第33頁共33頁醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度標(biāo)?準(zhǔn)范本?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)。?2.病歷?書寫中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?；4.?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性（?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對(duì)待家?屬同意治?療意見的?簽字。《?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時(shí)?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費(fèi)＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報(bào)告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中?、及術(shù)后?感控措施?。（四?）加強(qiáng)對(duì)?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)的管?理臨床路?徑及按病?種付費(fèi)管?理認(rèn)真?學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精?神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?自覺認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識(shí)。?對(duì)發(fā)生不?良事件及?時(shí)上報(bào)，?分析原因?，及時(shí)整?改。第?四部分：?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長鳴。?要逐步強(qiáng)?化科室的?風(fēng)險(xiǎn)管理?，成立醫(yī)?療質(zhì)量風(fēng)?險(xiǎn)基金。?通過風(fēng)險(xiǎn)?管理，強(qiáng)?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識(shí)?，有效調(diào)?動(dòng)醫(yī)護(hù)人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進(jìn)?科室采取?有效措施?加強(qiáng)管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯(cuò)及事故?。要經(jīng)常?____?典型案例?進(jìn)行討論?，做到警?鐘長鳴，?在保障病?人安全的?同時(shí)加強(qiáng)?自我保護(hù)?。三、?完善科室?醫(yī)療質(zhì)量?與安全體?系建設(shè)，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。完?善醫(yī)療、?質(zhì)量管理?委員會(huì)，?科室質(zhì)量?管理小組?兩級(jí)體系?的建設(shè)，?加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?療、護(hù)理?、藥事、?輸血、院?感的質(zhì)控?工作。每?天檢查交?接班記錄?及運(yùn)行病?歷完成情?況，臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?情況。醫(yī)?療安全不?良事件排?查。每月?____?號(hào)前檢查?核心制度?落實(shí)情況?，檢查輸?血病歷，?術(shù)前討論?，及疑難?病歷討論?等。及時(shí)?將檢查情?況反饋，?同時(shí)檢查?結(jié)果與崗?位工資、?獎(jiǎng)金發(fā)放?掛鉤，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?充分發(fā)揮?科室質(zhì)量?體系的監(jiān)?督作用，?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套?四、落實(shí)?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?，及時(shí)書?寫三級(jí)醫(yī)?師查房記?錄。將科?室醫(yī)師分?組管理。?第___?_組：?第二組?五、：?上級(jí)醫(yī)師?負(fù)責(zé)檢查?并監(jiān)督醫(yī)?療文書書?寫情況，?如有缺陷?，應(yīng)負(fù)一?定責(zé)任。?五、堅(jiān)?持以病人?為中心，?認(rèn)真落實(shí)?執(zhí)行各項(xiàng)?醫(yī)療規(guī)章?制度。?臨床工作?要堅(jiān)持以?病人為中?心，為病?人提供溫?馨、細(xì)致?、耐心的?服務(wù)。同?時(shí)要認(rèn)真?落實(shí)執(zhí)行?各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度?，如：首?診、首問?醫(yī)生負(fù)責(zé)?制、三級(jí)?查房制度?、疑難病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?死亡病例?討論制度?、病案書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、技?術(shù)準(zhǔn)入制?度、查對(duì)?制度、分?級(jí)護(hù)理制?度、醫(yī)囑?制度、交?接班制度?、醫(yī)患溝?通制度等?，通過落?實(shí)制度，?始終把醫(yī)?療質(zhì)量、?醫(yī)療安全?放在醫(yī)院?管理的核?心。六?、加強(qiáng)“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)?務(wù)訓(xùn)練，?重點(diǎn)是“?三基三嚴(yán)?”訓(xùn)練，?即基本知?識(shí)、基本?理論、基?本技能；?嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格?的要求、?嚴(yán)密的方?法；加強(qiáng)?臨床能力?的培訓(xùn)，?不斷提高?醫(yī)療技術(shù)?質(zhì)量。每?月___?_次業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)。每?季度__?__次技?術(shù)操作培?訓(xùn)。七?、重視醫(yī)?療文件的?內(nèi)在質(zhì)量?與安全。?醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對(duì)醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。八?、正確對(duì)?待家屬同?意治療意?見的簽字??！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對(duì)待家屬?