肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療方法的選擇

肝內(nèi)膽膽石是指左肝管上方的石頭。雖然中國(guó)的相對(duì)發(fā)病率有所下降，但它占所有膽石癥病例的16.1%。1997年1月~2004年1月,我院共收住并經(jīng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石125例次,取得了良好的效果,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)加以討論。1數(shù)據(jù)和方法1.1術(shù)前評(píng)估檢查本組125例,男41例,女84例,年齡20~74歲。急診手術(shù)18例,擇期手術(shù)107例。膽囊切除49例,膽管探查等手術(shù)史1~3次,曾行肝左外葉切除3例,膽腸吻合5例,膽管囊腫切除、肝門膽管空腸吻合1例,膽管囊腫空腸吻合術(shù)1例。術(shù)前全部行B超檢查,CT檢查24例,MRI檢查12例,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)檢查11例,內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)檢查7例。左肝內(nèi)膽管結(jié)石或伴狹窄31例,右肝內(nèi)結(jié)石19例,尾狀葉結(jié)石2例,雙側(cè)肝內(nèi)結(jié)石73例。其中63例伴肝外膽管結(jié)石。1.2膽囊切除方法術(shù)式選擇根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中探查和術(shù)中膽道鏡檢查或膽道造影情況而決定。應(yīng)用日本OlympusCHF-P20或CHF-P20Q型纖維膽道鏡,術(shù)中和(或)術(shù)后配合治療。76例初次手術(shù)者均同時(shí)行膽囊切除術(shù)。125例中行膽管切開(kāi)取石T管引流術(shù)32例;左外葉切除30例,左半肝切除7例,右肝段切除2例,右肝Ⅶ、Ⅷ段切除各1例,右半肝切除4例,左肝葉不規(guī)則切除1例,尾狀葉切除1例,Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ段聯(lián)合切除1例,經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石2例,肝膿腫切開(kāi)引流1例;其中1例29歲女性患者,術(shù)中證實(shí)左肝膽管癌變并侵犯胃竇,同時(shí)行左半肝切除、胃癌根治、膽管切開(kāi)取石、T管引流術(shù);Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ段聯(lián)合切除者,右前葉證實(shí)為膽管細(xì)胞性肝癌。有肝臟手術(shù)的49例中,34例伴行膽管切開(kāi)取石,T管引流術(shù),11例同時(shí)行膽腸吻合術(shù),2例經(jīng)原膽腸吻合口切開(kāi)取石、吻合口擴(kuò)大。單純經(jīng)原膽腸吻合口切開(kāi)取石、整形4例,行左右肝管或肝門部膽管切開(kāi)成型、膽腸吻合52例,其中皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合25例,19例明確仍有結(jié)石殘留,取合適T管,修剪、縫合成Y型,將其短臂置入左右肝管,長(zhǎng)臂過(guò)吻合口,在橋袢空腸內(nèi)潛行10cm左右于右側(cè)腹壁穿出。膽管囊腫切除1例。72例行術(shù)中膽道鏡、35例行術(shù)后膽道鏡檢查或取石。2術(shù)后腸道鏡治療后石殘留情況圍手術(shù)期死亡2例,1例術(shù)中出血死亡,1例術(shù)后中毒性休克繼發(fā)肝、腎衰竭死亡,手術(shù)病死率為1.6%。術(shù)后殘余結(jié)石35例,經(jīng)術(shù)后膽道鏡治療后,6例明確有結(jié)石殘留,殘石率4.8%。僅73例獲得隨訪,14例癥狀復(fù)發(fā),5例再入院行經(jīng)皮下盲袢膽道鏡取石、擴(kuò)張、引流,癥狀緩解。3例行外引流者和2例內(nèi)引流而未留盲袢者接受了再次手術(shù)(3例在外院),4例僅于發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)乜垢腥局委煛?例肝膽管癌者術(shù)后4個(gè)月死于全身衰竭,1例2年后因胰腺癌死亡。3肝內(nèi)膽囊結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國(guó)相對(duì)發(fā)病率有所下降,1992年第二次全國(guó)調(diào)查,其相對(duì)發(fā)病率為4.7%。但在一些內(nèi)地省份下降卻不明顯,在高發(fā)區(qū),肝膽管結(jié)石在結(jié)石性膽道疾病中發(fā)病率可達(dá)80%以上,尤其手術(shù)后的殘石率可高達(dá)30.36%。因此,肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍然是膽道外科一項(xiàng)復(fù)雜而疑難的課題。一般認(rèn)為,理想的治療應(yīng)能“取凈結(jié)石,解除狹窄,去除病灶,通暢引流,留有后路”。為達(dá)此目的,手術(shù)方式的個(gè)體化設(shè)計(jì)和多種術(shù)式的聯(lián)合使用,是當(dāng)前實(shí)施肝膽管結(jié)石手術(shù)的兩大特點(diǎn)。