從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)1outline第一節(jié)、從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)、循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)、循證宏觀醫(yī)療決策第四節(jié)、實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的困難和出路第五節(jié)、循證醫(yī)學(xué)時(shí)代流行病學(xué)的地位

和作用2

第一節(jié)

從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)3一、早期的流行病學(xué)探討（一）流行病學(xué)產(chǎn)生和發(fā)展的背景發(fā)生、流行和控制傳染病慢性病4（二）早期流行病學(xué)的特征1、通過研究疾病的分布探索病因，屬于

觀察性研究；2、所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境；3、結(jié)論來自群體，暗示結(jié)論適用于群體；4、研究方法為群體的手段；5、干預(yù)研究是最完美的研究手段。5（三）早期流行病學(xué)的局限性1、局限于病因探討的觀察性研究2、認(rèn)為公共衛(wèi)生干預(yù)措施和臨床干預(yù)措施的研究方法不同

群體個(gè)體流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)6二、現(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展（一）三大支柱吸煙和肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究20世紀(jì)的前瞻性研究1948年鏈霉素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究

現(xiàn)代流行病學(xué)

病例對(duì)照隊(duì)列研究RCT7（二）現(xiàn)代流行病學(xué)的成熟（三）觀察性因果關(guān)系研究的局限性《科學(xué)》刊登1篇對(duì)流行病學(xué)方法的質(zhì)疑

正確地使用觀察性研究，并慎重地解釋

觀察到的結(jié)果8三、臨床流行病學(xué)異軍突起（一）隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)隨機(jī)化分組消除混雜（二）總結(jié)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果

臨床流行病學(xué)以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。9研究方法主要研究領(lǐng)域隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病預(yù)后、診斷、疾病的機(jī)理病例對(duì)照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理10四、循證醫(yī)學(xué)的誕生JAMA：“循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”“一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式”正在興起11第二節(jié)、循證醫(yī)學(xué)

（Evidence-basedMedicine)12一、EBM產(chǎn)生的背景（一）信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展（二）人類疾病譜發(fā)生變化（三）臨床科研方法學(xué)興起（四）Meta分析引入臨床研究（五）臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)療實(shí)踐提出新

的要求（六）制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑（七）臨床證據(jù)的出現(xiàn)131．心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的發(fā)生率。1987—1988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對(duì)象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對(duì)照組(分別為4．5％和1．2％)，從而否定了這一療法，美國(guó)隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。臨床證據(jù)的出現(xiàn)14

2．阿司匹林對(duì)急性心肌梗死的療效阿司匹林對(duì)冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭(zhēng)論。歐美等多國(guó)組織了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林(162．5mg／d×4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)70％-80％，AMI臨床治療水平無(wú)疑大大提高。臨床證據(jù)的出現(xiàn)153．胺碘困對(duì)惡性心律失常的預(yù)防作用對(duì)3個(gè)關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗(yàn)的逐個(gè)病人資料進(jìn)行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30％，并使總病死率下降13％，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。臨床證據(jù)的出現(xiàn)16

4．高血壓最佳治療方案——HOT-PLendil隨機(jī)試驗(yàn)HOT,HypertensionOptimalTreatment該試驗(yàn)是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗(yàn)研究，研究目的是為了尋找一個(gè)最佳的降壓水平，即血壓降到一個(gè)怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險(xiǎn)性降到最低。HOT的試驗(yàn)設(shè)計(jì)較以往的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在一個(gè)合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。臨床證據(jù)的出現(xiàn)171819HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長(zhǎng)效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對(duì)降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來達(dá)到。205．頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率曾有報(bào)道認(rèn)為，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗(yàn)證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個(gè)多中心臨床試驗(yàn)：①歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)(ECST)，有80個(gè)中心，1150例患者參加；②北美頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)，有50個(gè)中心，659例患者參加；⑧美國(guó)退伍軍人醫(yī)療中心試驗(yàn)(VA)，有50個(gè)中心，189例患者參加。這幾個(gè)多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。臨床證據(jù)的出現(xiàn)2122