對(duì)治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對(duì)家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對(duì)治療方?法的選擇?權(quán)。九?、嚴(yán)格科?室新技術(shù)?準(zhǔn)入，加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量考核。?科室開?展的新技?術(shù)、新項(xiàng)?目要進(jìn)行?嚴(yán)格的可?行性研究?、審核及?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?，嚴(yán)把醫(yī)?療技術(shù)準(zhǔn)?入關(guān)。對(duì)?重大及特?殊手術(shù)要?監(jiān)督上報(bào)?，并__?__術(shù)前?討論。以?確?；颊?在醫(yī)院能?得到安全?有效的醫(yī)?療服務(wù)。?第五部?分每月醫(yī)?療質(zhì)量控?制重點(diǎn)?____?月份：病?歷書寫和?術(shù)前討論?___?_月份：?三級(jí)查房?制度落實(shí)?交接班制?度的落實(shí)?____?月份：死?亡病例討?論和疑難?病例討論?___?_月份：?醫(yī)院感染?質(zhì)量控制?醫(yī)院感染?暴發(fā)的應(yīng)?急處理_?___月?份：查對(duì)?制度的落?實(shí)首診負(fù)?責(zé)制落實(shí)?____?月份：會(huì)?診制度的?落實(shí)__?__月份?：知情談?話制度的?落實(shí)__?__月份?：抗菌藥?物的合理?使用__?__月份?：臨床路?徑及按病?種付費(fèi)落?實(shí)___?_月份：?醫(yī)療安全?不良事件?報(bào)告__?__月份?；新技術(shù)?準(zhǔn)入制度?落實(shí)_?___月?份：總結(jié)?全年各項(xiàng)?制度落實(shí)?情況，制?定下一年?工作計(jì)劃?科室質(zhì)?量與安全?管理小組?活動(dòng)內(nèi)容?1、運(yùn)?行病歷專?項(xiàng)質(zhì)量檢?查情況?運(yùn)行病歷?質(zhì)量綜合?檢查：每?月至少開?展一次，?至少抽取?____?份以上運(yùn)?行病歷或?抽取科室?內(nèi)每位醫(yī)?師___?_份以上?運(yùn)行病歷?，按照《?西平縣人?民醫(yī)院住?院病歷質(zhì)?量評(píng)價(jià)標(biāo)?準(zhǔn)》，全?面檢查運(yùn)?行病歷的?書寫質(zhì)量?、各種簽?字是否及?時(shí)、各種?知情同意?書是否及?時(shí)簽訂以?及各項(xiàng)核?心制度的?落實(shí)情況?等內(nèi)容，?并對(duì)每一?份運(yùn)行病?歷的質(zhì)量?形成總結(jié)?性評(píng)價(jià)或?點(diǎn)評(píng)。?（2）運(yùn)?行病歷質(zhì)?量日常檢?查：病歷?質(zhì)控員不?定時(shí)隨機(jī)?檢查運(yùn)行?病歷質(zhì)量?，記錄病?歷質(zhì)量檢?查記錄表?，并督查?整改情況?，納入每?月科室質(zhì)?量檢查反?饋2、?抗生素應(yīng)?用檢查?合理應(yīng)用?抗生素情?況，對(duì)治?療性應(yīng)用?抗生素病?例指證掌?握情況?3、科室?醫(yī)療安全?不良事件?的統(tǒng)計(jì)與?分析掌?握醫(yī)療安?全不良事?件報(bào)告流?程，檢查?不良事件?報(bào)告情況?及分析處?理措施。?4、檢?查臨床路?徑及按病?種付費(fèi)情?況。5?、檢查輸?血病歷輸?血情況及?醫(yī)囑書寫?規(guī)范情況?6檢查?特殊檢查?及治療登?記情況?7、核心?醫(yī)療制度?專項(xiàng)檢查?情況檢?查術(shù)前討?論、疑難?病例討論?、交接班?記錄情況?。8、?三級(jí)醫(yī)師?授權(quán)執(zhí)行?情況的調(diào)?整與分析?檢查三?級(jí)醫(yī)師查?房記錄及?簽名情況?。9、?重大手術(shù)?及特殊手?術(shù)報(bào)告情?況10?、院感相?關(guān)指標(biāo)的?監(jiān)測(cè)和分?析檢查?院感知識(shí)?掌握情況?，定期培?訓(xùn)11?、住院超?____?天以及出?院兩周和?____?天內(nèi)再入?院患者分?析12?、質(zhì)量檢?查反饋的?問題分析?、整改及?改進(jìn)效果?評(píng)估。?13、制?定下次改?進(jìn)措施?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度標(biāo)?準(zhǔn)范本（?二）1?.醫(yī)療質(zhì)?量是醫(yī)院?管理的核?心內(nèi)容和?永恒的主?題，醫(yī)院?必須把醫(yī)?療質(zhì)量放?在首位，?把質(zhì)量管?理作為不?斷完善、?持續(xù)改進(jìn)?的過程納?入醫(yī)院的?各項(xiàng)工作?。2.?醫(yī)院建立?健全醫(yī)療?質(zhì)量保證?體系，即?建立院、?科二級(jí)質(zhì)?量管理_?___，?職責(zé)明確?，配備專?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?（1）?醫(yī)院設(shè)置?的質(zhì)量管?理與改進(jìn)?____?（如醫(yī)療?質(zhì)量管理?委員會(huì)、?病案管理?委員會(huì)、?藥事管理?委員會(huì)、?醫(yī)院感染?管理委員?會(huì)、輸血?管理委員?會(huì)等）要?與醫(yī)院功?能任務(wù)相?適應(yīng)，人?員組成合?理，職責(zé)?與權(quán)限范?圍清晰，?能定期召?開工作會(huì)?議，為醫(yī)?院質(zhì)量管?理提供決?策依據(jù)。?（2）?院長作為?醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理?第一責(zé)任?人，應(yīng)認(rèn)?真履行質(zhì)?量管理與?改進(jìn)的領(lǐng)?導(dǎo)與決策?職能；其?它院領(lǐng)導(dǎo)?應(yīng)切實(shí)參?與制定、?監(jiān)控質(zhì)量?管理與改?進(jìn)過程；?（3）?醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技?職能管理?部門行使?指導(dǎo)、檢?查、考核?、評(píng)價(jià)和?監(jiān)督職能?。（4?）臨床、?醫(yī)技等科?室部門成?立質(zhì)量與?安全管理?小組，科?主任任組?長并全面?負(fù)責(zé)本科?室醫(yī)療質(zhì)?量管理工?作。（?5）各級(jí)?責(zé)任人職?權(quán)和崗位?職責(zé)明確?，具備相?應(yīng)的質(zhì)量?管理與分?析技能。?濟(jì)寧市?第一人民?醫(yī)院3?.院、科?二級(jí)質(zhì)量?管理__?__根據(jù)?上級(jí)有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，建立切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?（1）醫(yī)?療質(zhì)量管?理與持續(xù)?改進(jìn)方案?是監(jiān)督醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技科?室日常質(zhì)?量管理與?