng)組間兩兩比較顯示:除圖像自由回憶一項(xiàng)指標(biāo),無(wú)論在輕度與中度或中度與重度組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其余指標(biāo)在輕度癡呆組與中度癡呆組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),僅中度癡呆組與重度癡呆組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。mci患者的認(rèn)知能力改變對(duì)ad造成的影響目前,AD尚缺乏特效治療,因此最好的治療時(shí)機(jī)是在疾病早期,但迄今為止還沒(méi)有確定的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知功能減退特別是記憶減退是AD的最早表現(xiàn)。MCI是介于正常老化和早期癡呆之間的一種臨床狀態(tài),有記憶障礙或認(rèn)知損害但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。但MCI的診斷目前尚缺乏統(tǒng)一的、明確的、可操作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于MCI記憶障礙的衡定多認(rèn)為應(yīng)以低于文化-年齡匹配的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為標(biāo)準(zhǔn),但也有研究認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格,因?yàn)锳D的早期癥狀雖以記憶減退為主,但還可能存在其他的認(rèn)知功能障礙,記憶障礙絕非是AD的唯一早期癥狀,而MCI研究的目的是以此確立并早期篩選出AD的高危人群,早期追蹤、早期干預(yù),如果對(duì)于MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格,可能會(huì)漏掉一部分AD的高危人群。國(guó)內(nèi)有研究曾采用1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為診斷標(biāo)準(zhǔn),我們沿用了這一診斷標(biāo)準(zhǔn)。許淑蓮等主持編印的臨床記憶量表是國(guó)內(nèi)自行編制的臨床記憶量表,適合中國(guó)文化背景,并備有量表分和年齡量表分,對(duì)年齡和受教育程度等因素對(duì)記憶的影響進(jìn)行了校正,因此我們采用此量表進(jìn)行評(píng)定。AD臨床表現(xiàn)常以記憶減退起病,逐漸發(fā)展出現(xiàn)其他各種認(rèn)知功能減退和行為異常。本研究結(jié)果顯示,AD組與MCI組及正常認(rèn)知組比較,MMSE值及各項(xiàng)亞測(cè)驗(yàn)值也明顯減低,表明除記憶力減退外,其他認(rèn)知功能包括注意力和計(jì)算力、綜合語(yǔ)言能力、結(jié)構(gòu)能力及運(yùn)用能力均有顯著下降。通過(guò)對(duì)不同程度癡呆組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),輕、中、重度癡呆組間整體比較,MMSE、ADL差異有著顯著意義,表明隨著癡呆程度加重,一般認(rèn)知功能和日常生活能力隨之下降。當(dāng)我們對(duì)于記憶任務(wù)的各項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)值進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn),只有圖像自由回憶一項(xiàng)隨著癡呆程度加重而分值下降,無(wú)論是MCI組與輕度癡呆組比較或不同癡呆程度組間兩兩比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明圖像自由回憶是篩選MCI、發(fā)現(xiàn)早期癡呆、反映癡呆嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。Celsis報(bào)道情景記憶是非常敏感的早期診斷AD的預(yù)測(cè)因子,我們的結(jié)論與其一致。MCI組患者ADL分值雖然高于正常認(rèn)知組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明MCI雖然存在一定程度的認(rèn)知功能障礙,日常生活能力亦有所下降,但并未超出正常范圍,未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)。除ADL以外,MCI組各項(xiàng)量表分均介于AD組與正常認(rèn)知組之間,這一結(jié)果表明,MCI患者認(rèn)知功能不僅僅局限于記憶障礙,一般認(rèn)知功能如注意力、語(yǔ)言、視空間結(jié)構(gòu)運(yùn)用能力均有不同程度下降,與文獻(xiàn)報(bào)道相同,但這種下降是介于AD與正常認(rèn)知老年人之間的?？傊?上述結(jié)果表明MCI以記憶下降為主,同時(shí)伴有其他認(rèn)知功能的減退,但這種減退未達(dá)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),日常生活能力相對(duì)保留。這也同時(shí)表明,根據(jù)本研究結(jié)果所設(shè)立的MCI標(biāo)準(zhǔn)而確立的MCI患者的認(rèn)知特征是處于AD與正常老年人之間的過(guò)渡階段,符合MCI概念的要求。MCI的認(rèn)知功能損害并不是全面性的,其改變與AD的認(rèn)知功能障礙有著相似之處。二者在反映注意力和計(jì)算力、高級(jí)語(yǔ)言功能、視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)和執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目上的損害均有相似之處。神經(jīng)病理學(xué)和影像學(xué)研究均顯示AD早期的頂顳枕葉聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)、海馬結(jié)構(gòu)和前額葉皮質(zhì)易受損,這可能是導(dǎo)致記憶、語(yǔ)言、視覺(jué)空間和執(zhí)行功能損害的病理基礎(chǔ)