論醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)摘要：保障患者知情同意權(quán)是增強(qiáng)醫(yī)患溝通的有效途徑。義務(wù)和權(quán)利總是相對(duì)的，義務(wù)是實(shí)現(xiàn)權(quán)利的過(guò)程，權(quán)利是義務(wù)履行的結(jié)果。權(quán)利的性質(zhì)和內(nèi)容決定了義務(wù)履行的方式和范圍，所以要充分履行義務(wù)，必須先認(rèn)識(shí)權(quán)利的內(nèi)涵。醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)所相對(duì)應(yīng)的是患者的知情同意權(quán)，要正確履行醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)，必須先了解患者知情同意權(quán)。一、知情同意權(quán)的法理基礎(chǔ)?；颊咧橥鈾?quán)的法理起源于針對(duì)納粹戰(zhàn)犯進(jìn)行人體試驗(yàn)的紐倫堡審判，在這次審判中，確立了在人體試驗(yàn)之前須做到“人類(lèi)受試者的自愿同意是絕對(duì)必要的，應(yīng)該使他們能夠行使自由選擇的權(quán)利，而沒(méi)有任何暴力、欺騙、欺詐、強(qiáng)迫、哄騙以及其它隱蔽形式的強(qiáng)制或強(qiáng)迫等因素的干預(yù);應(yīng)該使他對(duì)所涉及的問(wèn)題有充分的知識(shí)和理解，以便能夠做出明智的決定?！边@次審判對(duì)二戰(zhàn)中發(fā)生的嚴(yán)重反人權(quán)行為進(jìn)行了深刻的反思和糾正，傳遞了一種對(duì)人權(quán)和個(gè)人自我決定權(quán)尊重的理念。這也是現(xiàn)代知情同意權(quán)的法理基礎(chǔ)，知情同意權(quán)的確立實(shí)質(zhì)就是在醫(yī)療活動(dòng)這一特殊的過(guò)程中，對(duì)處于弱勢(shì)地位的患者人格尊嚴(yán)的保護(hù)，是人權(quán)保護(hù)在醫(yī)患關(guān)系中的具體體現(xiàn)。因此，患者知情的內(nèi)容必須包含所有可能會(huì)對(duì)患者的行為和意識(shí)產(chǎn)生重大影響的因素。這也是對(duì)醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)范圍的原則性要求。那么，如何去判斷什么是可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生重大影響的因素，進(jìn)而保障醫(yī)生完全能夠盡到自己的說(shuō)明義務(wù)呢？我們需要具體分析說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。二、說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)于說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，各國(guó)并存著“合理醫(yī)生”和“合理患者”兩種截然相反地標(biāo)準(zhǔn)?！昂侠磲t(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”來(lái)自于1957年英國(guó)的BlamvFriernHospitalManagementCommittee案1，此案中原告是一名抑郁癥患者，其主治醫(yī)生決定對(duì)其采取電刺激療法，但是卻沒(méi)有告知原告這種療法有導(dǎo)致骨折的危險(xiǎn)性。在原告接受了治療后，果然發(fā)生了雙側(cè)胯骨骨折的后遺癥。為此原告將醫(yī)生告向了法庭。法庭經(jīng)過(guò)審理后，認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)有違反注意義務(wù)，原因在于：在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中，醫(yī)生的做法符合一名合理的醫(yī)生的做法。也就是說(shuō)，醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)限于一個(gè)合理的醫(yī)務(wù)人員在相同或類(lèi)似的條件下將作出的說(shuō)明。這個(gè)判例所確定的法理，在醫(yī)學(xué)界得到了廣泛的應(yīng)用。至今，美國(guó)的部分州和英國(guó)均對(duì)醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)的判斷采取這種標(biāo)準(zhǔn)。