腎上腺危象護(hù)理常規(guī)（一）定義腎上腺危象是指各種原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭狀態(tài)。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者不治療或中斷治療，在感染、勞累、創(chuàng)傷、手術(shù)或明顯情緒波動(dòng)等應(yīng)激狀況下，腎上腺皮質(zhì)功能儲(chǔ)備不足更顯突出，癥狀加重、出現(xiàn)危象。腎上腺切除術(shù)后，腎上腺萎縮或可因術(shù)前、術(shù)中處理不周，或術(shù)后皮質(zhì)激素替代治療不夠而導(dǎo)致危象發(fā)生。（二） 臨床表現(xiàn)起病急驟，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、極度乏力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，如不及時(shí)搶救，常可導(dǎo)致死亡。生化檢查低血鈉、低血糖或有血鉀紊亂、酸中毒，不及時(shí)搶救可很快發(fā)展為嚴(yán)重休克、昏迷、死亡。（三） 護(hù)理診斷/護(hù)理問題1、 疼痛：和手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后留置引流管有關(guān)。2、 有出血的危險(xiǎn)：和手術(shù)切口為完全愈合有關(guān)。3、 有感染的危險(xiǎn)：和手術(shù)創(chuàng)傷，留置引流管有關(guān)。4、 有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)：和術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5、 有墜積性肺炎的危險(xiǎn)：和術(shù)后長(zhǎng)期臥床有關(guān)。6、 組織灌注不足：和手術(shù)失血有關(guān)7、 知識(shí)缺乏：和缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。（四） 觀察要點(diǎn)1、 血壓、血糖。2、 觀察精神癥狀防止發(fā)生意外傷害。3、 腎上腺危象：脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。（五） 護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理（1）密切觀察血壓，控制血壓患者在服用降壓藥物期間，護(hù)士應(yīng)每4h測(cè)血壓、心率一次，密切注意兩者變化的情況，認(rèn)真記錄。并注意患者精神、體位及末梢循環(huán)變化，有咼血壓危象或血

壓過低時(shí)均應(yīng)及時(shí)報(bào)告大夫，盡快處理。（2） 心理護(hù)理病人經(jīng)常處于精神緊張、煩躁不安、易激動(dòng)的狀態(tài)，再加上對(duì)自身疾病缺乏了解，對(duì)手術(shù)的恐懼，更加容易產(chǎn)生緊張、易激動(dòng)等情緒變化，而導(dǎo)致血壓升高，病情加重，甚至誘發(fā)高血壓危象，大大增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此必須加強(qiáng)心理護(hù)理，為病人提供安靜，安全舒適，光線柔和的住院環(huán)境，請(qǐng)家屬陪伴，保持愉悅的心情。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解和疾病有關(guān)的知識(shí)，醫(yī)療技術(shù)力量，使病人對(duì)疾病及手術(shù)有充分的了解，從而消除顧慮和恐懼心理，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。對(duì)情緒激動(dòng)不能入睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療。由于認(rèn)知水平和文化素質(zhì)不同，對(duì)病情估計(jì)不足，重視不夠者應(yīng)注意耐心做好心理疏導(dǎo)工作，以治愈病人為例，說(shuō)明手術(shù)治療的重要性，爭(zhēng)取病人的積極配合，以最佳的心態(tài)接受治療。（3） 用藥護(hù)理護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心并熟知藥理知識(shí)，在患者服用各種降壓藥及糾正心律失常藥物前，應(yīng)告知病人藥物的作用、副作用、用藥的重要性及注意事項(xiàng)。應(yīng)按時(shí)發(fā)藥給病人，并看病人服藥到口，服藥后囑病人要臥床休息，不要隨意走動(dòng)，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，以防止體位性低血壓。用藥期間密切觀察血壓及病情變化，告知病人如有不適應(yīng)及時(shí)反應(yīng)，以免延誤病情。（4） 生活飲食護(hù)理病人因長(zhǎng)期代謝紊亂，體質(zhì)虛弱，應(yīng)根據(jù)病人的不同的身體狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，給予高蛋白，高熱量，高維生素的營(yíng)養(yǎng)飲食，糾正水電解質(zhì)紊亂，增加機(jī)體抵抗力，提高手術(shù)耐受力。在生活中避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素和不良刺激，如情緒激動(dòng)、過飽、勞累、飲酒、用力排便等，囑咐病人勿觸及腫瘤部位，以減少血壓波動(dòng)，三餐不宜過飽，要保持大便通暢，必要時(shí)使用大便軟化劑，并預(yù)防墜床跌傷。（5） 完善術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)檢查。2、術(shù)后護(hù)理（1）密切觀察生命體征病人術(shù)后設(shè)專人護(hù)理，如有條件接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧、心電圖、CVP、傷口情況和尿量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。術(shù)后15-30分鐘測(cè)血壓、脈搏一次，連續(xù)心電血氧監(jiān)測(cè)，每4h測(cè)體溫一次，

