胸腔鏡聯(lián)合加速康復(fù)外科流程在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用

為了加快肺癌手術(shù)患者的康復(fù)，減少住院時間，加快康復(fù)科學(xué)（ts）概念和胸腔鏡顯微病科技術(shù)的應(yīng)用。2006年1月至2010年12月期間入住我院的肺癌患者249例,分別應(yīng)用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方式、FTS流程聯(lián)合胸腔鏡技術(shù)行肺癌手術(shù)治療,以探討FTS聯(lián)合胸腔鏡技術(shù)作為常規(guī)應(yīng)用于肺癌手術(shù)的可行性。數(shù)據(jù)和方法一、病例臨床指標對比2006年1月至2010年12月期間入住我科行肺癌根治手術(shù)的患者,分別應(yīng)用后外側(cè)小切口開胸肺切除、單純胸腔鏡輔助開胸、FTS聯(lián)合胸腔鏡輔助開胸3種治療模式,對比3組患者的臨床指標及實驗室指標。1.短徑/1cm臨床早期非小細胞肺癌(1)CT顯示無肺門和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)短徑<1cm)的臨床早期非小細胞肺癌。(2)心、肺、肝、腎等主要器官功能無開胸肺葉切除禁忌。(3)年齡18~75歲。(4)患者知情同意。2.手術(shù)及放療及放療者的入組前5周年手術(shù)的原則腫瘤侵犯周圍器官、胸膜廣泛粘連、中央型腫物、不適合單肺通氣、曾行肺部手術(shù)或放療者、處于懷孕期或哺乳期的女性患者、由于心理、家庭、社會等因素導(dǎo)致無知情同意者、入組前5年內(nèi)有其他惡性腫瘤病史的患者、非黑色素瘤的皮膚癌、原位宮頸癌、或治愈的早期前列腺癌除外、其他不可控制的不可手術(shù)的患者。3.病例、臨床負責醫(yī)生術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛粘連而中轉(zhuǎn)開胸者、腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移(包括惡性胸水)、胸腔鏡手術(shù)因術(shù)中不能控制的出血而中轉(zhuǎn)開胸者、未按計劃完成治療、因不良反應(yīng)而出組的病例、臨床負責醫(yī)師根據(jù)病情和患者耐受性有責任決定患者是否繼續(xù)進行治療、患者可隨時自愿終止治療、術(shù)后病理不是非小細胞肺癌患者。本研究最終入選病例:后外側(cè)切口開胸肺切除組(Ⅰ組)78例,單純胸腔鏡輔助開胸組(Ⅱ組)82例,FTS聯(lián)合胸腔鏡輔助開胸組(Ⅲ組)89例,3組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(表1)。二、檢查及評估程序所有患者在入院時通過詢問病史、常規(guī)體格檢查、實驗室及輔助檢查等多種途徑,明確術(shù)前診斷及一般狀況評估。Ⅰ組、Ⅱ組采用傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理方案,Ⅲ組采用FTS圍手術(shù)期處理方案。FTS圍手術(shù)期處理方案如下。1.術(shù)后合理告知和圍手術(shù)期的管理Ⅲ組從第1次在門診接觸患者開始,就向患者及家屬解釋圍手術(shù)期身體鍛煉、戒煙、均衡膳食的重要性,同時告知術(shù)后早期下床和早期進食的益處。術(shù)前告知患者手術(shù)的方法及術(shù)后身體的變化及停留管道等注意事項,教會術(shù)后肺功能訓(xùn)煉和身體鍛煉的方法。同時戒煙,每天記錄鍛煉內(nèi)容,定時與醫(yī)師溝通。在圍手術(shù)期和患者及家屬之間保持良好的溝通,有效的宣教要貫穿整個圍手術(shù)期。Ⅰ、Ⅱ組術(shù)前常規(guī)處理。2.不同藥物治療的單次用藥Ⅲ組采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)全身麻醉雙腔氣管插管方法,鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥選用短效藥物丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)中控制輸液速度和總量。