質(zhì)量的全?面、系統(tǒng)?的危機(jī)管?理的書面?計(jì)劃。?（2）質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?：建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、?措施、效?果評(píng)價(jià)及?信息反饋?等，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部?門和重要?崗位的管?理。4?.健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責(zé)任?制度，嚴(yán)?格落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度。（?1）核心?制度包括?首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、疑難病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對(duì)制度?、病歷書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、值?班交接班?制度、醫(yī)?療技術(shù)管?理制度及?新技術(shù)新?業(yè)務(wù)準(zhǔn)入?管理制度?、手術(shù)分?級(jí)管理辦?法、臨床?輸血管理?制度及臨?床用血分?級(jí)審批制?度等。?（2）對(duì)?病歷質(zhì)量?管理要重?點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)?行病歷的?實(shí)時(shí)監(jiān)控?與管理5?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?濟(jì)寧市?第一人民?醫(yī)院6?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?____?形成《醫(yī)?療質(zhì)量簡?報(bào)》等報(bào)?告，定期?、逐級(jí)上?報(bào)。通過?檢查、分?析、評(píng)價(jià)?、反饋等?措施，持?續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量，?將質(zhì)量與?安全的評(píng)?價(jià)結(jié)果納?入對(duì)醫(yī)院?、科室、?員工的績?效評(píng)價(jià)評(píng)?估。7?.建立、?完善醫(yī)療?質(zhì)量管理?責(zé)任追究?的制度與?質(zhì)量危機(jī)?預(yù)警管理?運(yùn)行機(jī)制?。8.?加強(qiáng)基礎(chǔ)?質(zhì)量、環(huán)?節(jié)質(zhì)量和?終末質(zhì)量?管理，要?用《診療?常規(guī)》和?《標(biāo)準(zhǔn)住?院流程》?指導(dǎo)對(duì)患?者診療工?作，逐步?用《臨床?路徑》規(guī)?范對(duì)患者?診療行為?。9.?建立完整?的不良事?件上報(bào)及?處理程序?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)缺陷，?糾正錯(cuò)誤?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?療質(zhì)量的?持續(xù)改進(jìn)?。10?.建立與?完善目前?質(zhì)量管理?常用的結(jié)?果性指標(biāo)?體系，逐?步形成結(jié)?果性指標(biāo)?、結(jié)構(gòu)性?指標(biāo)、過?程性指標(biāo)?的監(jiān)控與?評(píng)價(jià)體系?。醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)范?本（三）?1.醫(yī)?療質(zhì)量是?醫(yī)院管理?的核心內(nèi)?容和永恒?的主題，?醫(yī)院必須?把醫(yī)療質(zhì)?量放在首?位，把質(zhì)?量管理作?為不斷完?善、持續(xù)?改進(jìn)的過?程納入醫(yī)?院的各項(xiàng)?工作。?2.醫(yī)院?建立健全?醫(yī)療質(zhì)量?保證體系?，即建立?院、科二?級(jí)質(zhì)量管?理組織，?職責(zé)明確?，配備專?（兼）職?人員，負(fù)?責(zé)質(zhì)量管?理工作。?（1）?醫(yī)院設(shè)置?的質(zhì)量管?理與改進(jìn)?組織（如?醫(yī)療質(zhì)量?管理委員?會(huì)、病案?管理委員?會(huì)、藥事?管理委員?會(huì)、醫(yī)院?感染管理?委員會(huì)、?輸血管理?委員會(huì)等?）要與醫(yī)?院功能任?務(wù)相適應(yīng)?，人員組?成合理，?職責(zé)與權(quán)?限范圍清?晰，能定?期召開工?作會(huì)議，?為醫(yī)院質(zhì)?量管理提?供決策依?據(jù)。（?2）院長?作為醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量?管理第一?責(zé)任人，?應(yīng)認(rèn)真履?行質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的領(lǐng)導(dǎo)與?決策職能?；其它院?領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切?實(shí)參與制?定、監(jiān)控?質(zhì)量管理?與改進(jìn)過?程；（?3）醫(yī)療?、護(hù)理、?醫(yī)技職能?管理部門?行使指導(dǎo)?、檢查、?考核、評(píng)?價(jià)和監(jiān)督?職能。?（4）臨?床、醫(yī)技?等科室部?門成立質(zhì)?量與安全?管理小組?，科主任?任組長并?全面負(fù)責(zé)?本科室醫(yī)?療質(zhì)量管?理工作。?（5）?各級(jí)責(zé)任?人職權(quán)和?崗位職責(zé)?明確，具?備相應(yīng)的?質(zhì)量管理?與分析技?能。濟(jì)?寧市第一?人民醫(yī)院?3.院?、科二級(jí)?質(zhì)量管理?組織根據(jù)?上級(jí)有關(guān)?要求和自?身醫(yī)療工?作的實(shí)際?，建立切?實(shí)可行的?質(zhì)量管理?方案。?（1）醫(yī)?療質(zhì)量管?理與持續(xù)?改進(jìn)方案?是監(jiān)督醫(yī)?療、護(hù)理?、醫(yī)技科?室日常質(zhì)?量管理與?質(zhì)量的全?面、系統(tǒng)?的危機(jī)管?理的書面?計(jì)劃。?（2）質(zhì)?量管理方?案的主要?內(nèi)容包括?：建立質(zhì)?量管理目?標(biāo)、指標(biāo)?、計(jì)劃、?措施、效?果評(píng)價(jià)及?信息反饋?等，加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量?關(guān)鍵環(huán)節(jié)?、重點(diǎn)部?門和重要?崗位的管?理。4?.健全醫(yī)?院規(guī)章制?度和人員?崗位責(zé)任?制度，嚴(yán)?格落實(shí)醫(yī)?療質(zhì)量和?醫(yī)療安全?的核心制?度。（?1）核心?制度包括?首診醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、疑難病?