6．β受體阻滯劑與充血性心力衰竭藥理實(shí)驗(yàn)證明，β受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗(yàn)肯定了β受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用β受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用β受體阻滯劑。臨床證據(jù)的出現(xiàn)23二、什么是循證醫(yī)學(xué)EBM是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見。EBM實(shí)踐就是通過系統(tǒng)研究，將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)與能獲得最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進(jìn)行。24(一)過去的醫(yī)學(xué)實(shí)踐也是基于證據(jù)的，但這個(gè)證據(jù)不是循證醫(yī)學(xué)所特指的“現(xiàn)有最好的證據(jù)”。(二)經(jīng)驗(yàn)也是證據(jù)，但他們是不可靠的、低質(zhì)量的證據(jù)。(三)循證醫(yī)學(xué)是一種有組織、有計(jì)劃的集體行為。(四)在應(yīng)用證據(jù)時(shí)，要考慮病人的特殊性，并根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮各種因素，作出最合適的選擇。(五)當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時(shí)，前人或個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)是最好的證據(jù)。25三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟（歸納為“五步曲”）1.確定臨床實(shí)踐中的問題2.檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)4.應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策5.評(píng)估1-4項(xiàng)的效果和效率，不斷改進(jìn)261.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)4.應(yīng)用最佳成果與臨床決策5.評(píng)估效果、不斷改進(jìn)Ⅰ●疑難

●重要

●發(fā)展●提高

Ⅱ●關(guān)鍵詞

●期刊檢索系統(tǒng)

●電子檢索系統(tǒng)

Ⅲ●真實(shí)性

●可靠性

●適用性

Ⅳ●肯定最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用

●無(wú)效或有害：停止／廢棄→臨床應(yīng)用

●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究

Ⅴ●終身繼續(xù)教育

●提高臨床水平

前后比較評(píng)價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”27ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration28系統(tǒng)綜述（systematicreview)綜合分析（Metaanalysis）29臨床實(shí)踐根據(jù)工作實(shí)踐情況提出要弄清的問題系統(tǒng)地檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法學(xué)的原則評(píng)價(jià)證據(jù)缺乏可靠的證據(jù)有可靠的證據(jù)立題并開展自己的切實(shí)可行的臨床研究即便是小樣本也有意義，至少可為系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供資料（要有嚴(yán)格的方法學(xué)保證）論文投稿編輯部審稿Cochrane中心直接利用EBM與臨床實(shí)踐的關(guān)系30循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐類型31第三節(jié)、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策32一、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的必要性正確的證據(jù)巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策33二、循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的概念遵循現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于一組病人、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)社區(qū)或一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、公共衛(wèi)生措施和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策模式。如果說以最低的成本、最高的工作效率和最優(yōu)的質(zhì)量，提供有效有用的服務(wù)項(xiàng)目，是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生管理的最高原則，事實(shí)循證決策則是實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)必不可缺的手段。34廣義的循證醫(yī)學(xué)就是：遵循科學(xué)證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)決策，包括兩大領(lǐng)域：針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐針對(duì)群體的循證宏觀決策

二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。35三、循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)的啟示和挑戰(zhàn)1、臨床醫(yī)生和宏觀決策人員必須不斷學(xué)習(xí)2、科學(xué)研究模式發(fā)生改變3、對(duì)知識(shí)管理提出了新的要求4、醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng)不但應(yīng)具備促進(jìn)證據(jù)生產(chǎn)、傳播和利用的機(jī)制，還應(yīng)具有激勵(lì)與監(jiān)督證據(jù)使用的機(jī)制36第四節(jié)實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的

困難及出路37一、收集、總結(jié)、傳播和正確利用

研究證據(jù)的困難海量信息研究結(jié)果的評(píng)價(jià)研究結(jié)果的總結(jié)臨床醫(yī)生需要更快、更可靠的文獻(xiàn)檢

索、利用的方法。38二、EBM在國(guó)外的發(fā)展在國(guó)外的發(fā)展1992年《JournalofAmeri