注意保溫,使用輸液加溫器加溫輸注液體等措施,使患者術(shù)中體溫保持在36℃左右。3.肺外推移植術(shù)組(1)操作。Ⅰ、Ⅱ組均采取單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。首先于腋中線第7肋間作1.5cm切口置入30°10mm胸腔鏡作探查,在腔鏡引導(dǎo)下選定手術(shù)操作切口,上肺葉切除則選第4肋間,中、下肺葉切除選擇第5肋間行肺葉切除。切口部位自背闊肌前緣向前下延長,止于鎖骨中線,長3~7cm。不常規(guī)使用撐開器,在全胸腔鏡下操作。必要時延長切口或撐開肋間,所有的器械均從該操作口進出。用直線切割器切斷支氣管、發(fā)育不全的肺裂及血管。術(shù)中注重對殘肺的保護,盡量避免鉗夾、牽拉殘余肺葉。肺癌患者右側(cè)肺常規(guī)清掃同側(cè)第2、4、7、9、10、11組淋巴結(jié),左側(cè)肺常規(guī)清掃第2、5、6、7、9、10、11組淋巴結(jié)。Ⅰ組選擇切口部位同Ⅱ、Ⅲ組,但常規(guī)撐開肋間,作后外側(cè)切口,淋巴結(jié)清掃方法3組相同。(2)鎮(zhèn)痛。Ⅰ、Ⅱ組術(shù)中不作特殊處理,術(shù)后給予曲馬多針肌肉注射止痛。Ⅲ組手術(shù)結(jié)束前常規(guī)用0.5%羅哌卡因加0.5%利多卡因混合液20ml作5、6椎旁神經(jīng)封閉術(shù)。術(shù)后給予曲馬多針肌肉注射止痛。(3)胸管放置。Ⅰ、Ⅱ組下肺葉或單獨中肺葉切除從第1切口處放置1條胸管,上肺葉切除需在第1切口旁再放置1條上胸管術(shù)后排氣。Ⅲ組僅放置1條胸管,末端放至距胸膜頂3cm處,最后側(cè)孔距胸壁約5cm,兼顧氣體、液體引流。3組術(shù)畢拔除氣管插管后回胸外科術(shù)后恢復(fù)室,予吸氧及心電監(jiān)護。4.術(shù)后次數(shù)及疼痛(1)早期下床活動。Ⅲ組患者術(shù)后當天清醒后即開始床上四肢活動、深呼吸、咳嗽等鍛煉,術(shù)后清醒后即飲水及流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管,停心電監(jiān)護,拍床邊胸片,轉(zhuǎn)普通病房。第1天增加床上活動量,下床活動1~3次,練習吹氣球;第2天開始漸增多下床活動次數(shù)。Ⅰ、Ⅱ組按傳統(tǒng)方法術(shù)后6h進食,術(shù)后第2~3天下床。(2)早期拔管。Ⅲ組無漏氣,胸水量<300ml,如胸片提示肺基本復(fù)張(<20%肺壓縮),則拔除胸管。Ⅰ、Ⅱ組按傳統(tǒng)無漏氣,胸水量<100ml,如胸片提示肺基本復(fù)張(<20%肺壓縮),則拔除上下胸管。(3)有效鎮(zhèn)痛。3組患者術(shù)后胸部疼痛的評價采用視覺模擬評分法(visualanaloguescales,VAS)。0分為無痛,1~2分為偶爾有輕微疼痛,3~4分為經(jīng)常有輕微疼痛,5~6分為偶爾有明顯疼痛但可以忍受,7~8分為經(jīng)常有明顯疼痛且不能忍受,9~10分為劇烈疼痛。根據(jù)疼痛時的評分結(jié)果每次用曲馬多針劑100mg肌肉注射。5.發(fā)癥控制及隨訪(1)出院標準。拔除胸腔引流管、可下床自由活動、出院時無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,或并發(fā)癥已得到有效控制,卡氏狀態(tài)評分≥80分。(2)隨訪。在患者出院前,要詳細交代出院后的注意事項,包括出院后可能出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對措施。要求至少有一人能夠全面照顧患者,且要與主管醫(yī)師保持電話聯(lián)系。出院3d后電話隨訪,1周后回院復(fù)診。6.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(1)臨床指標。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后曲馬多針用量、胸管拔除時間、重置胸管率、術(shù)后下床時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)美國疾病防制中心(UScentersfordiseasecontrolandprevention,CDC)的手術(shù)患者并發(fā)癥的定義來確定術(shù)后患者并發(fā)癥,統(tǒng)計3組的并發(fā)癥發(fā)生率。