幽門螺桿菌感染處理共識報告陳平瑯2019.8.29什么是幽門螺旋桿菌

幽門螺旋桿菌，英文名Helicobacterpylori，簡稱Hp。是一種革蘭氏陰性、微需氧的細菌，生存于胃黏膜上皮表面及胃上皮化生的各區(qū)域內(nèi)。在大氣或絕對厭氧環(huán)境下不能生長。Hp是目前所知能夠在人胃中生存的惟一微生物種類。除非采取主動干預措施，Hp感染自行清除率很低。在1994年，Hp被WHO的國際癌癥研究所（IARC）列為明確的致癌物質(zhì)。我國是H.pylori高感染率國家。我國目前的Hp感染率為40％～60％。不同年齡層次人群Hp感染率存在差異；值得注意的是，＜20歲人群Hp感染率仍高達37.1%。

由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌和消化性潰瘍學組主辦的“H.pylori感染處理共識研討會暨第5次全國H.pylori感染處理共識會”于2016年12月15日至16日在浙江杭州召開。同期發(fā)布了《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》。一、H.pylori根除指征【陳述1】不管有無癥狀和并發(fā)癥，H.pylori胃炎是一種感染性疾病。證據(jù)質(zhì)量：高；推薦強度：強；共識水平：100%。所有H.pylori感染者幾乎都存在慢性活動性胃炎（chronicactivegastritis），亦即H.pylori胃炎。Hp可以在人→人之間傳播（主要是經(jīng)口傳播）。因此，Hp感染無論有無癥狀，伴或不伴有消化道潰瘍和胃癌，都是一種感染性疾病。一、H.pylori根除指征【陳述2】根除H.pylori的獲益在不同個體之間存在差異。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。根除H.pylori促進消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率，根除H.pylori可使約80%早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解。與無癥狀和并發(fā)癥的H.pylori感染者相比，上述患者根除H.pylori的獲益顯然更大。胃癌發(fā)生高風險個體根除H.pylori預防胃癌的獲益高于低風險個體。