3.1手術(shù)方法3.1.1管結(jié)石并膽管炎術(shù)后手術(shù)治療該手術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的基本術(shù)式,適用于:(1)合并肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石較少易清除且無(wú)膽管狹窄者;(2)高齡耐受性差的患者;(3)肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎行急診手術(shù)的部分患者。其優(yōu)點(diǎn)是保存了膽管下端括約肌的功能,缺點(diǎn)是殘余結(jié)石發(fā)生率高,再手術(shù)率高。本組中有41例既往曾行1~3次膽管切開(kāi)取石,也正說(shuō)明了這一點(diǎn)。本組單純使用該術(shù)式32例,其中12例為急診手術(shù)。術(shù)中膽道鏡19例,術(shù)后膽道鏡16例,1例因T管脫落,結(jié)石殘留,1例殘留Ⅲ級(jí)以上肝管結(jié)石。1例術(shù)后膽道鏡證實(shí)括約肌關(guān)閉不全,反復(fù)膽道感染,1例2年后結(jié)石復(fù)發(fā),在外院接受再次手術(shù)。而T管脫落者入本院再次手術(shù)。3.1.2膽腸吻合術(shù)式主要適用于左或右肝管開(kāi)口狹窄、肝總管上端狹窄以及幾種類型的復(fù)合。在處理結(jié)石的同時(shí),對(duì)肝膽管狹窄是否予以充分矯正,是治療成敗的最主要原因,約80%的外科治療失敗由此引起。而再次手術(shù)者中,肝膽管狹窄的發(fā)生率更高,并且與再手術(shù)次數(shù)呈正相關(guān)。由于肝膽管狹窄的病變較復(fù)雜,故應(yīng)視具體情況進(jìn)行處理。當(dāng)肝門部膽管有狹窄但肝內(nèi)病灶(包括肝內(nèi)結(jié)石和肝管狹窄)已被徹底清除,膽管下端括約肌功能良好時(shí),可采用膽管狹窄整形修復(fù)術(shù)。目前較好的措施為皮下通道型肝膽管成型術(shù),據(jù)報(bào)道可取得良好的效果,但該術(shù)式的應(yīng)用尚不夠廣泛。臨床上肝膽管狹窄解除后較常用的引流術(shù)式仍是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。由于膽腸吻合術(shù)后腸內(nèi)容物的返流問(wèn)題一直沒(méi)有得到徹底解決,因此,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)證。肝外膽管的大段缺損和膽管下端括約肌功能喪失是其絕對(duì)適應(yīng)證,而后者不僅包括了狹窄性乳頭炎,還包括了括約肌失張。肝胰壺腹括約肌失張?jiān)趩渭兏蝺?nèi)膽管結(jié)石伴肝門膽管狹窄者似更多見(jiàn),但在判斷上尚缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn),筆者主要依靠術(shù)中膽道鏡的觀察加以判斷,所用的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)膽管下端開(kāi)口呈不規(guī)則型或橫裂型;(2)勻速注水時(shí),括約肌關(guān)閉每分鐘<3次;(3)鏡下可見(jiàn)腸內(nèi)容物反流。隨著研究的不斷深入,希望在不久的將來(lái),能有一個(gè)明確而統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。為了減少膽腸吻合術(shù)后的并發(fā)癥,需要注意的問(wèn)題有:(1)膽腸吻合口以上必須再無(wú)狹窄存在,否則勢(shì)必會(huì)有癥狀復(fù)發(fā);(2)吻合口應(yīng)盡可能大;(3)用5-0或6-0可吸收縫線,黏膜對(duì)黏膜,單層間斷縫合;(4)膽腸吻合必須采用順蠕動(dòng)方式;(5)取Treitz韌帶下20cm處橫斷空腸為宜;(6)橋袢空腸長(zhǎng)35~45cm,以防空腸袢過(guò)長(zhǎng)發(fā)生屈曲而增加膽道壓力;(7)術(shù)中未能取凈結(jié)石或病情相對(duì)復(fù)雜者,年齡<50歲者,為便于后續(xù)治療,推薦采用皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。本組共行膽腸吻合術(shù)52例,術(shù)中膽道鏡36例,皮下盲袢式膽腸吻合25例,19例置Y管者術(shù)后經(jīng)Y管竇道取石。15例取凈結(jié)石,4例結(jié)石殘留,2例Y管脫落。隨訪期間,共11例有膽管炎癥狀,5例有盲袢者,入院經(jīng)盲袢膽道鏡治療,癥狀緩解,而未留盲袢者2例分別于本院及外院接受了再次手術(shù),4例發(fā)作時(shí)在當(dāng)?shù)乜垢腥局委熀缶徑狻?.1.3肝葉切除的指征主要適應(yīng)證:(1)肝內(nèi)膽管狹窄和(或)合并囊性擴(kuò)張;(2)肝內(nèi)膽管的多發(fā)結(jié)石難以用其他方法清除;(3)結(jié)石和狹窄致相應(yīng)肝組織明顯纖維化;(4)并發(fā)肝膿腫、肝膽管外瘺、膽管支氣管瘺;(5)疑有肝內(nèi)膽管癌變。切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶,是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最有效的手段。自20世紀(jì)50年代末黃志強(qiáng)教授創(chuàng)用肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來(lái),這一方法在海內(nèi)外已被廣泛采用,并取得了優(yōu)良的療效。