市立醫(yī)院感染預(yù)防工作制度院感三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版目錄：治療室?處置室?換藥室?注射室醫(yī)院感染管理制度靜配中心醫(yī)院感染管理制度DSA室醫(yī)院感染管理制度類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-045名稱治療室?處置室?換藥室?注射室醫(yī)院感染管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-10-10版本第6版一制定目的加強(qiáng)各操作室的管理，防止因操作不當(dāng)、物品管理不當(dāng)、醫(yī)療廢物處理不當(dāng)而造成醫(yī)院感染。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離總則》有關(guān)規(guī)定。2室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚，手衛(wèi)生用品齊全。無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開存放；無菌物品按有效期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌儲(chǔ)物柜應(yīng)定期清潔擦拭，保持清潔干燥。3醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程,私人用物不得帶進(jìn)。4無菌物品必須一人一用一滅菌或一次性使用;有效期內(nèi)使用，包裝破損或過期物品禁止使用。5抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液，必須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。6碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，容器每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料包應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌包中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)，提倡使用小包裝。取用無菌物品時(shí)必須使用無菌持物鉗，鉗(或鑷)應(yīng)與容器配套。使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時(shí)更換，并注明啟用和停用時(shí)間，遇污染時(shí)或疑似污染時(shí)即更換，無菌鑷及罐均須壓力蒸汽滅菌;復(fù)用器械統(tǒng)一由供應(yīng)室清洗、消毒或滅菌處理。7治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。8各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)處理。9堅(jiān)持每日通風(fēng)2次，清潔、消毒各操作臺(tái)面2次，地面濕式清掃2次,空氣消毒每日1次。10重點(diǎn)科室每月一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，普通科室每季度一次，做好記錄，有據(jù)可查。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)\o"醫(yī)學(xué)百科：消毒"消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實(shí)施。4依據(jù)《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》國家衛(wèi)生計(jì)生辦公廳2013年12月23日發(fā)布類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-046名稱靜配中心醫(yī)院感染管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-10-10版本第4版一制定目的為加強(qiáng)靜配中心的醫(yī)院感染管理,保障靜脈用藥安全,特制訂本制度.二適用范圍靜配中心。三主要內(nèi)容1建筑布局1.1靜配中心應(yīng)設(shè)在人員流動(dòng)少的區(qū)域,遠(yuǎn)離污染源;總體區(qū)域布局,功能及面積應(yīng)與工作量相適應(yīng)；潔凈區(qū)、輔助工作區(qū)、生活區(qū)劃分明確，人流物流走向合理，防止交叉污染。1.2潔凈區(qū)域潔凈標(biāo)準(zhǔn)符合國家規(guī)定：一次更衣間為十萬級(jí)；二次更衣間及加藥混合調(diào)配操作間為萬級(jí)；層流操作臺(tái)為百級(jí)。1.3抗生素類藥物和危害藥品應(yīng)與腸外營養(yǎng)液和普通靜脈用藥分開調(diào)配，分別設(shè)送排風(fēng)系統(tǒng).2人員管理2.1靜配中心人員資質(zhì)應(yīng)符合《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求；應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)入潔凈區(qū)域的人員數(shù)量，非本科人員禁止入內(nèi)。皮膚有外傷、炎癥、上呼吸道感染者不得進(jìn)入潔凈區(qū)；進(jìn)入潔凈區(qū)的工作人員嚴(yán)禁化妝和佩戴飾物。2.2工作人員重視個(gè)人清潔衛(wèi)生，應(yīng)按規(guī)定和程序更衣；各區(qū)衣物不得混穿，并分別清洗。2.3與靜脈用藥調(diào)配工作相關(guān)的人員，每年至少進(jìn)行一次健康體檢，建立健康檔案；對(duì)于患有傳染病或其他可能污染藥品疾病，應(yīng)當(dāng)調(diào)離。3物品管理3.1靜脈用藥調(diào)配所需藥品，醫(yī)用耗材等由藥學(xué)部和相關(guān)部門統(tǒng)一采購，應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定；一次性無菌物品證件齊全，滅菌合格；并設(shè)有二級(jí)庫房，存儲(chǔ)得當(dāng)。3.2各操作室內(nèi)不得存放與該科室工作無關(guān)的物品。3.3各區(qū)域潔具嚴(yán)格分類，并分別清洗放置。3.4嚴(yán)格管理醫(yī)療廢棄物。4工作區(qū)域的清潔消毒：4.1非潔凈區(qū)域每日工作結(jié)束后擦拭工作臺(tái)、椅凳、門框及把手、塑料筐等，并對(duì)地面進(jìn)行擦拭。