我院門(mén)診西藥房處方調(diào)查分析

處方是醫(yī)療文件的法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義之一。也由注冊(cè)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和職業(yè)助理醫(yī)生提醒患者在醫(yī)療活動(dòng)中披露。醫(yī)藥專(zhuān)家的評(píng)審、配送、檢查和確定醫(yī)療用途的醫(yī)療文件。在對(duì)藥物不良反應(yīng)的事件研究中發(fā)現(xiàn),那些可以預(yù)防的差錯(cuò)事件中的49%是發(fā)生于處方書(shū)寫(xiě)階段,因此對(duì)藥物間的相互作用及聯(lián)合用藥的利弊進(jìn)行分析以及對(duì)處方的審查就顯得尤為重要。本文通過(guò)調(diào)查分析《處方管理辦法(試行)》出臺(tái)后對(duì)處方質(zhì)量書(shū)寫(xiě)問(wèn)題,以及醫(yī)師、藥師在各自的醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中的職責(zé)。為了以期減少醫(yī)療差錯(cuò),保障病人用藥的安全有效,從2005年1月1日起《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法(試行)》在我院正式施行,為了了解我院門(mén)診處方存在的問(wèn)題,按月隨機(jī)抽取門(mén)診西藥房處方6000張進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要存在處方規(guī)格,用法用量,配伍不合理等問(wèn)題。1處方質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.1材料:來(lái)源我院門(mén)診、急診與各科室,包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨科、眼科、皮膚科等的處方。1.2方法:對(duì)我院2009年3月~5月的門(mén)診西藥房處方(不包括麻醉藥處方、精神藥處方)6000張進(jìn)行隨即抽樣調(diào)查分析。1.3處方質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》為標(biāo)準(zhǔn),參照本醫(yī)院內(nèi)部較強(qiáng)處方管理的有關(guān)通知,對(duì)處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。以每張?zhí)幏匠霈F(xiàn)的每一項(xiàng)不符合《處方管理辦法》之為一處錯(cuò)誤。每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)一處錯(cuò)誤即為不合格處方。2結(jié)果2.1不合格的食譜2.2加強(qiáng)對(duì)處方管理為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《處方管理辦法》及省市制定的《處方管理辦法》實(shí)施細(xì)則,編寫(xiě)了本單位《處方制度》《處方書(shū)寫(xiě)規(guī)則》《處方格式》及相關(guān)規(guī)定,加強(qiáng)對(duì)處方的管理。一些處方雖為合格處方,但是具有不合理的地方,其不合理的處方有253張,占不正確處方的4.21%。不合理處方具體分類(lèi)見(jiàn)表2。2.3醫(yī)院為患者辦理退藥手續(xù)的難點(diǎn)藥品是特殊的商品,其質(zhì)量直接關(guān)系到人名群眾的身心健康。因此《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》指出“為保障患者的用藥安全、藥品一經(jīng)發(fā)出,不得退換?！逼淠康氖嵌沤^混肴、劣藥流入醫(yī)院,保證藥品的質(zhì)量。但在實(shí)際操作過(guò)程中,由于某些原因醫(yī)院不得不為患者辦理退藥手續(xù),否則必然造成患者的經(jīng)濟(jì)利益的損失導(dǎo)致國(guó)家藥品資源的浪費(fèi)、醫(yī)院矛盾的加劇。再次調(diào)查分析中有退藥處方53張,占總處方的0.87%。其退藥原因見(jiàn)表3。3討論3.1不合格處方分析3.1.1缺乏有效預(yù)防與預(yù)防臨床意義無(wú)利忌癥本次調(diào)查中診斷缺少或不當(dāng)所占的比例最為突出,高達(dá)3.40%。臨床診斷是為藥師審核處方提供材料的,缺少該項(xiàng)無(wú)利于藥師審核臨床用藥與診斷是否相符及是否具有潛在臨床意義的禁忌癥,不能有效地預(yù)防與減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛。病人的年齡不準(zhǔn)確,科別不明,無(wú)年齡和單位不詳?shù)?如“8”分不清8歲還是8周等。這些都導(dǎo)致藥劑師對(duì)藥物用量的精確核算。3.1.2患者改藥即所寫(xiě)藥名的易誤此類(lèi)錯(cuò)誤占0.35%。有些醫(yī)生不按藥典規(guī)定的書(shū)寫(xiě)藥名而隨便寫(xiě),如“諾氟沙星寫(xiě)成若氟沙星,頭孢拉定、頭孢氨芐寫(xiě)成先峰膠囊。