例討論制?度、會(huì)診?制度、危?重患者搶?救制度、?術(shù)前討論?制度、死?亡病例討?論制度、?查對(duì)制度?、病歷書?寫基本規(guī)?范與管理?制度、值?班交接班?制度、醫(yī)?療技術(shù)管?理制度及?新技術(shù)新?業(yè)務(wù)準(zhǔn)入?管理制度?、手術(shù)分?級(jí)管理辦?法、臨床?輸血管理?制度及臨?床用血分?級(jí)審批制?度等。?（2）對(duì)?病歷質(zhì)量?管理要重?點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)?行病歷的?實(shí)時(shí)監(jiān)控?與管理5?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?；醫(yī)務(wù)人?員“基礎(chǔ)?理論、基?本知識(shí)、?基本技能?”必須人?人達(dá)標(biāo)。?濟(jì)寧市?第一人民?醫(yī)院6?.質(zhì)量管?理工作應(yīng)?有文字記?錄，并由?質(zhì)量管理?組織形成?《醫(yī)療質(zhì)?量簡報(bào)》?等報(bào)告，?定期、逐?級(jí)上報(bào)。?通過檢查?、分析、?評(píng)價(jià)、反?饋等措施?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量，將質(zhì)?量與安全?的評(píng)價(jià)結(jié)?果納入對(duì)?醫(yī)院、科?室、員工?的績效評(píng)?價(jià)評(píng)估。?7.建?立、完善?醫(yī)療質(zhì)量?管理責(zé)任?追究的制?度與質(zhì)量?危機(jī)預(yù)警?管理運(yùn)行?機(jī)制。?8.加強(qiáng)?基礎(chǔ)質(zhì)量?、環(huán)節(jié)質(zhì)?量和終末?質(zhì)量管理?，要用《?診療常規(guī)?》和《標(biāo)?準(zhǔn)住院流?程》指導(dǎo)?對(duì)患者診?療工作，?逐步用《?臨床路徑?》規(guī)范對(duì)?患者診療?行為。?9.建立?完整的不?良事件上?報(bào)及處理?程序，及?時(shí)發(fā)現(xiàn)缺?陷，糾正?錯(cuò)誤，實(shí)?現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)?量的持續(xù)?改進(jìn)。?10.建?立與完善?目前質(zhì)量?管理常用?的結(jié)果性?指標(biāo)體系?，逐步形?成結(jié)果性?指標(biāo)、結(jié)?構(gòu)性指標(biāo)?、過程性?指標(biāo)的監(jiān)?控與評(píng)價(jià)?體系。?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度標(biāo)?準(zhǔn)范本（?四）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級(jí)醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對(duì)?制度、抗?菌藥物分?級(jí)管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對(duì)醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會(huì)。2?.病歷書?寫中的及?時(shí)性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上?級(jí)醫(yī)生查?房的及時(shí)?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性（包?括上級(jí)醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會(huì)診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見的簽?字。《知?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對(duì)待家屬?對(duì)治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對(duì)家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對(duì)治療方?法的選擇?權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時(shí)?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費(fèi)＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報(bào)告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染__?__應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中?、及術(shù)后?感控措施?。（四?）加強(qiáng)對(duì)?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)的管?理臨床路?徑及按病?種付費(fèi)管?理認(rèn)真學(xué)?習(xí)有關(guān)文?件及精神?，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識(shí)，自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)。?醫(yī)療質(zhì)量?與安全管?理制度標(biāo)?準(zhǔn)范本（?五）（?一）醫(yī)療?制度、醫(yī)?療技術(shù)?1.重點(diǎn)?抓好醫(yī)療?核心制度?的落實(shí)。?首診負(fù)責(zé)?制度、三?級(jí)醫(yī)師查?房制度、?疑難危重?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、分級(jí)護(hù)?理制度、?死亡病例?討論制度?、交接班?制度、病?歷書寫規(guī)?范、查對(duì)?制度、抗?菌藥物分?級(jí)管理制?度、知情?同意談話?制度等。?2.加?強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)?量關(guān)鍵環(huán)?節(jié)的管理?。3.?加強(qiáng)全員?質(zhì)量和安?全教育，?牢固樹立?質(zhì)量和安?全意識(shí)，?提高全員?質(zhì)量管理?與改進(jìn)的?意識(shí)和參?與能力，?嚴(yán)格執(zhí)行?醫(yī)療技術(shù)?操作規(guī)范?和常規(guī)。?4.加?強(qiáng)全員培?訓(xùn)，醫(yī)務(wù)?人員“基?礎(chǔ)理論、?基本知識(shí)?、基本技?能”必須?人人達(dá)標(biāo)?。（二?）病歷書?寫重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護(hù)?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強(qiáng)?的書證作?