疑難病例談?wù)撔律鷥嚎艱iscussionsonDifficultCases病史報告Historyreport疑難討論Difficultdiscussion護理問題Nursingproblems互動環(huán)節(jié)InteractivelinkCONTENT01020304病史報告Historyreport01基本信息病史匯報姓名：性別：女

年齡：半小時婚姻：未婚民族：漢族住院號：出生地：江蘇入院時間：2023-12-1710:18住址：江蘇省主訴:孕34+4周剖宮產(chǎn)娩出伴氣急吐沫半小時既往史家族史現(xiàn)病史個人史患兒系G2P1，孕34+4周在本院剖宮產(chǎn)娩出（因胎膜早破），其母I型糖尿病，子癇前期，妊娠期合并甲狀腺功能減低癥。出生體重3.55Kg，生后膚色紫紺，肌張力低，反應(yīng)欠佳，Apgar評分8’-9’，臍帶、羊水均正常。患兒不久即出現(xiàn)哭聲不暢，呻吟，氣急，吐沫，口周紫紺，無呼吸暫停，無凝視及抽搐，產(chǎn)房予VK1肌注，為進(jìn)一步治療，擬“新生兒呼吸窘迫綜合征，早產(chǎn)兒”收入我科?；純悍磻?yīng)欠佳，暫禁食，胎便未排，小便未解。病史匯報既往史家族史現(xiàn)病史個人史病史匯報無生后患病史，輸血史，傳染病接觸史，挑馬牙，擦口腔既往史家族史現(xiàn)病史個人史病史匯報2023年12月17日09:48時出生，未予氣囊給氧，氣管插管，心臟按壓等急救，羊水量正常、質(zhì)清，污染程度（-），無羊水胎糞吸入，無臍帶繞頸，已種乙肝疫苗、未種卡介苗。既往史家族史現(xiàn)病史個人史病史匯報父：某33歲母：某27歲血型均不詳健康情況：健康母妊娠2次流產(chǎn)1次，無藥物過敏史、寵物接觸史此次妊娠情況：I型糖尿病，子癇前期，妊娠合并先天性甲狀腺功能減低癥入院體檢生命體征：T36.5℃HR140次/分R70次/分體重3.55kg微血糖（2023-12-17）：5.6mmol/L心肌酶譜CK-MB119.5U/L，CPK158.6U/L，AST32.5U/L，LDH370.6U/L，偏高，提醒心肌損害，一般情況：早產(chǎn)兒貌、營養(yǎng)良、神志清醒、反應(yīng)欠佳、哭聲不暢、呻吟、面色口唇紫紺、呼吸急促、有鼻塞、吐沫及吸氣性三凹征血氣分析SO281.0%，BE-14.4mmol/L，HCO317.8mmol/L，PO29.20KPa，PCO29.9KPa，PH6.99，提醒混合性酸中毒呼吸機輔助通氣，調(diào)整參數(shù)：PEEP6cmH20，PIP22cmH20，F(xiàn)IO240%，R40次/分。病史匯報2018-12-18予鎮(zhèn)靜藥維持，停禁食，予鼻飼，通便，記24小時尿量，改高頻呼吸機輔助呼吸，糾酸病史匯報治療經(jīng)過2023-12-21予光療，靜脈丙種球蛋白2.5givgtt支持治療2018-12-2608:30患兒氣急，血氧下降，停無創(chuàng)呼吸機，改經(jīng)鼻氣管插管，鎮(zhèn)靜藥維持11:00予靜脈丙種球蛋白支持治療病史匯報治療經(jīng)過2023-01-03停CPAP,改高流量吸氧5l/min2019-01-09出暖箱，停箱式吸氧，改鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/min病史匯報治療經(jīng)過2023-01-18出院頭孢硫脒+拉氧頭孢頭孢硫脒+美羅培南粉針頭孢他啶+萬古霉素粉針頭孢他啶+萬古霉素粉針+氟康唑氯化鈉注射液2018-12-262018-12-172018-12-202018-12-25治療經(jīng)過抗生素使用2019-01-052019-01-10氟康唑氯化鈉注射液+美洛西林鈉舒巴坦鈉粉針頭孢曲松相關(guān)檢查陽性體征-血氣相關(guān)檢查2023-12-172023-12-19相關(guān)檢查2023-12-202023-12-25相關(guān)檢查2023-01-072023-12-26診斷護理問題Nursingproblems02自主呼吸障礙清理呼吸道低效氣體交換受損有感染的危險焦慮、知識缺乏（家長）