主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理------楊潔1234疾病概述臨床表現(xiàn)及分型輔助檢查及治療護(hù)理及健康指導(dǎo)疾病概述主動(dòng)脈夾層（aorticdissection,AD）是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔。從而導(dǎo)致一些列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)。胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈Aorticdissection主動(dòng)脈假腔真腔特點(diǎn)發(fā)病率高，發(fā)病率50-100人/10萬(wàn)/年最兇險(xiǎn)、最復(fù)雜的血管疾病之一男女發(fā)病率之比為2-5∶1；常見(jiàn)的發(fā)病年齡在45-70歲，目前報(bào)道最年輕的病人只有13歲。多急劇發(fā)病，65%-75%病人在急性期(2周內(nèi))死亡。

病因病因至今未明?？赡芘c下列因素有關(guān)1.主動(dòng)脈中層囊性變性

多見(jiàn)于馬凡氏綜合征。2.妊娠

在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。

3.高血壓80%以上主動(dòng)脈夾層的患者有高血壓4.外傷主動(dòng)脈內(nèi)插管易患因素高血壓動(dòng)脈粥樣硬化囊性中層壞死促使導(dǎo)致

其他：主動(dòng)脈外傷、大動(dòng)脈炎、妊娠末期、心血管診療技術(shù)結(jié)締組織遺傳缺陷:馬凡綜合、先天性主動(dòng)脈縮窄粥樣斑塊內(nèi)腔破裂主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)呈刀割或撕裂樣

休克外貌，血壓常不低，外膜破裂則血壓降低

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；脈搏改變等腦和脊髓缺血，引起偏癱、昏迷等下壓迫腸系膜動(dòng)脈，上至喉返神經(jīng)疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀?yuàn)A層分型夾層累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓橫部及降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈Ⅱ

夾層僅累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓Ⅲ夾層起自降主動(dòng)脈峽部,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展ⅠDeBakey

根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍

DeBakey分型

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

Stanford分型Ａ型

不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型B型

未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型

診斷要點(diǎn)疼痛伴有昏厥、嘔血或便血不明原因腰腹痛，伴有波動(dòng)性包塊伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音胸背部撕裂樣疼痛休克樣表現(xiàn)但血壓不低四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱(chēng)藥物難緩解，無(wú)心梗心電圖和肺栓塞征象主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生輔助檢查血管內(nèi)超聲主動(dòng)脈造影（DSA）CTA/MRI能確定病變部位與AD分離范圍快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便診斷AD金標(biāo)準(zhǔn)是確診的首要可靠的方法經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)治療要點(diǎn)1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導(dǎo)管介入治療1.止痛2.降壓3.補(bǔ)充血容量StanfordA型患者1.DebakeyⅠ型人工血管置換術(shù)＋改良支架象鼻手術(shù)2.DebakeyⅡ型行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)StanfordB型（DebakeyⅢ型）首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)(腔內(nèi)隔絕術(shù)）。B型主動(dòng)脈夾層的治療傳統(tǒng)治療策略?xún)?nèi)科保守治療外科開(kāi)放手術(shù)

介入治療改變治療策略覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)

長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果不理想死亡率高32.1%

手術(shù)創(chuàng)傷性減小，安全性增加腔內(nèi)隔絕術(shù)：是指經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入人工血管，以?xún)?nèi)支架固定于動(dòng)脈壁上，將血液與瘤壁隔絕，使瘤壁免受血流沖擊以達(dá)到治療目的的一種介入治療方法。

腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)指征

(1)StanfordB型慢性期，內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口15mm以上。(2)要求至少一側(cè)髂動(dòng)脈不能有嚴(yán)重狹窄，扭曲，以利于21-24F的導(dǎo)管順利導(dǎo)入。(3)瘤體大小及生長(zhǎng)速度不影響手術(shù)指征的選擇。腔內(nèi)支架手術(shù)過(guò)程護(hù)理術(shù)前術(shù)后防主動(dòng)脈夾層破裂心理護(hù)理下肢血運(yùn)觀(guān)察泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀(guān)察術(shù)前準(zhǔn)備體位和活動(dòng)監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)肢和切口的護(hù)理腎功能及下肢動(dòng)脈觀(guān)察藥物護(hù)理并發(fā)癥觀(guān)察及護(hù)理術(shù)中配合術(shù)前護(hù)理一、嚴(yán)防主動(dòng)脈夾層破裂①疼痛的觀(guān)察與護(hù)理：嚴(yán)密觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。②血壓、心率的監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄。使用硝普鈉時(shí)的注意事項(xiàng)。③保持有效的靜脈輸液通道,備好急救物品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救和急診手術(shù)。應(yīng)給患者留置靜脈置管，并保留2條靜脈通路④體位與活動(dòng)：保持病室環(huán)境安靜，絕對(duì)臥床,避免任何碰撞、外傷。術(shù)前護(hù)理二、心理護(hù)理

1.心理安慰及支持2.隨時(shí)觀(guān)察患者的心理變化3.講解本病的有關(guān)知識(shí)及手術(shù)的安全性、必要性4.指導(dǎo)患者如何配合治療5.列舉我科成功的病例

三、下肢血運(yùn)觀(guān)察

檢查四肢和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況，觀(guān)察動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或者消失，雙側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，并監(jiān)測(cè)對(duì)比四肢血壓的變化四、泌尿系統(tǒng)和胃腸道的觀(guān)察及護(hù)理

夾層動(dòng)脈血腫向遠(yuǎn)段發(fā)展，可延及腹主動(dòng)脈下端，累及腸系膜上動(dòng)脈或腎動(dòng)脈，引起器官供血不足和缺血癥狀。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理五、術(shù)前準(zhǔn)備：病人準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)，備血，術(shù)前12h禁食、4h禁水、選擇全麻或硬膜外麻醉，導(dǎo)尿管需在麻醉后留置.物品準(zhǔn)備：常規(guī)用物、藥物準(zhǔn)備、病室準(zhǔn)備術(shù)中配合術(shù)中護(hù)理：協(xié)助病人取正確手術(shù)體位，擺放好術(shù)肢，并注意保暖。建立靜脈通路。術(shù)中密切觀(guān)察病人神志、心率、心律、血壓和呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。心理干預(yù)：手術(shù)室可放一些輕松優(yōu)美的輕音樂(lè)，護(hù)士可對(duì)病人聊一些輕松開(kāi)心的話(huà)題，可緩解病人的不良情緒、減輕病人的壓力。術(shù)后護(hù)理一、體位與活動(dòng)

術(shù)后返回ICU，嚴(yán)密觀(guān)察病人生命體征，定時(shí)抽查血常規(guī)、血?dú)夥治?。囑咐病人要絕對(duì)臥床一周二、監(jiān)測(cè)生命體征

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)準(zhǔn)確記錄神志、BP、HR、R、SpO2、尿量等的變化術(shù)后還應(yīng)做上肢對(duì)照測(cè)壓（以高側(cè)血壓為準(zhǔn)）控制血壓和心率收縮壓:90~120mmHgHR:60~70次/分術(shù)后護(hù)理三、術(shù)肢及切口的護(hù)理囑病人穿刺術(shù)肢伸直24h,切口處鹽袋加壓，上肢穿刺部位必要時(shí)可用夾板固定。密切觀(guān)察術(shù)肢末梢血液循環(huán)及雙側(cè)上肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況協(xié)助病人適當(dāng)翻身,并教病人家屬按摩制動(dòng)的肢體,防止深靜脈血栓形成嚴(yán)密觀(guān)察切口出血、滲血情況。術(shù)后護(hù)理四、監(jiān)測(cè)腎功能及下肢動(dòng)脈觀(guān)察術(shù)后監(jiān)測(cè)24h尿量的變化及觀(guān)察尿液的顏色、性質(zhì)術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液，能進(jìn)食后囑病人多飲水，每日2000~2500ml密切注意