我的慢病管理方案西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我的高血壓管理方案

賽區(qū)：浙江省杭州市

單位：西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

姓名：巴觀平電話85157140-8004

社區(qū)慢性心腦血管疾病主要內(nèi)容高血壓流行病學(xué)一我們管理的社區(qū)高血壓情況二社區(qū)高血壓管理方案三高血壓的管理案例分析四高血壓流行病學(xué)中國(guó)人群高血壓患病率持續(xù)升高1959198019912002(N=500,000)0246810121416182018.85.17.712.6(N=4,000,000)(N=900,000)(N=270,000)高血壓患病人數(shù)(%)(年)我國(guó)高血壓患病人數(shù)達(dá)2億,以每年1000萬(wàn)的速度遞增計(jì)中國(guó)高血壓指南200920.0世界各地高血壓患病人數(shù)比較中國(guó)高血壓人數(shù)眾多高血壓患病人數(shù)(百萬(wàn))市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國(guó)家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國(guó)家中國(guó)亞洲其他地區(qū)及島嶼國(guó)家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.505101520253035知曉率治療率控制率P=0.09P=0.003P=0.09城市高血壓流行百分比（%）051015202530知曉率治療率控制率P=0.04P＜0.0001P＜0.0001總體高血壓流行百分比（%）中國(guó)高血壓知曉率,治療率和控制率低0510152025知曉率治療率控制率P＜0.0001P=0.24P＜0.0001農(nóng)村高血壓流行百分比（%）男性女性(N=141892)城市、農(nóng)村高血壓人群總體高血壓人群2002年2002年我們管理的社區(qū)高血壓情況高血壓情況目前上保社區(qū)有高血壓患者299人男性128人,女性171人60歲以上241人,60歲以下58人,

年齡最小的才20周歲一級(jí)管理71人二級(jí)管理188人三級(jí)管理40人社區(qū)高血壓管理的目的提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率1.提高高血壓患者檢出是防治工作的基礎(chǔ)

2.強(qiáng)調(diào)正確的血壓測(cè)量方法

3.提倡患者家庭自測(cè)血壓

4.正常成人每2年測(cè)一次血壓,易患人群半年測(cè)一次血壓

5.重點(diǎn)人群（35歲以上）首診測(cè)血壓降壓達(dá)標(biāo)，減少心腦血管病的發(fā)生和死亡社區(qū)高血壓管理方案社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療2個(gè)月一次血壓、體重、RF等高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)高血壓患者篩查方法門診就診1上門建立健康檔案2居民體檢3義診,健康講座,“三個(gè)一”入戶4社區(qū)高血壓隨訪管理家庭訪視門診就診電話隨訪健康e站高血壓網(wǎng)格化管理501出租戶502出租戶503汪靜安

男

79章海珠

女

77糖尿病(中醫(yī)：消渴)401季芬華女88高血壓?。ㄖ嗅t(yī)：眩暈）郭惠芳女60402毛錦浩男63(喪偶)403馮永清男79

前列腺增生（中醫(yī)：癃閉）301嚴(yán)增洪男86前列腺增生（中醫(yī)：癃閉）302王雪花女77

高血壓病

(喪偶)（中醫(yī)：眩暈）303李建萍

女

54韋德龍

男

59韋康康男26201姚加基男69202出租戶203出租戶101102103營(yíng)業(yè)房北山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.樓道共5層，共12戶(4戶出租,3戶營(yíng)業(yè)房)；2.總?cè)丝跀?shù)：12人，60歲以上8人，(60-69歲1人，90歲以上0人)；孕婦0人3.慢性疾病分布:高血壓?。ㄖ嗅t(yī)：眩暈）2人，糖尿?。ㄖ嗅t(yī)：消渴）1人4.其他:前列腺增生2人,帕金森1人.高血壓信息化管理高血壓管理案例分析病例分享患者吳阿姨,女性,69歲,因“反復(fù)頭暈半月，加重一天”就診，伴惡心、無(wú)嘔吐，無(wú)明顯胸悶心悸，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)。既往有高血壓病史20年,服用“圧氏達(dá)”一日一片,血壓控制不穩(wěn)定,糖尿病史10余年,皮下注射“胰島素”早、晚各12u,空腹血糖7-8mmol/l,餐后8-10mmol/l.無(wú)煙酒嗜好,否認(rèn)家族遺傳病史.查體:神志清晰,呼吸平穩(wěn),T36.8度,BP180/88mmHg,體重70kg,