還有些醫(yī)生不寫(xiě)藥名如丁胺卡那寫(xiě)成丁卡,慶大霉素寫(xiě)成慶大或用化學(xué)方程式、拉丁文(英文)縮寫(xiě)代替藥名如Kcl來(lái)代替氯化鉀,Dx代替地塞米松等等這些極易誤解也很不規(guī)范。國(guó)家早已從2005年1月1日起禁止使用習(xí)慣用名,并且《辦法》11條規(guī)定藥品名稱(chēng)以《中華人民共和國(guó)藥典》或《中國(guó)藥品通用名稱(chēng)》或經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)的專(zhuān)利名為準(zhǔn),但現(xiàn)在乃有些醫(yī)生還在繼續(xù)書(shū)寫(xiě)習(xí)用名如吲哚美辛寫(xiě)成消炎痛、普奈洛爾寫(xiě)成心得安。3.1.3聯(lián)合用藥時(shí),不良反應(yīng)發(fā)生情況新的《處方管理辦法》規(guī)定”每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5中藥物,本次調(diào)查此項(xiàng)不合格處方占0.85%。根據(jù)統(tǒng)計(jì),為聯(lián)合用藥2~5種時(shí),不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%,6~10種藥物合用為7.4%。一個(gè)患者用藥種類(lèi)越多,發(fā)生的不良發(fā)應(yīng)就會(huì)越多應(yīng)慎重對(duì)待。3.1.4中藥和西藥的聯(lián)合處方中西藥開(kāi)在一張?zhí)幏缴系那闆r為3.27%,有些醫(yī)生分不清楚那些藥是中藥還是西藥如把“苦參堿桂”當(dāng)成中藥而把“克癢舒洗劑”當(dāng)成了西藥。3.2不充分表面分析3.2.1抗菌藥的給藥劑量mic此項(xiàng)不合理主要表現(xiàn)在抗生素應(yīng)用方面,包括青霉素類(lèi)、頭孢素類(lèi)在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素類(lèi)及克林霉素存屬時(shí)間依賴(lài)行抗生素,其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,使其在24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間或者一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC的時(shí)間必須大于40%-50%,方可達(dá)到良好的殺菌效果。此類(lèi)抗生素?zé)o抗菌效應(yīng)(PAE),其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短,而不必每次都大劑量給藥,一般3~4個(gè)半衰期給藥1次,日劑量分3~4次給藥。喹諾酮類(lèi)及氨基糖類(lèi)抗生素屬濃度依賴(lài)性抗生素,存在PAE,日劑量給藥1~2次即可,及增強(qiáng)抗菌效果,又可避免毒性反應(yīng)中還存在某些藥物用量過(guò)大,如黃芪注射液說(shuō)明記載“靜脈滴注一次10~20ml,一日一次”但調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生一次用量達(dá)60ml且未注明超量使用的原因。已有些資料顯示中藥物的A類(lèi)不良反應(yīng)(毒副反應(yīng))的發(fā)生率主要是因?yàn)橛昧窟^(guò)大。3.2.2特與格列吡嗪降糖藥如格列齊特+格列吡嗪+二甲雙胍。格列齊特與格列吡嗪均屬于磺胺類(lèi)降糖藥,通過(guò)刺激胰島素的分泌,從而產(chǎn)生降糖的作用。兩藥合用,易引起低血糖,故不能合用。3.2.3溶媒的選擇及用量如青霉素類(lèi)抗生素不宜與葡萄糖注射液配伍,因該類(lèi)抗生素在PH<4時(shí)分解較快,故宜選用生理鹽水為溶媒,如此穩(wěn)定性較好。但對(duì)與心功能不全的患者,為避免誘發(fā)心力衰竭,可使用葡萄糖注射液作溶媒,但必須在2小時(shí)內(nèi)滴完。氟羅沙星加葡萄糖注射液配伍發(fā)生渾濁現(xiàn)象,宜選用生理鹽水做為溶媒。3.2.4降低頭孢哌酮舒巴坦的用量如頭孢哌酮舒巴坦合用克林霉素。前者是繁殖期殺菌劑,后者是繁殖期抑菌劑,兩藥合用可降低頭孢哌酮舒巴坦的效價(jià),因此應(yīng)避免合用。若必須合用可使用殺菌劑且應(yīng)間隔一定時(shí)間,待消除部分藥物后再使用抑菌劑。3.2.5肉傳導(dǎo)抑制試驗(yàn)如丁胺卡那霉素與克林霉素因均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用,聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制加強(qiáng),對(duì)重肌無(wú)力患者可引起呼吸肌抑制,導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。此外,克林霉素因廉價(jià),效果良好,需用于術(shù)后預(yù)防感染,而術(shù)后患者因麻醉抑制劑的作用尚未消除,易引起呼吸麻痹,故此時(shí)應(yīng)用于氨基糖苷類(lèi)抗生素。