隨著影像診斷技術(shù)及肝膽道外科技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累,肝膽管結(jié)石時(shí)的肝葉切除要求以肝段為單位作嚴(yán)格的規(guī)則性切除,以完整切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域,這是取得良好療效的基本條件和關(guān)鍵。對(duì)于早期局限性肝內(nèi)膽管結(jié)石,采用規(guī)則性肝段切除以清除病灶可達(dá)到治愈的目的。無(wú)論是針對(duì)區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)病變肝段或雙側(cè)型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)病變嚴(yán)重肝段,肝臟切除不夠,遺留病灶,特別是不易為手術(shù)糾正的2~3級(jí)肝管狹窄,常是術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的根源。本組3例既往曾行肝左外葉切除、膽管探查術(shù),1例因右后葉結(jié)石,2例因左內(nèi)葉結(jié)石再入院,考慮均因初次手術(shù)切除范圍不夠,以至癥狀復(fù)發(fā)。本組共施行不同部位的肝切除手術(shù)45例,雖然仍以左外葉切除居多,但我們不僅開(kāi)展了規(guī)則的右半肝切除、肝尾狀葉切除,而且施行了左外葉和右前葉的聯(lián)合肝段切除。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到,在大多數(shù)情況下,肝段切除是聯(lián)合手術(shù)中重要而關(guān)鍵的一環(huán),多發(fā)性結(jié)石者附加各種引流也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組術(shù)后7例有結(jié)石殘留,均經(jīng)膽道鏡取凈。2例圍手術(shù)期死亡,1例死于右肝切除術(shù)中的大出血,1例系急診手術(shù)后中毒性休克伴肝、腎功能衰竭。從有限的經(jīng)驗(yàn)和慘痛的教訓(xùn)中我們體會(huì)到:(1)肝切除術(shù)前、術(shù)中必須準(zhǔn)確判斷肝膽管及肝臟病變的范圍;(2)對(duì)左肝管的區(qū)域性結(jié)石,規(guī)則的左半肝切除將優(yōu)于左外葉切除聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù);(3)規(guī)則的右肝切除較其它疾病時(shí)的肝切除手術(shù)有更大的困難,術(shù)者需有豐富的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的技巧;(4)應(yīng)盡可能避免行急診肝切除手術(shù)。3.1.4全肝切除和原位肝移植肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化且肝功能失代償者,唯一的治療手段是全肝切除和原位肝移植。目前,僅見(jiàn)3例報(bào)道,肝移植是治療的最后手段,要嚴(yán)格掌握。3.2腸道鏡的優(yōu)點(diǎn)常規(guī)器械取石后,殘余結(jié)石發(fā)生率一直居高不下,可達(dá)30%~40%。術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用,可使殘余結(jié)石率顯著下降,但由于結(jié)石部位、膽管解剖因素的影響及時(shí)間的限制,尚不能達(dá)到理想的境地(如肝外膽管結(jié)石的殘石率可降至0.9%~2.0%)。筆者認(rèn)為術(shù)中膽道鏡的優(yōu)點(diǎn)包括:(1)進(jìn)一步明確膽道結(jié)石的分布情況以及膽管狹窄情況;(2)協(xié)助了解膽管下端出口方位、形態(tài),了解括約肌功能情況,避免盲目器械探查造成的膽道和十二指腸乳頭損傷;(3)避免忽略可能并存的膽道腫瘤;(4)協(xié)助和指導(dǎo)取石、擴(kuò)張膜狀狹窄?？梢?jiàn),術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用不僅在于其本身的取石功能,更主要的是可明確膽道系統(tǒng)的整體狀況,幫助術(shù)者決定選擇合適的手術(shù)方法。術(shù)后膽道鏡取石是非手術(shù)治療膽道殘余結(jié)石的一項(xiàng)重要手段,具有安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效的特點(diǎn)。任何術(shù)中留下的通道,如T管竇道、Y管竇道、U管竇道、皮下通道、皮下盲袢等均可作為取石的途徑,從而使結(jié)石清除率進(jìn)一步提高。有報(bào)道,常規(guī)膽道鏡或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術(shù)可使膽管結(jié)石的殘石率降至2.4%~10.0%?？梢?jiàn)聯(lián)合使用纖維膽道鏡對(duì)于提高肝膽管結(jié)石的外科療效具有重要的作用。3.3影像學(xué)檢查肝內(nèi)膽管結(jié)石的處理應(yīng)當(dāng)系統(tǒng)化、個(gè)體化。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的既往病史、目前的主要癥狀和體征,選擇B超、CT、MRI、磁共振胰膽管造影(magneticres