4.2非潔凈區(qū)域每周徹底消毒1次地面及污物桶；每周用75%乙醇擦拭消毒工作臺(tái)、成品輸送密閉容器、藥車、不銹鋼設(shè)備、椅凳、門框及把手。4.3萬級(jí)潔凈區(qū)域每日調(diào)配結(jié)束后，擦拭清潔不銹鋼設(shè)備，層流操作臺(tái)面及兩側(cè)內(nèi)壁，傳遞窗頂部及兩側(cè)內(nèi)壁，把手等，椅凳，照明開關(guān)，待干后再以75%乙醇擦拭消毒。4.4萬級(jí)潔凈區(qū)域區(qū)每日按規(guī)定操作程序進(jìn)行地面清潔消毒；墻壁頂棚每月清潔消毒一次。4.5清潔消毒的注意事項(xiàng)：清潔劑定期輪換使用；潔凈區(qū)和輔助工作區(qū)潔具分開；清潔消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)按從上到下，從里到外的順序擦拭，不得留死角。5層流凈化的日常維護(hù)5.1空氣處理機(jī)組，新風(fēng)機(jī)組定期檢查，保持清潔。5.2新風(fēng)機(jī)組粗效濾網(wǎng)每2天清潔1次，粗效過濾器1-2月更換1次；中效過濾器每周檢查有無破損或阻塞，每3月更換1次；亞高效過濾器每年更換1次。末端高效過濾器每年檢查，每三年更換1次或阻力超過160pa時(shí)更換。5.3定期檢查回風(fēng)口過濾網(wǎng)，每周清潔1次，每年更換1次；遇有特殊污染及時(shí)更換。5.4設(shè)專門的設(shè)備維護(hù)管理人員，按要求進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù)并做好記錄。6監(jiān)測(cè):每月進(jìn)行空氣、物品表面、工作人員手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè),并保存好監(jiān)測(cè)記錄。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T367-2012，2012年8月1日起實(shí)施。3依據(jù)《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WS/T311-2009，2009年12月1日起實(shí)施。4依據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]62號(hào),2010年4月20日起實(shí)施。類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-047名稱DSA室醫(yī)院感染管理制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-10-10版本第5版一制定目的加強(qiáng)DSA室的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防介入手術(shù)相關(guān)感染的發(fā)生。二適用范圍DSA室三主要內(nèi)容1由于我院DSA室設(shè)在潔凈手術(shù)部，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行潔凈手術(shù)部醫(yī)院感染管理的所有規(guī)定，布局合理，分區(qū)明確，人流物流流向合理。2成立醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確。負(fù)責(zé)對(duì)本科室工作過程中可能存在的與感染發(fā)生有關(guān)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，制定有效的對(duì)策和預(yù)防感染措施。3手術(shù)間內(nèi)部設(shè)施、溫控、濕控應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理及醫(yī)院感染防控的基本要求。溫度20-25℃.相對(duì)濕度40-60%。4患有皮膚化膿性感染及其他傳染病的工作人員暫停手術(shù)。5手術(shù)前手術(shù)人員應(yīng)按要求進(jìn)行外科手消毒，戴外科口罩及帽子，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。6手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，手術(shù)部位消毒嚴(yán)格執(zhí)行外科手術(shù)部位皮膚消毒的操作程序，建立最大無菌屏障。7應(yīng)有效控制患者血糖，合理執(zhí)行預(yù)防性用藥，術(shù)中采取有效的保溫措施，避免患者發(fā)生低體溫。8嚴(yán)格執(zhí)行一次性無菌物品管理制度，可復(fù)用的手術(shù)器械由污物通道密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至CSSD集中處理。9術(shù)中使用的放射設(shè)備如須跨越無菌區(qū)，術(shù)前對(duì)設(shè)備進(jìn)行擦拭消毒，并用無菌巾覆蓋。10醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，正確使用各種防護(hù)用品，包括放射防護(hù)用品，嚴(yán)防職業(yè)暴露發(fā)生。對(duì)防護(hù)鉛衣等用品至少每周消毒1次，遇污染隨時(shí)進(jìn)行消毒處理。11手術(shù)床上用品做到一人一用一更換。12每日術(shù)前30分鐘開啟凈化機(jī)組自凈，手術(shù)前后均應(yīng)并對(duì)物表及地面進(jìn)行濕式清潔消毒，接臺(tái)手術(shù)清潔工作應(yīng)在凈化系統(tǒng)運(yùn)行下進(jìn)行，運(yùn)行一定時(shí)間達(dá)到自凈要求后，方可進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)。13感染性病人的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)通知單上注明，按相應(yīng)的隔離要求進(jìn)行管理，術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒。14潔具專區(qū)專用，標(biāo)識(shí)清楚，每周徹底清掃1次，并對(duì)回風(fēng)口過濾網(wǎng)及初效濾網(wǎng)進(jìn)行清洗。15每月進(jìn)行空氣，物品表面，醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以了解凈化及消毒效果，并保留好監(jiān)測(cè)料；不合格時(shí)及時(shí)查找原因加以整改。16嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物管理制