7.實驗數(shù)據(jù)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSSl6.0軟件進行分析,實驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。定量資料采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。馬多針用量與手術(shù)時間的相關(guān)性表23組均無手術(shù)死亡病例,Ⅱ、Ⅲ組與Ⅰ組相比,術(shù)中出血量明顯降低、切口長度減少、術(shù)后曲馬多針用量減少,但手術(shù)時間延長,以上各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);Ⅲ組與Ⅰ、Ⅱ組相比,術(shù)后下床時間、術(shù)后住院天數(shù)、胸管拔除時間明顯縮短,術(shù)后曲馬多針用量明顯減少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2~3)。腔鏡技術(shù)的聯(lián)合運用大量隨機對照研究的結(jié)果表明在傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理下的肺癌手術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)為7~11d,并發(fā)癥發(fā)生率為10%~25%,將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于肺癌手術(shù)可將術(shù)后住院天數(shù)縮短至3~7d。近年來,歐美一些國家極力推廣FTS的理念,其在促進肺功能恢復(fù)及加快患者術(shù)后康復(fù)的過程中產(chǎn)生了深遠的影響。本研究回顧性分析將FTS理念聯(lián)合胸腔鏡技術(shù)作為常規(guī)應(yīng)用于肺癌手術(shù)中,結(jié)果顯示,術(shù)后住院天數(shù)縮短至2~5d,平均4.2d,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。從門診接診患者開始向患者及家屬解釋圍手術(shù)期身體鍛煉、戒煙、均衡膳食的作用,術(shù)后早期下床和早期進食的益處也要同時告知他們。術(shù)前告知患者手術(shù)的方法、術(shù)后變化及停留管道等注意事項,強調(diào)術(shù)后肺功能訓(xùn)煉和身體鍛煉的重要性等。實踐證明,醫(yī)護與患者及家屬之間保持良好的溝通十分重要,患者能否配合鍛煉是FTS成功的關(guān)鍵。微創(chuàng)手術(shù)是FTS的基石。手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短則術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小,只有最大限度地降低手術(shù)刺激所造成的機體應(yīng)激反應(yīng),患者才有可能在術(shù)后快速康復(fù)。不論是肌肉保護的小切口開胸還是胸腔鏡手術(shù)都必須遵循微創(chuàng)外科的理念。根據(jù)腫瘤大小及位置恰當選擇切口位置和大小;術(shù)者熟悉解剖,操作輕柔,避免過度牽拉、擠壓擬保留的肺組織,采用腔鏡下精確的銳性分離,代替?zhèn)鹘y(tǒng)的鈍性分離;正確選擇切口位置及切割部位的充分游離有利于直線切割縫合器的順利切割。腔鏡技術(shù)的核心也是微創(chuàng),而不是單純的“小切口”,從某這個意義上講,腔鏡技術(shù)是FTS的重要的有機組成部分。但是單純的腔鏡手術(shù)并不能克服上述所有的可能影響患者快速康復(fù)的不利因素,理論上FTS聯(lián)合胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)應(yīng)該比單獨的胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)康復(fù)的更快。