公路水運工程試驗檢測機構(章) 湖北省交通基本建設工程質量監(jiān)督站制填表須知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內容必須打印，檢測機構對填表內容的真實、可靠性負責。二、本表可復印，填寫的內容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第頁，共頁。母體試驗檢測機構不是獨立法人，則填寫其所屬的法人機構。項目建設單位名稱項目聯(lián)系人姓名工地試驗室設立單位聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話聯(lián)系電話母體試驗檢測機構名稱(全稱)母體檢測機構工地試驗況母體試驗檢測機構所屬法人機構名稱試驗檢測等級證書編號計量認證合格證書編號法人代表姓名行政負責人姓名技術負責人姓名質量負責人姓名工地試驗室詳細地址傳真號碼授權負責人姓名持試驗檢測人員證書總人數(shù)湖北省公路工程咨詢監(jiān)理中心試驗檢測等級證書有效截止計量認證合格證書有效截止聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話聯(lián)系電話湖北省房縣E-mail聯(lián)系電話持試驗檢測工程師證書人數(shù)工地試驗室授權項目及其參數(shù)3二、工地試驗室試驗檢測業(yè)務范圍表序號123456789試驗檢測項目采用的試驗檢測方法和標準(名稱/編號)所用主要儀器設備名稱設備編號主要操作人員備注。職職務在本單位職務在本項目職務123456789從事試驗檢測年限執(zhí)業(yè)證書編號學歷和專業(yè)年月姓名性別職稱五、工地試驗室試驗檢測儀器設備一覽表序號設備編號設備名稱型號規(guī)格設備數(shù)量檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注123456789序號設備編號設備名稱型號規(guī)格設備數(shù)量檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注序號設備編號設備名稱型號規(guī)格設備數(shù)量檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注序號設備編號設備名稱型號規(guī)格設備數(shù)量檢定/校準周期檢定/校準單位最近檢定/校準日期保管人備注三、工地試驗室授權負責人簡歷姓名職稱號碼從事試驗檢測工作年限照片試驗檢測工程師證書編號聯(lián)系電話本人主要試驗檢測工作經歷和業(yè)績2、工地試驗室在崗人員身份證、試驗檢測人員證書、學歷、職稱復3、如委托第三方檢測機構組建工地試驗室的，應提供委托合同書復4、母體試驗檢測機構等級證書(正副本)及計量認證合格證書復印件(如有)；6、母體試驗檢測機構對工地試驗室的管理制度及工地試驗室各項管公路工程工地試驗室設立授權書因湖北省谷竹高速公路工程建設的需要，依據(jù)合同決定設立工地試驗室，授權啟用試驗室公章：。授 權同志(身份證號碼：)為試驗室負責人(檢測工 同志(身份證號碼：)為試驗室技術負責人(檢測工程師年月日(公章)年