3.2.6差越配伍易發(fā)生不良反應(yīng)如生脈與丹參。生脈與丹參等中藥同瓶靜脈滴注非常多見(jiàn)。中藥成分復(fù)雜,提取工藝參差不齊,與它配伍易發(fā)生不良反應(yīng)。兩種藥配伍更不提倡,復(fù)方丹參與低分子右旋糖苷聯(lián)用可提高對(duì)急性心肌梗死的療效,但今年有復(fù)方丹參與低分子右旋糖苷混合靜脈滴注發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)的報(bào)道括過(guò)敏性休克致死、心跳停止等,故二者不可同瓶靜脈滴注。3.3用藥合理性檢查3.3.1醫(yī)生原因醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣隨意、工作態(tài)度不認(rèn)真,對(duì)處方認(rèn)識(shí)不足,沒(méi)有從法律高度來(lái)重視,沒(méi)有把處方問(wèn)題看成醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分,導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)態(tài)度不端正,對(duì)藥品名稱(chēng)、處方項(xiàng)目不重視,為圖方便而亂用同音、近音、諧音、別字,少部分醫(yī)生對(duì)某些藥物的正確使用或聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的隱患重視不夠或不甚了解。3.3.2藥物的原因某些藥物因不同廠家生產(chǎn)而有不同商品名,如派瑞松和扶嚴(yán)寧均為曲安奈得益康唑乳膏,易造成醫(yī)生開(kāi)方時(shí)的重復(fù)用藥。同一藥物有著不同劑型,如克林霉素既有針劑也有口服膠囊,一旦醫(yī)生不了解劑型規(guī)格,開(kāi)方時(shí)往往張冠李戴。3.3.3藥房原因:藥劑人員把關(guān)不嚴(yán),對(duì)不合格處方未能及時(shí)退回讓醫(yī)生修改,長(zhǎng)此以往導(dǎo)致不合格處方數(shù)居高不下。3.3.4應(yīng)對(duì)措施(1)藥劑人員認(rèn)真學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和相關(guān)法規(guī)、加強(qiáng)責(zé)任心、嚴(yán)格審方、嚴(yán)格把關(guān),對(duì)嚴(yán)重不合格處方(如配伍禁忌、用法錯(cuò)誤等),由藥師及時(shí)打電話通知醫(yī)生,讓醫(yī)生到藥房修改。一般性錯(cuò)誤處方本著為患者著想,可先行調(diào)配,下班前在行修改。藥劑科可定期出版院內(nèi)藥訊介紹新藥和合理用藥的相關(guān)知識(shí),定期公布不合格處方的相關(guān)信息。(2)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí),除掌握自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)外還需要加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)熟悉藥品的配伍變化和藥理作用,熟練藥物針劑對(duì)不同人群的用法用量。(3)醫(yī)院管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)處方質(zhì)量管理的監(jiān)督,加強(qiáng)“處方學(xué)”的培訓(xùn)和考核,并應(yīng)采取適當(dāng)獎(jiǎng)罰措施,確實(shí)解決存在的處方不合格這一難題。(4)加強(qiáng)處方的點(diǎn)評(píng)制度,處方點(diǎn)評(píng)是藥師從規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)與合理用藥的角度出發(fā),對(duì)處方(包括醫(yī)囑單)的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析和評(píng)價(jià);醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立可行的點(diǎn)評(píng)制度,用制度來(lái)對(duì)處方用藥進(jìn)行管理。而處方點(diǎn)評(píng)的主要內(nèi)容也包含了處方法規(guī)要求的內(nèi)容,如處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量點(diǎn)評(píng),包括書(shū)寫(xiě)是否清晰規(guī)范,藥品名稱(chēng)是否準(zhǔn)確,用法用量是否清楚等,囊括了處方書(shū)寫(xiě)的所有格式要求;處方用藥合理性點(diǎn)評(píng),重點(diǎn)檢查大處方、不合理使用藥物等;這樣一來(lái)可以大大提高處方的合格率減少不合理用藥。綜合以上所述,只有加強(qiáng)處方的管理,定期檢查和質(zhì)量監(jiān)督,通過(guò)再教育提高醫(yī)生和藥師的素質(zhì),強(qiáng)化醫(yī)生書(shū)寫(xiě)質(zhì)量意識(shí)和藥師對(duì)處方的監(jiān)督作用,不