糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房間：201510月29日點(diǎn)：ICU辦公室主持人：蔡小妹護(hù)士長(zhǎng)容：糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房糖尿病在全世界廣泛蔓延:目前全球共有2.85億人患有糖尿病另有3.44糖尿病患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者已超過(guò)9200萬(wàn)，糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)1.48億，已成為“世界第一”糖尿病大國(guó)。一、何謂糖尿病前期？如何預(yù)防？（梅演）糖尿病前期是指空腹血糖受損空腹血糖≥5.6mmol/h)縮寫IFG以與餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/h(IGT餐后血糖異?；蚍Q糖耐量異常)叫做糖尿病前期輔助藥物治療。糖尿病預(yù)防維.高維生素是預(yù)防糖尿病最佳飲食配伍2日常鍛煉鍛煉要講究科學(xué)性，循序漸進(jìn)，量力而行，可接伴進(jìn)行。3、戒煙與少量飲酒。4、定期監(jiān)測(cè)血糖以與盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀糖尿病。二、典型病例介紹（梅演）吳京芳，女16歲，因“腹痛2天，意識(shí)模糊1天”2015年10月11日1時(shí)26分入內(nèi)六科，入院診斷：1、1型糖尿病性酮癥酸中毒2、左腎積水。111時(shí)25分轉(zhuǎn)ICU。約4mm呼之不應(yīng)，間斷躁動(dòng)；查體：T37.7℃，監(jiān)護(hù)示：BP134/77mmHg，R：4次/分R2次/分SPO2,胃管帶入在位通暢，胃腸減壓引流出較多量黑色液體，呼吸深大，未聞與明顯爛蘋果氣味。目前診斷：1型糖尿酮癥酸中毒2、多器官功能衰竭3、左腎積水。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：1.密切監(jiān)護(hù)其各項(xiàng)生命體征并維持其穩(wěn)定予以大量補(bǔ)液降血糖抗感染護(hù)胃護(hù)肝、時(shí)調(diào)整治療方案。1/73414時(shí)3心率持續(xù)在150次/分左右，呼吸頻率持續(xù)在45次/分左右，SPO2間斷下降至76左右，立即限制輸液速度150ml/h,予以速尿20mg,西地蘭0.2mg+生理鹽水20m靜推，并請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診?？紤]出現(xiàn)急性左心衰。加用速尿20mg靜推，嗎g靜推患者肺部聽診可聞與明顯痰鳴音考慮為痰堵必要時(shí)使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，解除痰堵并可抗心衰改善血氧情況。10.16日患者神志昏迷機(jī)械通氣中余繼續(xù)原有治療不變。10.17患者神志昏迷抗生素升級(jí)為泰能125監(jiān)護(hù)示P：15次/分，R：52次/分BP：135/62mmHg，心臟聽診心律不齊，結(jié)合患痛處理后40010.18患者呼吸機(jī)模式為自主呼吸模式，生命體征平穩(wěn)，于190脫呼吸機(jī)，觀察生命征尚可?；颊咭庾R(shí)好轉(zhuǎn)，可簡(jiǎn)單對(duì)答。肌力尚可，2：45拔氣管插管導(dǎo)管，加做霧化一次，繼續(xù)觀察病情變化。10.20查房患者未訴特殊不適床邊胸片復(fù)查示肺部感染較前好轉(zhuǎn),上午拔胃管經(jīng)口進(jìn)食。10.21患者神志清楚，精神疲乏，雙眼瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射存在，未訴特殊不適，鼻飼流質(zhì)，轉(zhuǎn)內(nèi)6科繼續(xù)治療。三、糖尿病定義與分類（劉鈺）糖尿病是由于遺傳和環(huán)境因素相互作用引起一組以慢性高血糖為共同特征代謝異常綜合征因胰島素分泌或作用缺陷或者兩者同時(shí)存在而引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。新分型法將糖尿病主要分為（11型糖尿病2型糖尿病:以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏和以胰細(xì)胞抗體實(shí)驗(yàn)多呈陰性，很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒。（3）其他特殊類型糖尿病B．胰島素作用遺傳性缺陷C分泌疾病見免疫介導(dǎo)性糖尿病；．其他與糖尿病相關(guān)遺傳綜合征。（4）妊娠糖尿病四、糖尿病病因機(jī)制與常見危險(xiǎn)因素（胡玲麗）2/7病因：胰島素抵抗、胰島素分泌不足、環(huán)境因素、淀粉樣變。飲食、體重超重、運(yùn)動(dòng)過(guò)少。妊娠糖尿病危險(xiǎn)因素：除以上外，還有年齡過(guò)30歲；有異，如胎死宮內(nèi)、產(chǎn)巨大兒史（出生體重>4Kg）等。五、臨床表現(xiàn)：三多一（詹茶芳）多飲因多尿失水而口渴、多飲。多食由于葡萄糖不能被機(jī)體充分利用而隨尿排出機(jī)體熱量來(lái)源不足患者常感饑餓，導(dǎo)致多 食。多尿2～L。消瘦衡，因而患者逐漸消瘦，疲乏無(wú)力，加之失水，體重明顯減輕。六、糖尿病診斷與治療原則（龔棉有以下情形之一，即可診斷為糖尿?。?、糖尿病癥+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（典型癥狀包括多飲、多尿和不明顯原因體重下降；隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖）。2、空腹血糖7.0mmol/L（空腹?fàn)顟B(tài)是指至少小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）。3口服葡萄糖耐量試（0GTT中2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。治原糖監(jiān)測(cè)。強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化糖尿病原則。