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有受傷的風(fēng)險護理診斷護理措施1）保持呼吸道通暢，加強呼吸道濕化，痰液粘稠時予以霧化后拍背吸痰，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2）監(jiān)測兩肺呼吸音是否對稱，胸廓抬舉是否良好3）妥善固定氣管插管，預(yù)防脫出或滑進(jìn)等，統(tǒng)計外管長度，每班交接4）觀察呼吸機工作狀態(tài)，出現(xiàn)報警及時處理，及時倒盡接水器內(nèi)的積水5）觀察自主呼吸恢復(fù)情況，根據(jù)醫(yī)囑和病情逐漸撤離呼吸機6）遵醫(yī)囑及時利用有效抗生素，控制感染7）提供患兒有利于呼吸的體位，如半臥位，或頸部墊高頭后仰8）保持病兒平靜，降低氧耗量護理措施營養(yǎng)失調(diào)1)對于禁食、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者予以靜脈補充營養(yǎng)，滿足機體需要2）觀察患兒進(jìn)食情況，3）患兒吸吮力及吸吮反射弱，應(yīng)耐心、細(xì)致喂養(yǎng)，4）高熱時給與物理降溫，降低機體消耗5）每日測體重并統(tǒng)計吃奶情況，監(jiān)測出入量護理措施抗感染5）機械通氣患兒應(yīng)注意如下幾點：①吸痰時嚴(yán)格無菌操作，使用一次性痰杯、吸痰管、戴一次性消毒手套②單獨一套吸痰設(shè)備，涉及吸引器、氣管滴液③每日更換消毒吸引器和濕化罐，呼吸道管道應(yīng)7天更換消毒1)嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是體溫的變化2）室內(nèi)溫、濕度合適，注意保暖3）嚴(yán)格無菌技術(shù)4）遵醫(yī)囑給抗生素護理措施1)注意皮膚的保護，2）護理患兒時動作輕柔預(yù)防皮膚擦傷3）加強臀部護理4）經(jīng)常洗澡5）加強對皮膚的觀察，注意皮疹的大小、性狀1)入院時向患兒家長耐心講解,使其充分了解和配合2）找出父母焦急的原因3）探視時派專人耐心解答患兒病情和家長提出的多種問題，4）出院前教給父母必要的喂養(yǎng)知識和防病知識防受傷及時宣傳教育疑難討論Difficultdiscussion03呼吸機氣道護理纖支鏡護理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)與發(fā)展性照顧疑難問題呼吸機氣道護理疑難問題一2.5疑難問題一選擇合適的氣管導(dǎo)管3.53.04.0吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物獲取氣道分泌物標(biāo)本的：吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物；獲取氣道分泌物標(biāo)本患兒煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，呼吸機出現(xiàn)峰壓報警、血氧飽和度下降等疑難問題一氣道的維護目的遠(yuǎn)端光滑有側(cè)孔，吸痰管外徑≤氣管插管內(nèi)徑的1/2吸痰管的選擇負(fù)壓：不不小于等于100mmHg時間：不不小于10s負(fù)壓與時間吸痰的時機疑難問題一氣道濕化概念：在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒，增長吸入呼吸道的氣體中的濕度，達(dá)成濕潤氣道粘膜、稀釋痰液，保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能。措施：1.確保充分的液體入量2.加熱濕化器3.