脊椎結核并發(fā)截癱【病因】一、解剖要點1、椎管的組成椎管由各椎骨的椎孔連接而成。上端自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。其前壁為椎體、椎間盤和后縱韌帶，后壁為椎弓及橫韌帶。椎管在頸椎下部和腰椎兩處最寬，而頸椎中段和胸段較窄。因此，上述較2、椎管的內容椎管內有脊髓、脊髓膜、脊神經根、靜脈叢和脂肪組織等。脊髓的被膜有三層由外向內分別為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜、與腦的三層被膜完全連接續(xù)。脊髓膜腔蛛網(wǎng)膜下腔在蛛網(wǎng)膜與軟骨膜之間，并與顱內腦室和腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，腔內充滿腦脊液。L2?S2水平的蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱終池,此處腦脊液較多，腔內僅有馬尾和終絲，腰穿和麻醉即經此腔進行。硬脊膜外腔在硬脊膜與椎管之間的腔隙。腔內充滿脂肪組織和靜脈叢，腔內呈負壓狀態(tài)。椎內靜脈叢位于硬脊膜外腔內，分為前、后二叢，分別位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，匯入椎間孔處的椎靜脈，該靜脈在頸部注入椎靜脈，在胸部流入奇靜脈和半奇靜脈，在腰部匯入腰靜脈。3、脊髓的血液供應脊髓的血液供應主要來源如下：脊髓前動脈發(fā)自動椎動脈，左右匯合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途發(fā)出分支穿入脊髓，達到前角、側角、中央灰質、脊髓前束和側索深處，供應脊髓全長前2/3。脊髓后動脈該動脈自椎動脈或小腦后動脈，左右各一支沿脊髓后根內側后外側溝下行，并與各節(jié)段和后根動脈相吻合，主要供應脊髓的后1/3。動脈冠又稱冠狀動脈，系脊髓前、后動脈和根軟膜動脈的分支在脊髓表面相互吻合的血管叢、冠動脈在頸、腰膨大處較為密集，在胸段較稀疏。動脈與脊髓表面成垂直。發(fā)出分支沿軟脊髓隔進入脊髓。根動脈分別自頸升動脈、肋間動脈和腰動脈發(fā)出，經椎間孔入椎管與脊髓前、后動脈吻合、使脊髓前、后動脈在下行過程中不斷得到血液的補充和加強。脊髓不同來源的血液，供應前根動脈能抵達脊髓約束6~10支，位于頸髓有0~~6支。位于頸髓有0~6根，胸脊髓2?4根，腰脊髓1?2根，其中一粗大的前根動脈稱腰膨大動脈(Adamkiewiez動脈)。后根動脈約有10?23根，分布脊髓背側，并與一對脊髓后動脈吻合。根動脈在胸腰段往往左側多于右側。脊髓各段間不同來源血液供應的移行區(qū)，最易發(fā)生缺血障礙。如脊髓胸上段主要由肋間動脈分支供應，當相鄰數(shù)支肋間動脈受損傷或被結扎時，脊髓前動脈分支供應該節(jié)段脊髓血液不足，特別是第四胸節(jié)脊髓最易受損。同樣，第一腰節(jié)也是上、下根動脈分布的和移行區(qū)，易被損害。二、脊椎結核并發(fā)截癱的原因和分型截癱的分型目的在于為選擇治療的方案，比較治療效果和判斷預后提供客觀依據(jù)。病變活動型截癱病灶中的腔液、干酪物質和肉芽組織(軟性致壓物)脊髓受2?2.66Pa(15?20mmHg)壓力;死骨或壞死椎盤(硬性致壓物)局部血管栓塞脊髓水腫;極少病例由結核性肉芽組織穿過硬膜、引起結核性脊臘脊髓炎(Hodgson等1967)等綜合性原因致使截癱。這類型約占截癱病例的89%,除血管栓塞和結核性脊髓炎病例外，治療效一般較好。病變治愈型截癱在病晚期可由椎管內肉芽組織纖維化瘢痕包繞脊髓外,椎體病理性脫位或半脫位,特別病變在頸胸段上段胸椎和胸腰段為甚。脊椎發(fā)生后突畸形,合椎管拉長,脊髓過度延伸緊張跨于椎管前方的骨嵴上,萎縮或變性,磨損等多種原因引起癱瘓。這類約占截癱病例11%,預后不佳。