尤以血壓監(jiān)測(cè)最為重要。如術(shù)后血壓在正常范圍內(nèi)，不需使用降壓藥物，一旦出現(xiàn)血壓波動(dòng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。常規(guī)護(hù)理術(shù)后麻醉尚未完全清醒時(shí)，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通常，有嘔吐物或呼吸道分泌物多時(shí)要及時(shí)清除，防止誤入氣管引起窒息，給予氧氣吸入2升/分，備齊搶救用物及藥品。術(shù)后6h枕枕頭，絕對(duì)臥床24-48h，血壓尚不穩(wěn)定的情況下禁止搬動(dòng)。體溫若低于36.0°C應(yīng)給予加蓋棉被或用熱水袋加溫，做好保暖。術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確用藥，觀察用藥后反應(yīng)，準(zhǔn)確紀(jì)錄24h出入量，及時(shí)留取血尿標(biāo)本，掌握病人病情的動(dòng)態(tài)變化。妥善固定引流管病人術(shù)后留有傷口引流管及尿管，為防止傷口感染，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素，嚴(yán)密觀察傷口滲出情況，滲出較多，敷料被滲透時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。如發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)引流量多，顏色鮮紅，應(yīng)注意有出血的可能，嚴(yán)密觀察生命體征以及引流量的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，可給予止血藥，必要時(shí)輸血補(bǔ)液。引流管要妥善固定，病人術(shù)后回房，護(hù)士應(yīng)常規(guī)在引流管近端做一標(biāo)記，并做好交班，以觀察引流管有無(wú)脫出現(xiàn)象。術(shù)后初期每30-60分鐘擠壓引流管一次，以防阻塞，扭曲，折疊。指導(dǎo)病人臥位時(shí)引流管勿超過病人的身體的高度，引流袋，引流瓶每日更換，引流量多時(shí)隨時(shí)更換。傷口引流管術(shù)后5-7天，無(wú)引流液引出即可拔除。觀察尿量準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，每小時(shí)少于17ml，比重增加，可提示血容量不足。血壓正常，但尿量仍少，比重降低，則可能已經(jīng)發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量穩(wěn)定在30mL/h以上，生命體征平穩(wěn)，可先定時(shí)開放尿管，2—3天膀胱充盈良好，可考慮拔除尿管。疼痛護(hù)理病人由于傷口較大，劇烈疼痛可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，使組織分解代謝加速，心率、血壓急劇升高，影響病人睡眠及傷口愈合。病人在麻醉尚未清醒時(shí)，給予靜脈自控止痛泵，在用藥過程中應(yīng)密切觀察心率和呼吸，如出現(xiàn)心率減慢和呼吸抑制，應(yīng)立即停藥，及時(shí)報(bào)告大夫。凡增加傷口張力的動(dòng)作，如咳嗽翻身等均會(huì)增加傷口疼痛，應(yīng)給予打腹帶或指導(dǎo)咳嗽時(shí)正確按壓傷口，以減輕疼痛。(5)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

為防止墜積型肺炎，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳痰，講解其重要性，如呼吸道分泌物較多，痰液粘稠不易咳出時(shí),可給予沐舒坦30mg霧化吸入2次/日，每次20分鐘，達(dá)到止咳、祛痰的效果。禁食時(shí)每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次。留置尿管期間，做好尿道口護(hù)理，女病人予會(huì)陰沖洗，以防尿路感染。病人體質(zhì)虛弱，皮膚彈性差者，給予臥氣墊床，骨部突出部位墊軟枕，水墊，定時(shí)翻身按摩受壓部位，保持床單整潔干凈，干燥，避免發(fā)生壓瘡。預(yù)防腎上腺危象腎上腺危象是因切除分泌激素的腫瘤或增生的腺體后，體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平驟降而引起。主要臨床表現(xiàn)有：惡心嘔吐、乏力、心率增快、血壓下降、休克等癥狀。術(shù)后72h應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危象癥狀，同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素替代治療。病人術(shù)后均常規(guī)使用氫化考地松1-3天，首次劑量100mg,之后每日劑量逐減。健康教育1、 心理指導(dǎo)由于腎上腺危象起病急驟，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、極度之力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，癥狀突然，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)特別大。再者由于病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，患者具有巨大的經(jīng)濟(jì)、精神、心理壓力。患者長(zhǎng)期使用激素，對(duì)激素產(chǎn)生依賴性，同時(shí)對(duì)激素的副作用有所了解，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者的病情和心理積極疏導(dǎo)，增加患者信心，調(diào)動(dòng)其內(nèi)在因素，使患者主動(dòng)配合治療。2、 健康指導(dǎo)在使用升降壓藥期間，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的血壓、脈搏、神志、精神、液體輸入情況，防止藥物滲出血管外，有情況應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生溝通并處理。3、 出院指導(dǎo)指導(dǎo)家庭血壓監(jiān)測(cè)。如有不適，及時(shí)就診。定期復(fù)查。4、 健康促進(jìn)應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，堅(jiān)持持續(xù)服激素，不得任意間斷。