而改善和提高糖尿病病人生活質(zhì)量。（2）飲食原則：1、合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜.2、平衡膳食，選擇多樣化、營(yíng)養(yǎng)合理食物。3、放寬對(duì)主食類食物限制，減少單糖與雙糖食物量倡少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐。（3）運(yùn)動(dòng)治療目：促進(jìn)血液循環(huán)；緩解輕中度高血壓；減輕體重；提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗；改善血脂情況。適應(yīng)癥：病情控制穩(wěn)定2型糖尿??；體重超重2型糖尿?。罴堰m應(yīng)癥；穩(wěn)定期1拳、游泳、跳繩等。3/7（4測(cè):經(jīng)常觀察記錄血糖水平,每2－3個(gè)月復(fù)查GH每年1－2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況?？崭寡牵╩mol/L）非空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋（%）

理想4.4～6.14.4～8.0<6.5

尚可 ≤7.0 ＞7.0≤10.0 ＞10.06.5~7.5 >7.5口訣：空腹血糖莫過(guò)七,餐后血糖莫過(guò)十,糖化蛋白三月查,切記不要超過(guò)七。（5）藥物治療口服降糖藥適用人群：用于治療2型糖尿病，飲食控制與運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不達(dá)標(biāo)者。延緩腸道葡萄糖吸收（糖苷酶抑制劑;（雙感性（噻唑烷二酮類）。七、糖尿病急性并發(fā)癥（葉滿麗）急性并發(fā)癥是由于短時(shí)間內(nèi)胰島素缺乏過(guò)量、嚴(yán)重感染、降糖藥使用不當(dāng)，滲性綜合征，低血糖。酮癥酸中毒（DKA)是常見急性并發(fā)癥。八、何謂DKA？（葉滿麗）由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。1型糖尿病有自發(fā)酮癥傾向。2型糖尿病在一定誘因作用下亦可發(fā)生DKA型糖尿病患者常常死于酮癥酸中毒九、DKA進(jìn)展分幾個(gè)階段？（夏雪宇）1）糖尿病酮癥（僅有酮癥而無(wú)酸中毒）2）糖尿病酮癥酸中毒（除酮癥外還有輕至重度酸中毒）3）糖尿病酮癥酸中毒昏迷（酸中毒伴意識(shí)障礙或雖無(wú)意識(shí)障礙，但二氧化碳結(jié)合力大于10mmol/L）。4/7、DKA診斷（夏雪宇）無(wú)論有無(wú)糖尿病病史出現(xiàn)納差惡心昏迷、酸中毒、失水、休克病人，要想到可能性。如尿糖和酮體陽(yáng)性伴血糖升高，血PH或/和二氧化碳結(jié)合力降低，都可診斷為DKA。十一、DKA治療原則（陳阿香）（1）小劑量短效胰島素應(yīng)用：1.對(duì)單有酮癥，積極處理誘因，僅需補(bǔ)充液.制肝臟葡萄糖產(chǎn)生加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖與酮體攝取利用一般采用小劑量胰島素治療方案，開始以0.1U/kg.h胰島素，如在第一小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍，每1—2h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05-0.1U/kg.h。（2積極補(bǔ)液原恢復(fù)腎灌注，有助于降低血糖和清除酮體。補(bǔ)液速度宜先快后慢，并根據(jù)血壓、（3）與時(shí)補(bǔ)鉀治療開始時(shí)：血鉀低，則補(bǔ)鉀。血鉀正常，尿量>40ML/尿/4小時(shí)后，若尿量不少，則補(bǔ)鉀。般不需補(bǔ)堿。血PH<7.0或HCO3-<5mmol/L,以下時(shí)應(yīng)考慮補(bǔ)堿，直到升至7.0以上。補(bǔ)堿不宜過(guò)多、過(guò)快，否則加重組織缺氧，腦細(xì)胞酸中毒，低血鉀。（4）祛除誘因、治療并發(fā)癥：如雙胍類藥物、感染、休克、心力衰竭、心律失常、腦水腫、腎衰竭、成人呼吸窘迫綜合癥、血栓形成性疾病等。（5）定期復(fù)查（6）一般處理十二、護(hù)理（王淳馨）1、嚴(yán)密觀察病情12)準(zhǔn)確記錄出入量，防止嚴(yán)重失水。3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂。5/7)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力變化，嚴(yán)防低血糖。5)觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能。2、按重癥護(hù)理平臥位頭偏向一側(cè)，預(yù)防肺部感染。3、安全護(hù)理躁動(dòng)與意識(shí)障礙病人為防止其意外拔管與墜床，應(yīng)予適當(dāng)肢體約束。跟患者與家屬解釋說(shuō)明適當(dāng)約束必要性和重要性約束部位予棉墊等保護(hù)皮膚，2小時(shí)觀察其皮膚有無(wú)發(fā)紅，破潰，每班要進(jìn)行交班。4、嘔吐護(hù)理一般床旁需備吸痰裝置必要時(shí)備電動(dòng)吸引器床頭應(yīng)墊與中單防止嘔吐時(shí)弄臟床單位，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，觀察嘔吐物量、顏色、性狀，與時(shí)清理嘔吐物5、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危與生命。注意保暖，避免燙傷。6、口腔護(hù)理護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤(rùn)。7、留置導(dǎo)尿護(hù)理患者尿失禁，易污濕床單，故留置導(dǎo)尿，并做好相應(yīng)護(hù)理。8、心理護(hù)理因糖尿病是一種慢性終身性疾病期服藥病情遷延反復(fù)與長(zhǎng)期需要控制重患者心理負(fù)擔(dān)產(chǎn)生悲觀失望與恐懼心理等不良情緒護(hù)理人員應(yīng)告知患者本患者恐懼心理，使各種治療護(hù)理措施得以實(shí)施，取得患者