本研究結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比,術(shù)中出血量明顯降低、切口長度減少、術(shù)后曲馬多針用量減少,但手術(shù)時間延長?？焖倏祻?fù)與傳統(tǒng)手術(shù)或單純腔鏡手術(shù)相比,術(shù)后下床時間、術(shù)后住院天數(shù)、胸管拔除時間明顯縮短,術(shù)后曲馬多針用量明顯減少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。結(jié)果顯示快速康復(fù)是一種理念的改變,單純的腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)陳舊的圍手術(shù)期管理模式不能使患者利益最大化。在本研究中,我們探索性改良了傳統(tǒng)胸管放置方法。傳統(tǒng)上肺葉切除時需要放置上下兩條胸管,在單操作孔手術(shù)時需要額外增加一個切口,或改用三孔法操作。Ⅲ組采用單管引流兼顧排水排氣,術(shù)后復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張良好,殘氣和胸水引流充分。同時減少了切口和放置胸管,減輕了術(shù)后疼痛,減少止痛藥用量。同時我們改進了術(shù)后拔管的指征。關(guān)于術(shù)后拔出胸管的指征目前沒有循證依據(jù),大多依靠臨床經(jīng)驗。能否早期拔除胸管取決于胸水量和是否漏氣。Cerfolio報道在2077名肺切除術(shù)后的患者中,分成按照胸水<450ml/d拔除胸管的標準實驗組與傳統(tǒng)組比較,在實驗組術(shù)后第2天、第3天、第4天出院的患者分別占19%、30%、15%,只有5%因同側(cè)中等量胸腔積液需重新置管,這個發(fā)生率與全體患者相同。在臨床中發(fā)現(xiàn)拔除胸管后繼續(xù)肺功能鍛煉及營養(yǎng)支持可以促進胸水吸收,避免重新放置胸管。本研究Ⅲ組采用胸水<300ml/d、沒有漏氣就拔除胸管,因胸水導(dǎo)致患者呼吸不適而需要重新放置胸管的病例很少(2.2%)。術(shù)后疼痛是影響術(shù)后康復(fù)、導(dǎo)致肺部感染的獨立影響因子。開展術(shù)后定時疼痛評分、按需鎮(zhèn)痛,不僅增加患者術(shù)后舒適度、減輕焦慮,而且有利于患者咳嗽排痰和下床活動。目前預(yù)防開胸術(shù)后疼痛的方法很多,包括肋間神經(jīng)冷凍、封閉、肋間肌瓣游離、椎旁神經(jīng)阻滯等。其中胸椎旁神經(jīng)阻滯近年來越來越受到重視,其原理為:開胸手術(shù)的疼痛涉及胸壁切口痛及胸腔引流管隨呼吸牽拉胸膜的內(nèi)臟痛,前者由Aδ纖維介導(dǎo),經(jīng)由肋間神經(jīng)、脊髓傳向大腦中樞;后者由C類神經(jīng)纖維介導(dǎo),有迷走及交感神經(jīng)伴行,并可能參與此類疼痛的傳導(dǎo)。胸椎旁神經(jīng)阻滯可同時阻滯肋間神經(jīng)及交感神經(jīng),緩解開胸手術(shù)后出現(xiàn)的胸壁及內(nèi)臟疼痛。Matthews等發(fā)現(xiàn)開胸術(shù)后用布比卡因鎮(zhèn)痛時,硬膜外阻滯與椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果相似,兩者均優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛。而硬膜外阻滯可引起低血壓、尿潴留等問題。傳統(tǒng)椎旁阻滯由麻醉師術(shù)前借助神經(jīng)刺激器或超聲引導(dǎo)定位,仍存在刺破胸膜或血管引起氣胸、血胸,甚至刺入硬膜外腔可能。我們將該技術(shù)進行改良,在胸腔鏡引導(dǎo)下進行,成功率100%,且避免了氣胸或血胸等風險。本研究中,Ⅲ組患者術(shù)后曲馬多針用量明顯減少,顯示椎旁鎮(zhèn)痛效果明顯,同時疼痛減輕有利患者下床活動,結(jié)果顯示下床時間提前,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。臥床會導(dǎo)致靜水壓梯度改變,下垂肺部范圍擴大,肺充