用；同時(shí)?醫(yī)學(xué)模式?的改變，?對(duì)醫(yī)療文?件的書寫?內(nèi)容提出?了新的要?求，加強(qiáng)?醫(yī)療文書?的內(nèi)在質(zhì)?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學(xué)?習(xí)和再領(lǐng)?會(huì)。2?.病歷書?寫中的及?時(shí)性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準(zhǔn)確性；?4.上?級(jí)醫(yī)生查?房的及時(shí)?性和記錄?內(nèi)容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?時(shí)性和完?整性（包?括上級(jí)醫(yī)?生的醫(yī)療?指示，疑?難危重病?人的討論?記錄，危?重?fù)尵炔?人的搶救?記錄，重?要化驗(yàn)、?特殊檢查?和病理結(jié)?果的記錄?和分析，?會(huì)診記錄?、死亡記?錄和死亡?討論記錄?等）；?6.正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見的簽?字?！吨?情同意書?》的簽訂?實(shí)際上是?雙向性的?，醫(yī)護(hù)人?員必須保?持頭腦清?醒，正確?對(duì)待家屬?對(duì)治療操?作同意的?簽字，在?治療中要?精益求精?，盡可能?避免發(fā)生?意外。臨?床醫(yī)生在?選擇治療?方式、方?法、藥物?、護(hù)理措?施的同時(shí)?，要對(duì)家?屬講清利?弊，充分?征求意見?，尊重患?者或家屬?對(duì)治療方?法的選擇?權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時(shí)?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費(fèi)＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報(bào)告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染突發(fā)?事件應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中?、及術(shù)后?感控措施?。（四?）加強(qiáng)對(duì)?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)的管?理臨床路?徑及按病?種付費(fèi)管?理認(rèn)真學(xué)?習(xí)有關(guān)文?件及精神?，完善科?室標(biāo)準(zhǔn)化?醫(yī)囑單，?發(fā)揮科室?的監(jiān)督作?用。及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套。（?五）醫(yī)療?安全不良?事件管理?加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，提高?認(rèn)識(shí)，自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)。對(duì)?發(fā)生不良?事件及時(shí)?上報(bào)，分?析原因，?及時(shí)整改?。醫(yī)療?質(zhì)量與安?全管理制?度標(biāo)準(zhǔn)范?本（六）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術(shù)1.?重點(diǎn)抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實(shí)。首診?負(fù)責(zé)制度?、三級(jí)醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會(huì)診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級(jí)護(hù)理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對(duì)制度?、抗菌藥?物分級(jí)管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強(qiáng)醫(yī)?療質(zhì)量關(guān)?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強(qiáng)?全員質(zhì)量?和安全教?育，牢固?樹立質(zhì)量?和安全意?識(shí)，提高?全員質(zhì)量?管理與改?進(jìn)的意識(shí)?和參與能?力，嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療?技術(shù)操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強(qiáng)全?員培訓(xùn)，?醫(yī)務(wù)人員?“基礎(chǔ)理?論、基本?知識(shí)、基?本技能”?必須人人?達(dá)標(biāo)。?（二）病?歷書寫?重視醫(yī)療?文件的內(nèi)?在質(zhì)量與?安全。醫(yī)?療文件是?醫(yī)護(hù)人員?臨床思維?的憑證是?診療過程?中的原始?記錄，有?很強(qiáng)的書?證作用；?同時(shí)醫(yī)學(xué)?模式的改?變，對(duì)醫(yī)?療文件的?書寫內(nèi)容?提出了新?的要求，?加強(qiáng)醫(yī)療?文書的內(nèi)?在質(zhì)量管?理，避免?醫(yī)療糾紛?的發(fā)生。?1.《?病歷書寫?規(guī)范》的?再學(xué)習(xí)和?再領(lǐng)會(huì)。?2.病?歷書寫中?的及時(shí)性?和完整性?，字跡的?清楚性；?3.體?檢的全面?性和準(zhǔn)確?性；4?.上級(jí)醫(yī)?生查房的?及時(shí)性和?記錄內(nèi)容?的規(guī)范性?；__?__日常?病程記錄?的及時(shí)性?和完整性?（包括上?級(jí)醫(yī)生的?醫(yī)療指示?，疑難危?重病人的?討論記錄?，危重?fù)?救病人的?搶救記錄?，重要化?驗(yàn)、特殊?檢查和病?理結(jié)果的?記錄和分?析，會(huì)診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對(duì)待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實(shí)際?上是雙向?性的，醫(yī)?護(hù)人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對(duì)待?家屬對(duì)治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護(hù)?理措施的?同時(shí)，要?對(duì)家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對(duì)治?療方法的?選擇權(quán)。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括住?院病人_?___小?時(shí)內(nèi)知情?同意談話?記錄，特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費(fèi)＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應(yīng)?