【癥狀】1、脊髓的主要功能是大腦皮層對運動、感覺和括約肌三種功能控制,感覺的傳人和大小便的控制,截癱是以主動運動功能障礙為主。一些學者將截癱病人運動功能障礙的程度分為四級,便于觀察治療中截癱的發(fā)展和治療后的效果。I級：病人步行正常、自覺下肢有力、檢查有或無踢陣攣，跖伸病理性反射陽性。II級：病人行走時肌肉緊張痙攣、無力、動作不協(xié)調。需要或不需要扶拐能行走，檢查肢體有痙攣性輕癱。III級：下肢肌無力不能行走，病人被迫臥床。檢查呈現(xiàn)伸直型截癱，約50%病例知覺障礙。W級：病人出現(xiàn)屈曲型痙攣截癱，50%以上病人知覺障礙，常有褥瘡，或更有括約肌功能障礙，將軟癱也包括在內。2、 截癱指數(shù)按脊髓三種功能喪失程度而劃分，以0、1、2三個指數(shù)來表示。0代表功能正?；蚪咏９δ埽?代表功能部分喪失。2代表功能完全喪失或接近完全喪失。這三種功能喪失的程度不是完全平行一致的，常見兩下肢自主運動完全喪失時，而感覺和括約肌功能尚可存在。為便于治療前后比較，應詳細記錄。例如一病人下肢運動功能接近完全喪失，則指數(shù)為2，感覺遲鈍但未完全喪失、則該患者截竣總指數(shù)為4。經治療后該病人括約肌功能和感覺障礙完全恢復，運動功能不恢復，則截癱總指數(shù)為2。說明治療方案正確有效，可以繼續(xù)進行。截癱指數(shù)有其優(yōu)點，因分級較少，對三種功能喪失的程度雖僅作粗略的表示，但仍不失為有用的指標。3、 脊髓受壓定位診斷判定病灶的上界和下界通常無困難，X線攝片椎體破壞嚴重和椎旁擴大陰影處即可定位。但是，當X線攝片椎旁阻長達4?6個椎體且椎骨破壞不明顯時，應詳細作神經系統(tǒng)檢查，結合其他影像檢查結果才能確定其縱向受壓的水平。確定脊髓病變的上界神經根痛有重大意義。根痛為感覺后根直接受刺激的表現(xiàn)，有鈍痛、串痛、沿神經根放散。放散區(qū)域大致與病變根性分布區(qū)相一致，多伴有腦脊液沖擊痛(即咳嗽、噴嚏、用力時疼痛加重)。在脊髓休克解除后，可利用反射決定病灶水平，即反射消失的最高節(jié)段，可能是病灶存在的節(jié)段。確定脊髓病變的下界根據(jù)反射變化，以反射亢進的最高節(jié)段?？赏茢嗖∽兊南陆?。例如病人膈肌麻痹(C4)但肱三頭肌反射亢進，則可表示病變累及C4尚未累及C5~6。上下肢病理征Babinski征用一鈍尖刺激物，刺激病人足掌外緣，正常人引出五個足趾跖屈;錐體束損傷時，出現(xiàn)拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，為陽性。絕大多數(shù)情況下均表示錐體系有囂張性病變，低級運動裝置與大腦皮層聯(lián)系中斷的表現(xiàn)。Chaddock征用鈍尖物刺激足背外側緣，近于足背掌交界處。引出的反射與Babinski征相同其敏感性與意義相近。Oppenheim征檢查者用拇指和食指背緊壓小腿前面，由上向下推移，引出的反應和Babinski征一樣，也是趾背伸。Gordon征檢查者緊捏腓腸肌引起足拇背伸。Hoffmann征檢查者用左手托住患者手腕，右手的食指和中指夾住患者的中指，并以拇指輕彈而引出反京戲是患者拇指及其余各指有屈曲反應?！撅嬍潮＝　?、注意選營養(yǎng)豐富和易消化的食品,必須滿足蛋白質,無機鹽和總熱量等的供給.蛋白質每日1.5?2g/kg體重，豆類及動物蛋白應占膳食蛋白的50%，魚及畜肉含蛋白質約為15?20%,雞蛋為11?14%，黃豆含蛋白質高達40%左右，谷類為植物蛋白，一般含蛋白7?10%。2、 注意膳食纖維，增加胃腸蠕動，食物不可過于精細，以免發(fā)生便秘.如:糙米類（玉米、小米等）及根菜類和海澡類。3、 常吃半流質食物，多飲水并要保證癱瘓病人有充足的水分供應，如無禁忌，應攝入足夠的【護理】【治療】積極治療結核病，增強體質，防止結核菌擴散，是本病防治的關鍵?！緳z查】影像學檢查X紙攝片脊椎正側攝片顯示椎旁擴大陰影和椎體明顯破壞者通常就是脊髓受壓的平面。