心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn)

廣元市中心醫(yī)院倪水清1.抗心律失常藥物(AADs)

Ⅰ類AAD鈉通道阻滯劑ⅠA類延長(zhǎng)APD奎尼丁、普酰胺ⅠB類縮短APD利多卡因、美西律ⅠC類APD無影響氟尼卡、心律平、莫雷西嗪Ⅱ類AAD

受體阻滯劑美托洛爾、Esmalol等Ⅲ類AAD鉀通道阻滯劑胺碘酮、索他洛爾、多非利特、依布利特Ⅳ類AAD鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓其他：洋地黃、腺苷2.AAD應(yīng)用主要障礙在于促心律失常

AAD的抗心律失常作用與促心律失常作用來自相同靶點(diǎn)，幾乎所有的AAD都有促心律失常作用(1)Ⅰ類AAD鈉通道阻滯劑減慢傳導(dǎo)，中止折返減慢傳導(dǎo)，誘發(fā)折返，引起無休止心速(2)Ⅱ類AAD阻滯既治心動(dòng)過速又致心動(dòng)過緩(3)Ⅲ類AAD鉀通道阻滯延長(zhǎng)QT間期，延長(zhǎng)ERP，起抗顫作用延長(zhǎng)QT間期，增加復(fù)極離散，引起TdP、VF(4)Ⅳ類AAD鈣通道阻滯抑制后除極電位，減少觸發(fā)活性削弱興奮—收縮偶聯(lián)，促使心衰加重，誘發(fā)心律失常(5)洋地黃：AF+Ⅲ°AVB，AT+AVB，雙向性VT、室早二聯(lián)律

3.AAD的促心律失常實(shí)際上是藥物性通道病(1)Ikr阻滯劑(ibutilide、defetilide、sotalol)模擬LQT2，誘發(fā)TdP，女性敏感(2)Iks阻滯劑(Chromanol)模擬LQT1，交感激活誘發(fā)TdP(3)IC類AAD(氟卡尼、心律平)，抑制INa，模擬Brugada綜合癥唯藥物引起者僅表現(xiàn)無休止室速，不表現(xiàn)RBBB和STV1-3抬高(4)異丙腎素，激活RyR2受體磷酸化，釋放大量鈣，模擬CPVT4.為減少促心律失常

AAD應(yīng)用前，先評(píng)估心功能狀態(tài)

(1)正常心肌對(duì)AAD耐受性好病態(tài)心肌對(duì)AAD耐受性差(2)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌對(duì)AAD的敏感性增加(3)當(dāng)心功能惡化、電解質(zhì)紊亂，抗心律失?？赊D(zhuǎn)化成促心律失常(相同的血藥濃度)(4)基礎(chǔ)狀態(tài)QTc≥460ms，不應(yīng)用延長(zhǎng)QT藥物，QRS波≥120ms，不應(yīng)用ⅠC類AAD(5)了解以往AAD應(yīng)用治療史5.哪些因素增加促心律失常反應(yīng)？(1)心衰心肌：復(fù)極已不同步，QT延長(zhǎng)，對(duì)Ikr阻滯劑特別敏感(小心應(yīng)用ibutilide、sotalol)(2)缺血心肌：Iks下調(diào)，增加兒茶酚胺敏感性，交感活性↑誘發(fā)電風(fēng)暴(心梗早期應(yīng)用阻滯劑)(3)肥大心?。篒Na已下調(diào)，QRS波增寬，增加Ⅰ類AAD敏感性(不能應(yīng)用心律平)(4)低血鉀，Ikr已受阻滯，增加Ⅲ類AAD敏感性(不能應(yīng)用延長(zhǎng)QT的藥物)(5)基因多態(tài)性，隱性LQTS－延長(zhǎng)QT間期藥物誘發(fā)TdP隱性BrS－Ⅰ類藥物誘發(fā)VT(6)HF、AMI增加交感活性，誘發(fā)心律失常傾向(阻滯劑治療)(7)腎功能不全，增加AAD積蓄(Dofetilide)6.因安全性應(yīng)用受到限制的AADⅠ類AAD應(yīng)用受到限制ⅠA類已淡出臨床ⅠB類已成Ⅱb類推薦ⅠC類不能用于MI、HF、LVH、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙Ⅲ類AAD應(yīng)用受到限制Ikr阻滯劑(sotalol、ibutilide)慎用于心功能不全者胺碘酮不用于良性心律失常如早搏Ⅳ類AAD：異搏定、地爾硫卓不能用于心衰病例

7.AAD治療效益—風(fēng)險(xiǎn)比AAD治療效益—風(fēng)險(xiǎn)比取決于疾病的嚴(yán)重性，若危及生命心律失常事件高，則AAD治療降低風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于它的促心律失常事件，若危及生命的心律失常事件風(fēng)險(xiǎn)很小，則促心律失常事件將高過于AAD的實(shí)際獲益(SaksenaSandAJ:ElectrophysiologicalDisordersoftheHeartIsted2005Elsevier,502-515)8.心律失常藥物治療重在中止急性發(fā)作(1)陣發(fā)性室上速，包括AVNRT、AVRT、PAT等需用AAD中止：異搏定、腺苷、心律平等(2)陣發(fā)性AF，控制快速心率需用AAD：胺碘酮、洋地黃、

阻滯劑(3)AF復(fù)律可用AAD：胺碘酮、依布利特、心律平等(4)陣發(fā)性室速，無論單形、多形，可用AAD中止：胺碘酮(Ⅱa、C)、普酰胺(Ⅱa、C)、利多卡因(Ⅱb、C)等(5)電風(fēng)暴需用AAD：胺碘酮、阻滯劑(6)心臟手術(shù)后快速心律失常：胺碘酮、洋地黃等(7)無脈性VT/VF搶救中應(yīng)用AAD：胺碘酮(8)ICD置入后應(yīng)用AAD：胺碘酮、BBs(9)消融后應(yīng)用AAD：胺碘酮、BBs9.心律失常遠(yuǎn)期AAD的應(yīng)用(1)陣發(fā)性AF、持續(xù)性AF復(fù)律后維持竇性節(jié)律－胺碘酮(2)SCD一級(jí)預(yù)防，胺碘酮為Ⅱb級(jí)推薦(3)SCD二級(jí)預(yù)防，胺碘酮為Ⅱa級(jí)推薦(4)阻滯劑可用于各種快速心律失常的遠(yuǎn)期防治10.AAD一級(jí)預(yù)防中降低死亡率的價(jià)值有限SCD-HeFT試驗(yàn)(SCD一級(jí)預(yù)防)，缺血和非缺血心臟病者LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)，應(yīng)用胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比5年死亡率分別為34.1％vs35.8%，未顯胺碘酮獲益。ICD與標(biāo)準(zhǔn)治療比，5年死亡率分別28.9％vs35.8％(p=0.007)11.藥物輔助ICD治療(1)ICD置入后40％附加AAD治療(2)AAD減少ICD放電(3)AAD治療ICD置