有無報(bào)告?和記錄，?處方〈包?括精神、?麻醉處方?、引產(chǎn)藥?物〉的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時(shí)?上交，項(xiàng)?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染_?___應(yīng)?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報(bào)告落?實(shí)情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護(hù)落?實(shí)；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結(jié)核分枝?桿菌的預(yù)?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強(qiáng)醫(yī)院感?染預(yù)防與?控制的各?項(xiàng)工作。?10.?術(shù)前、術(shù)?中、及術(shù)?后感控措?施。（?四）加強(qiáng)?對(duì)臨床路?徑及按病?種付費(fèi)的?管理臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?管理認(rèn)?真學(xué)習(xí)有?關(guān)文件及?精神，完?善科室標(biāo)?準(zhǔn)化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時(shí)發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應(yīng)?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，自覺認(rèn)?真履行崗?位職責(zé)，?要經(jīng)常性?地進(jìn)行質(zhì)?量管理教?育，提高?全員質(zhì)量?管理意識(shí)?。對(duì)發(fā)生?不良事件?及時(shí)上報(bào)?，分析原?因，及時(shí)?整改。?第四部分?：科室質(zhì)?量與安全?管理小組?工作計(jì)劃?一、加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，?提高認(rèn)識(shí)?，認(rèn)真履?行職責(zé)，?提高質(zhì)量?與安全意?識(shí)。全?科醫(yī)護(hù)人?員要加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，深?刻領(lǐng)會(huì)《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》精神，?熟悉與醫(yī)?療行業(yè)有?關(guān)的法律?、法規(guī)，?增強(qiáng)法律?意識(shí)、安?全意識(shí)和?自我保護(hù)?意識(shí)。自?覺認(rèn)真履?行崗位職?責(zé)，要經(jīng)?常性地進(jìn)?行質(zhì)量管?理教育，?提高全員?質(zhì)量管理?意識(shí)，牢?固樹立“?質(zhì)量與安?全第一”?的觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)?化風(fēng)險(xiǎn)管?理，提高?風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)?，做到警?鐘長鳴。?要逐步?強(qiáng)化科室?的風(fēng)險(xiǎn)管?理，成立?醫(yī)療質(zhì)量?風(fēng)險(xiǎn)基金?。通過風(fēng)?險(xiǎn)管理，?強(qiáng)化醫(yī)務(wù)?人員的醫(yī)?療安全意?識(shí)，有效?調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)?人員的積?極性和責(zé)?任心，促?進(jìn)科室采?取有效措?施加強(qiáng)管?理，防范?和處理醫(yī)?療糾紛、?差錯(cuò)及事?故。要經(jīng)?常___?_典型案?例進(jìn)行討?論，做到?警鐘長鳴?，在保障?病人安全?的同時(shí)加?強(qiáng)自我保?護(hù)。三?、完善科?室醫(yī)療質(zhì)?量與安全?體系建設(shè)?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。?完善醫(yī)療?、質(zhì)量管?理委員會(huì)?，科室質(zhì)?量管理小?組兩級(jí)體?系的建設(shè)?，加強(qiáng)對(duì)?醫(yī)療、護(hù)?理、藥事?、輸血、?院感的質(zhì)?控工作。?每天檢查?交接班記?錄及運(yùn)行?病歷完成?情況，臨?床路徑及?按病種付?費(fèi)情況。?醫(yī)療安全?不良事件?排查。每?月___?_號(hào)前檢?查核心制?度落實(shí)情?況，檢查?輸血病歷?，術(shù)前討?論，及疑?難病歷討?論等。及?時(shí)將檢查?情況反饋?，同時(shí)檢?查結(jié)果與?崗位工資?、獎(jiǎng)金發(fā)?放掛鉤，?持續(xù)改進(jìn)?醫(yī)療質(zhì)量?。充分發(fā)?揮科室質(zhì)?量體系的?監(jiān)督作用?，及時(shí)發(fā)?現(xiàn)問題，?提出整改?措施，保?障安全措?施與醫(yī)院?發(fā)展相適?應(yīng)和配套?四、落?實(shí)三級(jí)醫(yī)?師查房制?度，及時(shí)?書寫三級(jí)?醫(yī)師查房?記錄。將?科室醫(yī)師?分組管理?。第__?__組：?第二組?五、：?上級(jí)醫(yī)?師負(fù)責(zé)檢?查并監(jiān)督?醫(yī)療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應(yīng)負(fù)?一定責(zé)任?。五、?堅(jiān)持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度。?臨床工?作要堅(jiān)持?以病人為?中心，為?病人提供?溫馨、細(xì)?致、耐心?的服務(wù)。?同時(shí)要認(rèn)?真落實(shí)執(zhí)?行各項(xiàng)醫(yī)?療核心制?度，如：?首診、首?問醫(yī)生負(fù)?責(zé)制、三?級(jí)查房制?度、疑難?病例討論?制度、會(huì)?診制度、?危重患者?搶救制度?、死亡病?例討論制?度、病案?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?技術(shù)準(zhǔn)入?制度、查?對(duì)制度、?分級(jí)護(hù)理?制度、醫(yī)?囑制度、?交接班制?度、醫(yī)患?溝通制度?等，通過?落實(shí)制度?，始終把?醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安?全放在醫(yī)?院管理的?核心。?六、加強(qiáng)?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?加強(qiáng)醫(yī)?務(wù)人員的?業(yè)務(wù)訓(xùn)練?，重點(diǎn)是?