如果椎旁膿腫長達4?6個椎體長，而骨質受壓的平面，結合體征等才能確定，必要時應進行脊髓造影、CTM或MRI等。脊髓造影顯示存在硬膜外壓迫的征象：主要特征是正位攝片在梗阻部斷面可呈毛刷狀或凹凸不規(guī)則，但無斑片狀充盈缺損。側位見受壓處造影劑移位與骨性椎管距離增加或充盈缺損。病變在硬膜內，造影劑無受壓移位，但蛛網(wǎng)膜下腔內的造影劑變細或斷續(xù)，有斑片狀或小杯口充盈缺損，或小斑片狀散在分布。顯示完全梗阻或部分梗阻與截癱的程度（完全或部分）無明顯相關。CT對細小死骨構成壓迫的定位更有價值。MRI在屈曲痙攣型、馳緩型截癱和病灶治愈型等嚴重截癱病人，除X線常規(guī)攝片外，MRI檢查為首選，它在T1加權像低信號和T2加權像顯示相對高信號，能顯示椎膿腫及其侵入椎管的范圍，矢面結合軸面能準確顯示脊髓受膿液或肉芽組織壓迫的位置。當圖像顯示馬尾以上硬膜外腔60%受壓迫時，一般臨床檢查都不有同程度的脊髓神經功能障礙。MRI偶可發(fā)現(xiàn)在T1加權像矢面上病變的脊髓有囊樣改變，在病灶治愈型截癱T1加權像和T2加權像矢面相可見后突畸形最嚴重處脊髓變細萎縮，偶在T1加權像相脊髓本身尚有異常條狀信號。體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)護脊髓功能近十年多來，將SEP技術用于外傷或病理性截癱手術減壓和脊柱側突矯正術中脊髓功能的監(jiān)護。在脊椎手術中，脊髓可能受到不同程度的壓迫、牽拉、震動或脊髓血流灌注量的變化等，致使術后病人可能造成感覺及運動障礙，為此在術中喚醒病人試驗或/和SEP監(jiān)護病人脊髓功能，及時發(fā)現(xiàn)問題予以處理是十分重要的。值得提出，術中SEP監(jiān)護，有呈現(xiàn)假陰性，故同時應做喚醒病人試驗。1.SEP術中監(jiān)護方法儀器設備目前市場的儀器種類繁多，選購時應注意以下幾點：①小型化；②抗干擾能力強；③信號清晰、穩(wěn)定且重復性強；④靈活的軟件系統(tǒng)便于圖形分析測量。監(jiān)測參數(shù)放大器增益20?40萬倍，濾波通頻帶球1?1000Hz；刺激器方形脈波寬0.1?0.5ms,頻率2.5次/秒；刺激強度在麻醉前調至出現(xiàn)明顯的踝關節(jié)背伸運動。麻醉給藥后，由于肌松劑的影響，同等量的電刺激不出現(xiàn)踝關節(jié)運動，應適當增加刺激強度，以電流方式輸出可選用10?30mA，以電壓輸出方式調至20?60V,刺激強度不宜過大通免損傷神經。疊加次數(shù)200?500次，分析時程200ms，遇脊髓損傷的病人，SEP峰潛時延長，有時超出200ms，而被誤認為SEP消失，監(jiān)護中靈活運用。刺激與記錄部位刺激的負極點在其前下3cm處。記錄部位米用國際電圖學會標準10/20系統(tǒng)，在Cz點向后2cm，參考電極在一側耳廓。刺激與記錄電極均采用不銹鋼針。2.SEP脊髓監(jiān)護的指標SEP的峰潛時和波幅均可作為監(jiān)護的指標。一般認為諸波中以P1峰潛時較為持續(xù)穩(wěn)定。SEP各波的峰潛時在術中由正常轉變?yōu)楫惓Ｑ舆t，其發(fā)生順序為N2、P2、N1、P1，而恢復時其順序則相反，P1、N1、P2、N2，，但也有僅見P1，發(fā)生異常變化的病例。觀察波幅變化時，應確認電極的位置，刺激強度、麻醉的深度及血壓等強度不變，如減壓術后波幅較術前增加，認為功能改善；如術前脊髓功能及其波幅正常，而術中或術后波幅降低或增加，均可能為異常表現(xiàn)。術前峰潛時延長，波幅低P1=75ms,N1=85msP2=98ms,N2=127ms術后SEP恢復正常P1=36ms,N1=49msP2=61ms,N2=81ms手術操作對SEP的影響脊椎結核并發(fā)截癱手術減壓時手術操作對脊髓影響，據(jù)我們術中觀察造成SEP改變或消失的原因可歸納為：①手術操作震動或解壓脊髓引起；②晚發(fā)截癱病人術中切除骨質顯露椎管，大范圍切除椎管周圍骨質，有可能與破壞殘存血供有關；③用低于20°C鹽水沖洗脊髓時，SEP改變甚至消失；④術中肅離硬膜外纖維瘢痕組織后，SEP明顯改變，當然上述某些原因可同時存在綜合影響脊髓的功能。