病案討論－DKA的護(hù)理病案一患者，女性，92歲，BM128，糖尿病3年，1年前因血糖控制不佳，改用30R胰島素注射，空腹血糖控制在10－14mmol/L，病員自行將胰島素改為午、晚餐前注射。近日因血糖升高至25mmol/L以上，咳嗽、咳痰10天，表情冷淡7天入院治療。病案二查體：T36.5oC，P：92次/分，R：20次/分，BP：162/70mmHg，神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常，心界心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，右肺呼吸音清，左肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，腹部外形正常，全腹柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。腎臟未觸及，雙下肢無(wú)水腫。病案一輔助檢查：急查血?dú)猓篜H7.373，PO273.8mmHg，SPO294%，

PCO235.1mmHg生化：ALT11IU/L，AST12IU/L，BUN12.69mmol/L,Scr163.0umol/L，eGFR272mg/min，Na+133.3mmol/l，K+4.65mmol/L，CL-99.9,,ol/L.血酮：5.1mmol/L尿常規(guī)：尿糖＋，尿酮-，尿蛋白+問(wèn)題：1、該病人可能的疾病診斷有哪些？

2、該病人的護(hù)理診斷和措施有哪些？

3、情景模擬：護(hù)士對(duì)該病人實(shí)施教育病案一問(wèn)題：1、該病人可能的疾病診斷有哪些？答案：Ⅱ型糖尿病、糖尿病酮癥，腎功不全、高血壓理論依據(jù)：腎功不全：BUN12.69mmol/L，Scr163.0umol/L，eGFR27.2ml/min/1.732m2高血壓：162/70minHg糖尿病酮癥：血酮5.1mmol/L

項(xiàng)目正常值異常情況(DKA)指示尿糖（一）++～++++尿酮（一）+～++++血糖空腹/餐后2小時(shí)16.7－33.3mmol/L血酮0.05－0.34mmol/L>5mmol/L血鉀3.5－5.5mmol/L<3.5或>5.mmol/L低鉀血癥或高鉀血癥血鈉135－155mmol/L可能<135mmol/L血氯96－106mmol/L可能<96mmol/L血?dú)夥治觯≒H）7.35－7.45輕度<7.3、重度<7.1補(bǔ)堿的指標(biāo)CO2CP22－29mmol/L<20mmol/L尿素Urea3.0－7.2mmol/L成倍升高腎功受損肌酐Cr44－133mmol/L成倍升高腎功受損ECG－T波倒置或T波高尖低鉀或高鉀血常規(guī)（WBC）4.0－10.0×10×9/L15－300×10×9/L提示有感染FFA最先升高酮體生成增多膽固醇3.5－5.7mmol/L升高酮體生成增多甘油三脂0.3－1.7mmol/L升高酮體生成增多糖尿病高血糖高滲綜合癥病案一2、該病人的護(hù)理診斷和措施有哪些？營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏：與自行調(diào)整注射胰島素有關(guān)......措施：飲食方案、健康教育病案一情景模擬：教育切入點(diǎn)該病人為93歲的老年女性，存在血糖控制目標(biāo)方面的誤區(qū)應(yīng)向病人講解適合病情的血糖監(jiān)測(cè)目標(biāo)范圍。該病人缺乏對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)，至使將30R改成午餐、晚餐前注射應(yīng)針對(duì)該病人的年齡、腎功情況等講解低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)，讓病人意識(shí)到隨意改變注射方案是錯(cuò)誤的。該病人BMI為28，超重應(yīng)了解病人飲食習(xí)慣，結(jié)合年齡〔93歲〕、病情〔腎功不全〕，制定適合她的飲食方案。病案二查體：T：36oC，P：61次/分，R：18次/分，BP：118/64mmHg。神志清楚，慢性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未，脾臟肋下未觸及，腎臟未觸及，雙下肢無(wú)水腫。病案二1、該病人可能疾病診斷有哪些？答案：繼發(fā)型糖尿病、DKA、慢性胰腺炎理論依據(jù)：繼發(fā)型糖尿病：隨機(jī)血糖24mmol/L，IAA〔-〕ICA〔-〕GADA〔-〕DKA：尿糖〔4+)，尿酮(+)，血酮5.2mmol/L，PH7.32隨機(jī)血糖24mmol/L慢性胰腺炎：CT示-胰實(shí)質(zhì)鈣化、胰管擴(kuò)張病案二慢性胰腺炎(chronicpancreatitis,CP)是由于各種原因造成的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)性損害，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作腹痛，內(nèi)外分泌功能不全。鑒于病因復(fù)雜，病程遷延，臨床表現(xiàn)多變和早期診斷困難，其治療效果常不甚理想，近年來(lái)隨著醫(yī)療科技的迅速開展，對(duì)傳統(tǒng)治療手段的改進(jìn)，使CP的治療得到了很大的進(jìn)展。發(fā)病原因膽道系統(tǒng)疾病占40%－60%酒精中毒僅占10%－20%，近年來(lái)酒精性CP的發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)。在西方國(guó)家為主要病因，約占50%－70%其它急性胰腺炎、膽囊管解剖變異、十二指腸梗阻、胰腺外傷、胰管蛔蟲癥，遺傳因素及某些藥物等也可導(dǎo)致CP，此外自身免疫性疾病影像檢查腹部平片：提供胰腺鈣化，見于30－70%的國(guó)外文獻(xiàn)患者，是本病特征性表現(xiàn)，有肯定診斷的價(jià)值，在我國(guó)并多見。超聲掃描的陽(yáng)性征象：有人認(rèn)為，內(nèi)鏡超聲診斷本病是金標(biāo)準(zhǔn)。腹部平片、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮超皮超聲或CT漏診的患者，內(nèi)鏡超聲能夠診斷危險(xiǎn)小、敏感性高，將代替ERCP診