霧化加濕濕化滿意：分泌物稀薄，能順利經(jīng)過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；患兒平靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咯出），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音濕化過分：分泌物過分稀薄，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；患兒煩躁不安疑難問題一霧化吸痰+化痰藥靜注布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素類藥物，起效較快，患兒吸入布地奈德后能沉積在氣道黏膜上面,發(fā)揮較強的抗炎和抗免疫作用。靜注氨溴索能降低粘液粘稠度,有利于痰液咳出。清理呼吸道疑難問題一翻身排背因為新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，易引起痰液潴留。在護理中需要護理人員予以叩背，增進(jìn)痰液排出。小兒簡易呼吸器面罩進(jìn)行叩背排痰，可增進(jìn)痰液及時有效地排出，提升胸部物理治療效果，明顯改善肺通氣氧合功能，從而改善臨床癥狀和患兒預(yù)后。清理呼吸道疑難問題一痰液粘稠度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提醒感染較輕Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少許痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗潔凈。提醒有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，應(yīng)防止痰痂堵塞人工氣道。圖疑難問題一Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提醒有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采用的措施無效必須調(diào)整改療方案。痰液太粘稠不易吸出，提醒氣道過干或伴有機體脫水現(xiàn)象，必須及時采用措施。低氧血癥肺不張繼發(fā)感染氣胸氣道粘膜損傷支氣管痙攣疑難問題一常見并發(fā)癥呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防疑難問題一1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做好手衛(wèi)生、口腔護理2、及時吸痰，清理呼吸道3、床頭抬高30-45°4、定時呼吸機設(shè)備清潔5、濕化罐濕化液及時更換6、及時傾倒冷凝水7、盡早撤機8、遵醫(yī)囑使用抗生素纖支鏡護理疑難問題二肺不張是新生兒的常見病癥之一，主要因為肺部嚴(yán)重感染、大量胎糞吸人、奶汁吸入等原因引起。老式的治療主要是抗感染、霧化吸人、拍背吸痰和應(yīng)用氣管插管、氣管沖洗等，但治療效果較差，常出現(xiàn)病情遷延不愈、抗生素應(yīng)用不斷升級、住院時間長等情況疑難問題二疑難問題二纖維支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)定義：纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)可進(jìn)一步氣管、支氣管，經(jīng)過灌洗清除不張肺段開口的黏稠分泌物及黏液栓子，使該肺段能不久充氣、恢復(fù)功能疑難問題二臨床意義：纖支鏡能夠直接到達(dá)支氣管、亞支氣管等病變部位，予生理鹽水反復(fù)沖洗，經(jīng)過灌洗治療將深部細(xì)小分支內(nèi)的分泌物吸引清除，解除梗阻，改善了通氣功能，增進(jìn)炎癥吸收，增進(jìn)肺復(fù)張。缺圖疑難問題二呼吸驟停缺氧發(fā)紺氣胸疑難問題二術(shù)前護理(1)家長準(zhǔn)備。家長充分了解操作治療中的風(fēng)險，簽知情同意書。做好家長的心理護理，使其樹立信心，主動配合治療。(2)護士準(zhǔn)備。了解患兒的病情，體格檢驗及各項輔助檢驗的情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，了解急救設(shè)施的擺放位置及多種急救預(yù)案。