綜觀上述諸種因素要求手術操作應準確、輕巧和適度減壓可能獲得更好的手術效果。術有SEP檢查結果與預后關系據(jù)檢查資料表明，脊椎結核并發(fā)截癱術前檢查，不完全截癱86例病中93%SEP存在，完全截癱53例中64%SEP未消失，這說明慢性壓迫損傷所致截癱，脊髓損傷多不完全。在SEP正常與消失之間有漸變過程，主要表現(xiàn)為峰潛時延長和波幅降低或反而升高。損傷嚴重峰潛時延長，但是我們發(fā)現(xiàn)峰潛時與臨床體征之間無嚴格對應關系。脊椎結核并發(fā)截癱琪脊髓早期壓迫性損傷以峰潛時延長為主。術前檢查SEP消失的脊椎結核并發(fā)截癱病人一般預后差；反之預后較好。SEP在椎管減壓后能否出現(xiàn)或改善與術前SEP消失時間長短有關，在SEP消失1?3周內施行手術，椎管減壓術中均可見SEP改善。術后病人的87.5%有不同程度的功能恢復。腰空腦脊液動力試驗穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1結核者就不宜施行。Qeckenstedt試驗這是檢查椎管蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻的一種方法。常規(guī)腰穿后，一人將血壓表氣袋纏于病人頸部，一人記錄。術者接好測壓管，測得初壓，水柱高度。爾后，令助手將血壓表打氣至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒報告壓力一次，至壓力不再升高為止。助手速將氣囊放盡，仍每5秒報告壓力一次，降至原來水平或不再下降為止。隨后，試驗為加壓5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同樣加以記錄，最后，將結果劃一曲線。蛛網(wǎng)臘下腔無阻塞頸部加壓后15秒左右升至最高點，放壓后15秒左右降至初壓水平。加壓8kPa(60mmHg)時可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞頸部加壓后勤工作腦脊液壓力上升和下降均緩慢，或上升速度正常而下降緩慢，最終壓力下降不到原來水平。蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞加壓直至8kPa(600mmHg)時仍不升。腦脊液正常無色透明，細胞數(shù)不超過10個，蛋白定量20%?40mg%。梗阻時腦脊液呈微黃色透明，蛋白含量增加可至數(shù)百毫克%，糖和氯化物大多正常，細胞數(shù)目變化不大，如細胞數(shù)也明顯增加，可能為結核性脊髓炎(Hodgson1967)。臨床意義術前無梗阻者一無需要作減壓術。術前有梗阻，術后通暢，截癱雖然未恢復也不必再手術。如術后仍不通暢且截癱未恢復，表示減壓未完全，應再作減壓術。本試驗簡單易行，但是，按關驊研究資料認為與脊髓造影不完全吻合，必要時應作脊髓造影以驗證。在椎管減壓術前、手術過程中和術畢作本項試驗，并進前、后對比，可監(jiān)測減壓是否滿意，藉以提高手術療效?！捐b別】本病主要需與其他類型引起的截癱相鑒別，但本病一般有明確的結核病史，X線檢查可發(fā)現(xiàn)脊椎結核的表現(xiàn)，另外結核菌檢查也有利于本病的鑒別?！静l(fā)癥】一、神經性膀胱功能障礙膀胱的排尿功能，需要逼肌與尿道括約肌密切協(xié)調，脊髓損傷后大腦與骶髓中樞失去對逼尿肌與尿道括約肌的控制，即中樞神經不能控制排尿功能，統(tǒng)稱為神經性膀胱功能障礙。病人因有排尿功能障礙甚至喪失，常有泌尿系感染。1、分類以往將排尿功能障礙分為自主性膀胱和反射性膀胱