“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練?，即基本?知識(shí)、基?本理論、?基本技能?；嚴(yán)肅的?態(tài)度、嚴(yán)?格的要求?、嚴(yán)密的?方法；加?強(qiáng)臨床能?力的培訓(xùn)?，不斷提?高醫(yī)療技?術(shù)質(zhì)量。?每月__?__次業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)。?每季度_?___次?技術(shù)操作?培訓(xùn)。?七、重視?醫(yī)療文件?的內(nèi)在質(zhì)?量與安全?。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?八、正確?對(duì)待家屬?同意治療?意見的簽?字?！?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。?九、嚴(yán)格?科室新技?術(shù)準(zhǔn)入，?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量考核??？剖?開展的新?技術(shù)、新?項(xiàng)目要進(jìn)?行嚴(yán)格的?可行性研?究、審核?及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估，嚴(yán)把?醫(yī)療技術(shù)?準(zhǔn)入關(guān)。?對(duì)重大及?特殊手術(shù)?要監(jiān)督上?報(bào)，并_?___術(shù)?前討論。?以確保患?者在醫(yī)院?能得到安?全有效的?醫(yī)療服務(wù)?。第五?部分每月?醫(yī)療質(zhì)量?控制重點(diǎn)?___?_月份：?病歷書寫?和術(shù)前討?論__?__月份?：三級(jí)查?房制度落?實(shí)交接班?制度的落?實(shí)___?_月份：?死亡病例?討論和疑?難病例討?論__?__月份?：醫(yī)院感?染質(zhì)量控?制醫(yī)院感?染暴發(fā)的?應(yīng)急處理?____?月份：查?對(duì)制度的?落實(shí)首診?負(fù)責(zé)制落?實(shí)___?_月份：?會(huì)診制度?的落實(shí)_?___月?份：知情?談話制度?的落實(shí)_?___月?份：抗菌?藥物的合?理使用_?___月?份：臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?落實(shí)__?__月份?：醫(yī)療安?全不良事?件報(bào)告_?___月?份；新技?術(shù)準(zhǔn)入制?度落實(shí)?____?月份：總?結(jié)全年各?項(xiàng)制度落?實(shí)情況，?制定下一?年工作計(jì)?劃科室?質(zhì)量與安?全管理小?組活動(dòng)內(nèi)?容1、?運(yùn)行病歷?專項(xiàng)質(zhì)量?檢查情況?運(yùn)行病?歷質(zhì)量綜?合檢查：?每月至少?開展一次?，至少抽?取___?_份以上?運(yùn)行病歷?或抽取科?室內(nèi)每位?醫(yī)師__?__份以?上運(yùn)行病?歷，按照?《西平縣?人民醫(yī)院?住院病歷?質(zhì)量評(píng)價(jià)?標(biāo)準(zhǔn)》，?全面檢查?運(yùn)行病歷?的書寫質(zhì)?量、各種?簽字是否?及時(shí)、各?種知情同?意書是否?及時(shí)簽訂?以及各項(xiàng)?核心制度?的落實(shí)情?況等內(nèi)容?，并對(duì)每?一份運(yùn)行?病歷的質(zhì)?量形成總?結(jié)性評(píng)價(jià)?或點(diǎn)評(píng)。?（2）?運(yùn)行病歷?質(zhì)量日常?檢查：病?歷質(zhì)控員?不定時(shí)隨?機(jī)檢查運(yùn)?行病歷質(zhì)?量，記錄?病歷質(zhì)量?檢查記錄?表，并督?查整改情?況，納入?每月科室?質(zhì)量檢查?反饋2?、抗生素?應(yīng)用檢?查合理應(yīng)?用抗生素?情況，對(duì)?治療性應(yīng)?用抗生素?病例指證?掌握情況?3、科?室醫(yī)療安?全不良事?件的統(tǒng)計(jì)?與分析?掌握醫(yī)療?安全不良?事件報(bào)告?流程，檢?查不良事?件報(bào)告情?況及分析?處理措施?。4、?檢查臨床?路徑及按?病種付費(fèi)?情況。?5、檢查?輸血病歷?輸血情況?及醫(yī)囑書?寫規(guī)范情?況6檢?查特殊檢?查及治療?登記情況?7、核?心醫(yī)療制?度專項(xiàng)檢?查情況?檢查術(shù)前?討論、疑?難病例討?論、交接?班記錄情?況。8?、三級(jí)醫(yī)?師授權(quán)執(zhí)?行情況的?調(diào)整與分?析檢查?三級(jí)醫(yī)師?查房記錄?及簽名情?況。9?、重大手?術(shù)及特殊?手術(shù)報(bào)告?情況1?0、院感?相關(guān)指標(biāo)?的監(jiān)測(cè)和?分析檢?查院感知?識(shí)掌握情?況，定期?培訓(xùn)1?1、住院?超___?_天以及?出院兩周?和___?_天內(nèi)再?入院患者?分析1?2、質(zhì)量?檢查反饋?的問題分?析、整改?及改進(jìn)效?果評(píng)估。?13、?制定下次?改進(jìn)措施?醫(yī)療質(zhì)?量與安全?管理制度?標(biāo)準(zhǔn)范本?（七）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術(shù)?1.重?點(diǎn)抓好醫(yī)?療核心制?度的落實(shí)?。首診負(fù)?責(zé)制度、?三級(jí)醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會(huì)診制度?、危重患?者搶救制?度、分級(jí)?護(hù)理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對(duì)制度、?抗菌藥物?分級(jí)管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強(qiáng)醫(yī)療?質(zhì)量關(guān)鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強(qiáng)全?員質(zhì)量和?安全教育?，牢固樹?立質(zhì)量和?安全意識(shí)?，提高全?員質(zhì)量管?理與改進(jìn)?的意識(shí)和?參與能力?，嚴(yán)格執(zhí)?行醫(yī)療技?術(shù)操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強(qiáng)全員?培訓(xùn)，醫(yī)?務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論?、基本知?識(shí)、基本?技能”必?須人人達(dá)?標(biāo)。（?二）病歷?書寫重?視醫(yī)療文?件的內(nèi)在?質(zhì)量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護(hù)人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強(qiáng)的書證?作用；同?時(shí)醫(yī)學(xué)模?式的改變?，對(duì)醫(yī)療?文件的書?寫內(nèi)容提?出了新的?要求，加?