疑難問題二術(shù)前護理(3)患兒準(zhǔn)備術(shù)前患兒查血(血常規(guī)、CRP、血氣)、胸片等，術(shù)前3h禁食，以免術(shù)中嘔吐，建立靜脈通路，補充液體；一般予以咪達(dá)唑侖，使患兒平靜，確認(rèn)心率、血氧監(jiān)護，以便隨時觀察患兒生命體征變化，確保手術(shù)安全。(4)器械準(zhǔn)備。選用合適纖維支氣管鏡，仔細(xì)檢驗纖維支氣管鏡清楚度，仔細(xì)檢驗電源、電路是否正常，管道是否通暢。拍片查血鎮(zhèn)定藥術(shù)前禁食并發(fā)癥補液醫(yī)囑疑難問題二(1)手術(shù)操作及配合：幫助患兒擺好體位，防止頭部運動及用力咳嗽。對氣管插管的患兒固定好氣管插管，使其在操作的過程中確保有效通氣(2)術(shù)中并發(fā)癥的觀察：因為需要使用纖維支氣管鏡檢驗操作時間長，操作中可能會出現(xiàn)發(fā)紺，多為一過性，纖維支氣管鏡退出后發(fā)紺多消失，所以固定患兒體位的護士要時刻觀察患兒的面色及監(jiān)護儀。同步觀察有無出血，因為術(shù)中可能會摩擦黏膜，造成黏膜出血術(shù)中護理疑難問題二(3)監(jiān)護呼吸衰竭、窒息、心律失常及其他并發(fā)癥的可能性較大。血氧飽和度<85％等生命體征的變化，及時報告醫(yī)生，停止操作，退出纖維支氣管鏡，予以高流量吸氧，做好急救準(zhǔn)備。(4)保持呼吸道通暢及時為患兒清除氣道分泌物，對氣管插管的患兒確保術(shù)中氣管插管的位置和深度，觀察膠布有無松脫潮濕，及時加固。保持呼吸機的各項參數(shù)有效，對意外脫管或呼吸心跳驟停的患兒需緊急建立呼吸通道。術(shù)中護理疑難問題二術(shù)后護理(1)一般護理。妥善安頓患兒于暖箱內(nèi)，平臥2h以上，床旁備吸引器，常規(guī)監(jiān)測心率、血氧飽和度。(2)體溫的護理提前將暖箱溫度控制在33～35℃，濕度控制在70％一85％疑難問題二術(shù)后護理(3)飲食的護理術(shù)后禁食、水3h后喂養(yǎng)，親密觀察患兒有無嗆咳發(fā)生，及時予以患兒靜脈補充營養(yǎng)，預(yù)防低血糖的發(fā)生。(4)術(shù)后并發(fā)癥的護理注意觀察術(shù)后的呼吸狀態(tài)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，監(jiān)測血氧飽和度，觀察有無嗆咳現(xiàn)象發(fā)生，觀察咯血情況，有無氣胸、發(fā)燒、呼吸困難、喉痙攣、低血糖等癥狀。參照文件早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)與發(fā)展性照顧疑難問題三疑難問題三早產(chǎn)兒因為胎齡時間不足，在出生之后，其本身的各個器官和功能尚不能達(dá)成正常嬰兒的水平，且胃腸發(fā)育不夠完善，在喂養(yǎng)過程中較為困難，很輕易造成早產(chǎn)兒患者的健康問題。同步根據(jù)護理研究闡明有效的護理干預(yù)有利于確保腸胃的正常運轉(zhuǎn)，增進(jìn)早產(chǎn)兒體重的逐漸增長，同步也可不斷提升進(jìn)奶量，進(jìn)一步縮短早產(chǎn)兒的住院時間，同步也有利于提升早產(chǎn)兒的存活幾率，提升護理水平。黃利娟，護理干預(yù)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的臨床應(yīng)用，實用臨床護理學(xué)雜志2023年第2卷第9期重力鼻飼疑難問題三重力管飼喂養(yǎng)是使用重力的作用促使奶液較為緩慢而均勻的注入到早產(chǎn)兒的胃中，能夠防止因為奶量的太快注入造成胃出現(xiàn)較為迅速而過分?jǐn)U張的情況，有利于早產(chǎn)兒的胃腸道的消化以及吸收，有利于早產(chǎn)兒的健康生長以及身體發(fā)育。研究表白早產(chǎn)兒進(jìn)行臥位的重力管飼喂養(yǎng)的效果愈加好某些。

非營養(yǎng)性吸吮疑難問題三非營養(yǎng)性吸吮是指在胃管喂養(yǎng)的同步予以吸吮空的橡皮奶頭，其特征在于周期性的迅速吸吮動作伴有短暫的間歇。非營養(yǎng)性吸吮