一、H.pylori根除指征

H.pylori胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有H.pylori陽性者均有必要治療。但應該看到，目前我國H.pylori感染率仍達約40~60%，主動篩查所有H.pylori陽性者并進行治療并不現(xiàn)實?，F(xiàn)階段仍然需要根除H.pylori指征（表1），以便主動對獲益較大的個體進行H.pylori檢測和治療。一、H.pylori根除指征【陳述14】根除H.pylori可顯著改善胃黏膜炎性反應，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。二、診斷【陳述1】臨床應用的非侵入性H.pylori檢測試驗中，尿素呼氣試驗是最受推薦的方法，單克隆糞便抗原試驗可作為備選，血清學試驗限于一些特定情況（消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤和嚴重胃黏膜萎縮）。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：條件；共識水平：100%非侵入性H.pylori檢測試驗包括尿素呼氣試驗、糞便抗原試驗和血清學試驗。檢測準確性相對較高，操作方便和不受H.pylori在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點，但當檢測值接近臨界值時，結(jié)果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢測。胃部分切除術后患者用呼氣試驗檢測準確性顯著下降,可采用快速尿素酶試驗和（或）組織學方法檢測。二、診斷【陳述2】若患者無活組織檢查（以下簡稱活檢）禁忌，胃鏡檢查如需活檢，推薦快速尿素酶試驗作為H.pylori檢測方法。最好從胃竇和胃體各取1塊活檢。不推薦快速尿素酶試驗作為根除治療后的評估試驗。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：條件；共識水平：100%。二、診斷【陳述3】因消化不良癥狀行胃鏡檢查無明顯胃黏膜病變者也應該行H.pylori檢測，因為這些患者也可能有H.pylori感染。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強：共識水平：100%。二、診斷【陳述4】多數(shù)情況下，有經(jīng)驗的病理醫(yī)師采用胃黏膜常規(guī)染色（HE染色）即可做出H.pylori感染診斷。存在慢性活動性胃炎而組織學檢查未發(fā)現(xiàn)H.pylori時，可行特殊染色檢查。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：條件；共識水平：100%二、診斷【陳述5】如準備行H.pylori藥物敏感試驗，可采用培養(yǎng)或分子生物學方法檢測。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強：共識水平：95.2%。二、診斷【陳述6】隨著內(nèi)鏡新技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下觀察H.pylori感染征象已成為可能。但這些方法需要相應設備，檢查醫(yī)師需經(jīng)過相關培訓，其準確度和特異性也存在較大差異，因此目前不推薦常規(guī)應用。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強；共識水平：100%。二、診斷【陳述7】除血清學和分子生物學檢測外，H.pylori檢測前必須停用PPI至少2周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少4周。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：條件；共識水平：100%。H.pylori檢測前服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥、PPI藥物可顯著影響基于尿素酶活性（快速尿素酶試驗、尿素呼氣試驗）試驗的H.pylori檢出，造成假陰性。H2受體拮抗劑對檢測結(jié)果有輕微影響，抗酸劑則無影響。血清學試驗檢測H.pylori抗體，分子生物學方法檢測H.pylori基因，不受應用這些藥物的影響。二、診斷【陳述8】H.pylori根除治療后，應常規(guī)進行評估其是否根除。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。多數(shù)患者根除治療后不需要復查胃鏡，尿素呼氣試驗是其中的最佳選擇。評估應在根除治療結(jié)束后4~8周進行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用中藥或PPI均會影響檢測結(jié)果。三、根除治療【陳述1】H.pylori對克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢，耐藥率有一定的地區(qū)差異。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。近些年報道的H.pylori原發(fā)耐藥率克拉霉素為20%~50%，甲硝唑為40%~70%，左氧氟沙星為20%~50%。H.pylori可對這些抗生素發(fā)生二重、三重或更多重耐藥?？傮w上，這些抗生素的耐藥率已很高，但存在一定的地區(qū)差異。三、根除治療【陳述2】目前H.pylori對阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強度：強；共識水平：100%。目前我國H.pylori對阿莫西林（0%~5%）、四環(huán)素（0%~5%）和呋喃唑酮（0%~1%）的耐藥率仍很低。目前應用這些抗生素根除H.pylori尚不需要顧慮是否耐藥。這些抗生素應用后不容易產(chǎn)生耐藥，因此治療失敗后仍可應用。三、根除治療【陳述4】目前推薦鉍劑四聯(lián)（PPI+鉍劑+2種抗生素）作為主要的經(jīng)驗性治療根除H.pylori方案（推薦7種方案）。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強；共識水平：100%。三、根除治療標準劑量（質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑）（2次/d，餐前半小時口服）+2種抗生素（餐后口服）。標準劑量質(zhì)子泵抑制劑為艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg（或20mg）、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上選一；標準劑量鉍劑為枸櫞酸鉍鉀220mg（果膠鉍標準劑量待確定）。表2推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗生素組合、劑量和用法三、根除治療【陳述5】除含左氧氟沙星的方案不作為初次治療方案外，根除方案不分一線、二線，應盡可能將療效高的方案用于初次治療。初次治療失敗后，可在其余方案中選擇一種方案進行補救治療。證據(jù)質(zhì)量：很低；推薦強度：強；共識水平：95.2%。左氧氟沙星屬氟喹諾酮類藥物，與其他喹諾酮類藥物有交叉耐藥。喹諾酮類藥物在臨床應用甚廣，不少患者在根除H.pylori前就很可能已用過這類藥物。三、根除治療【陳述7】補救方案的選擇應參考以前用過的方案，原則上不重復原方案。如方案中已應用克拉霉素或左氧氟沙星則應避免再次使用。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強；共識水平：100%三、根除治療【陳述8】推薦經(jīng)驗性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為10或14d。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強；共識水平：100%。本共識推薦的7種經(jīng)驗治療方案的臨床試驗均采用了14d療程，根除率>90%。但鑒于我國H.pylori耐藥率有可能存在顯著的地區(qū)差異，如果能夠證實當?shù)啬承┓桨?0d療程的根除率接近或達到90%，則仍可選擇10d療程。三、根除治療【陳述10】抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高根除率。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：條件；共識水平：100%。三、根除治療【陳述11】青霉素過敏者推薦的鉍劑四聯(lián)方案抗生素組合為:①四環(huán)素+甲硝唑;②四環(huán)素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+左氧氟沙星；④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：條件；共識水平：100%。四、特殊人群H.pylori感染【陳述1】不推薦對14歲以下兒童行常規(guī)檢測H.pylori。推薦對消化性潰瘍兒童行H.pylori檢測和治療，因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行H.pylori檢測與治療。證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：強；共識水平：100%。與成人相比，兒童H.pylori感染者發(fā)生嚴重疾病的風險低；但根除治療不利因素較多和對藥物不良反應耐受性低。此外，兒童H.pylori感染有一定自發(fā)清除率。因此不推薦對14歲以下兒童常規(guī)檢測H.pylori。消化性潰瘍根除H.py