強(qiáng)醫(yī)療文?書的內(nèi)在?質(zhì)量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學(xué)習(xí)和再?領(lǐng)會(huì)。?2.病歷?書寫中的?及時(shí)性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準(zhǔn)確性?；4.?上級(jí)醫(yī)生?查房的及?時(shí)性和記?錄內(nèi)容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時(shí)性和?完整性（?包括上級(jí)?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重?fù)尵?病人的搶?救記錄，?重要化驗(yàn)?、特殊檢?查和病理?結(jié)果的記?錄和分析?，會(huì)診記?錄、死亡?記錄和死?亡討論記?錄等）；?6.正?確對(duì)待家?屬同意治?療意見的?簽字。《?知情同意?書》的簽?訂實(shí)際上?是雙向性?的，醫(yī)護(hù)?人員必須?保持頭腦?清醒，正?確對(duì)待家?屬對(duì)治療?操作同意?的簽字，?在治療中?要精益求?精，盡可?能避免發(fā)?生意外。?臨床醫(yī)生?在選擇治?療方式、?方法、藥?物、護(hù)理?措施的同?時(shí)，要對(duì)?家屬講清?利弊，充?分征求意?見，尊重?患者或家?屬對(duì)治療?方法的選?擇權(quán)。治?療知情同?意記錄的?規(guī)范性（?包括住院?病人__?__小時(shí)?內(nèi)知情同?意談話記?錄，特殊?檢查、治?療的知情?同意談話?記錄，醫(yī)??；颊咦?費(fèi)＜特殊?＞藥品和?器械知情?同意談話?記錄等）?；7.?治療的合?理性（抗?生素的使?用、更改?、停用有?無記錄和?藥物的不?良反應(yīng)有?無報(bào)告和?記錄，處?方〈包括?精神、麻?醉處方、?引產(chǎn)藥物?〉的合格?率等）；?8.歸?檔病歷是?否及時(shí)上?交，項(xiàng)目?是否完整?；（三?）醫(yī)院感?染管理?1.醫(yī)院?感染突發(fā)?事件應(yīng)急?處理能力?；2.?醫(yī)院感染?散發(fā)病歷?報(bào)告落實(shí)?情況；?3.清潔?、消毒、?滅菌執(zhí)行?情況；?4.手衛(wèi)?生與自身?防護(hù)落實(shí)?；5.?抗菌藥物?合理使用?；6.?一次性無?菌物品是?否按規(guī)范?使用；?____?多重耐藥?菌及非結(jié)?核分枝桿?菌的預(yù)防?與控制；?8.醫(yī)?療廢物的?管理；?9.加強(qiáng)?醫(yī)院感染?預(yù)防與控?制的各項(xiàng)?工作。?10.術(shù)?前、術(shù)中?、及術(shù)后?感控措施?。（四?）加強(qiáng)對(duì)?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)的管?理臨床路?徑及按病?種付費(fèi)管?理認(rèn)真?學(xué)習(xí)有關(guān)?文件及精?神，完善?科室標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)囑單?，發(fā)揮科?室的監(jiān)督?作用。及?時(shí)發(fā)現(xiàn)問?題，提出?整改措施?，保障安?全措施與?醫(yī)院發(fā)展?相適應(yīng)和?配套。?（五）醫(yī)?療安全不?良事件管?理加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?自覺認(rèn)真?履行崗位?職責(zé)，要?經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量?管理教育?，提高全?員質(zhì)量管?理意識(shí)。?對(duì)發(fā)生不?良事件及?時(shí)上報(bào)，?分析原因?，及時(shí)整?改。第?四部分：?科室質(zhì)量?與安全管?理小組工?作計(jì)劃?一、加強(qiáng)?學(xué)習(xí)，提?高認(rèn)識(shí)，?認(rèn)真履行?職責(zé)，提?高質(zhì)量與?安全意識(shí)?。全科?醫(yī)護(hù)人員?要加強(qiáng)學(xué)?習(xí)，深刻?領(lǐng)會(huì)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?精神，熟?悉與醫(yī)療?行業(yè)有關(guān)?的法律、?法規(guī)，增?強(qiáng)法律意?識(shí)、安全?意識(shí)和自?我保護(hù)意?識(shí)。自覺?認(rèn)真履行?崗位職責(zé)?，要經(jīng)常?性地進(jìn)行?質(zhì)量管理?教育，提?高全員質(zhì)?量管理意?識(shí)，牢固?樹立“質(zhì)?量與安全?第一”的?觀點(diǎn)。?二、強(qiáng)化?風(fēng)險(xiǎn)管理?，提高風(fēng)?險(xiǎn)意識(shí)，?做到警鐘?長鳴。?要逐步強(qiáng)?化科室的?風(fēng)險(xiǎn)管理?，成立醫(yī)?療質(zhì)量風(fēng)?險(xiǎn)基金。?通過風(fēng)險(xiǎn)?管理，強(qiáng)?化醫(yī)務(wù)人?員的醫(yī)療?安全意識(shí)?，有效調(diào)?動(dòng)醫(yī)護(hù)人?員的積極?性和責(zé)任?心，促進(jìn)?科室采取?有效措施?加強(qiáng)管理?，防范和?處理醫(yī)療?糾紛、差?錯(cuò)及事故?。要經(jīng)常?組織典型?案例進(jìn)行?討論，做?到警鐘長?鳴，在保?障病人安?全的同時(shí)?加強(qiáng)自我?保護(hù)。?三、完善?科室醫(yī)療?質(zhì)量與安?全體系建?設(shè)，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?完善醫(yī)?療、質(zhì)量?管理委員?會(huì)，科室?質(zhì)量管理?小組兩級(jí)?體系的建?設(shè)，加強(qiáng)?對(duì)醫(yī)療、?護(hù)理、藥?事、輸血?、院感的?質(zhì)控工作?。每天檢?查交接班?記錄及運(yùn)?行病歷完?成情況，?臨床路徑?及按病種?付費(fèi)情況?。醫(yī)療安?全不良事?件排查。?每月__?__號(hào)前?檢查核心?制度落實(shí)?情況，檢?查輸血病?歷，術(shù)前?討論，及?疑難病歷?討論等。?及時(shí)將檢?查情況反?饋，同時(shí)?檢查結(jié)果?與崗位工?資、獎(jiǎng)金?發(fā)放掛鉤?，持續(xù)改?進(jìn)醫(yī)療質(zhì)?量。充分?發(fā)揮科室?質(zhì)量體系?的監(jiān)督作?用，及時(shí)?發(fā)現(xiàn)問題?，提出整?改措施，?保障安全?措施與醫(yī)?院發(fā)展相?適應(yīng)和配?套四、?落實(shí)三級(jí)?醫(yī)師查房?制度，及?時(shí)書寫三?級(jí)醫(yī)師查?房記錄。?將科室醫(yī)?師分組管?理。第_?___組?：第二組?五、：?上級(jí)醫(yī)?師負(fù)責(zé)檢?查并監(jiān)督?醫(yī)療文書?書寫情況?，如有缺?陷，應(yīng)負(fù)?一定責(zé)任?。五、?堅(jiān)持以病?人為中心?，認(rèn)真落?實(shí)執(zhí)行各?項(xiàng)醫(yī)療規(guī)?章制度