合理患者標(biāo)準(zhǔn)是指“醫(yī)師的披露義務(wù)應(yīng)以一個(gè)合理病人為做出一個(gè)明智選擇所應(yīng)被告知的風(fēng)險(xiǎn)和選擇方案為準(zhǔn)，所有與一個(gè)處于原告位置的通常病人的決定有實(shí)質(zhì)性關(guān)系的風(fēng)險(xiǎn)均應(yīng)告1AlasdairMaclean:《BriefcaseonMedicalLaw》，武漢大學(xué)出版社2004年版，第34頁(yè)知?！?此標(biāo)準(zhǔn)在1972年美國(guó)的兩個(gè)案例Canterburyv.Spence和Cobbsv.Grant案首次應(yīng)用。在Canterbury案和Cobbs案中，法院認(rèn)為合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)違背了患者的自己決定權(quán)，患者有權(quán)決定對(duì)其身體所做的處置，所以，判斷的焦點(diǎn)應(yīng)是“患者為作決定需要怎樣的信息，而不是一個(gè)合理的醫(yī)生在此位置上為怎樣的行為?！睆姆ɡ砘A(chǔ)看，合理患者標(biāo)準(zhǔn)更符合患者知情權(quán)的立法旨意。因?yàn)獒t(yī)生的說(shuō)明義務(wù)實(shí)質(zhì)是為了患者的知情同意權(quán)服務(wù)的，目的是為了使患者做出真實(shí)的同意，那么以患者的角度出發(fā)去確定說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，才能夠使患者了解足夠的信息來(lái)做出真實(shí)的意思表示，如果采取“合理醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)”則違背了保護(hù)患者知情同意權(quán)的宗旨。但是另一方面，過(guò)分強(qiáng)調(diào)患者的要求，就會(huì)過(guò)分加重醫(yī)生的負(fù)擔(dān)而失去公平。所以。在考察醫(yī)生說(shuō)明義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，我們還要必須考慮醫(yī)生的實(shí)際情況。雖然有人認(rèn)為既然醫(yī)生均通過(guò)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的考試，那么就不能因?yàn)榭陀^(guān)因素而降低自己的注意義務(wù)。但是，不能忽略的是醫(yī)生這個(gè)職業(yè)不僅具有專(zhuān)業(yè)性的特點(diǎn)也具有經(jīng)驗(yàn)性的特點(diǎn)，一名醫(yī)生的實(shí)際水平非常受其職業(yè)年限以及所見(jiàn)病例多少的限制。例如你不能要求一名低年資的醫(yī)生和一名專(zhuān)家具有同樣的預(yù)見(jiàn)水平。所以，在考慮醫(yī)生的義務(wù)時(shí)，還必須考慮相關(guān)的修正因素,具體包括以下幾點(diǎn)：1、醫(yī)生的級(jí)別，如前所述醫(yī)生職業(yè)的特點(diǎn)決定了不同級(jí)別的醫(yī)生在知識(shí)水平上有一定的差異。對(duì)于低年資的醫(yī)生與專(zhuān)家水平的醫(yī)生劃定同樣的標(biāo)準(zhǔn)是不公平的。2、地域的差異，這在我國(guó)表現(xiàn)的十分明顯，特別是東、西部的差距，城市與偏遠(yuǎn)山區(qū)的差距。在落后的地區(qū)，由于醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的落后，醫(yī)生也很難有與發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)生相同的水平。3、專(zhuān)家醫(yī)生與全科醫(yī)生的差別。專(zhuān)科醫(yī)生在某科一般都具有比較深厚的造詣，在其專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域方面一般都會(huì)比全科醫(yī)生更有經(jīng)驗(yàn)。綜合來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)首先應(yīng)該以患者的角度出發(fā)，應(yīng)該以每位患者的具體情況為基礎(chǔ)來(lái)確定醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)，同時(shí)還需要考慮醫(yī)生的級(jí)別或地域等相關(guān)修正因素，來(lái)對(duì)醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)的范圍進(jìn)行合理的限制。三、特殊情況下，醫(yī)生對(duì)說(shuō)明義務(wù)的免除。在一般情況下，為了保障患者的知情權(quán)，醫(yī)生應(yīng)該積極地履行自己的說(shuō)明義務(wù)。但是當(dāng)醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)可能會(huì)與患者的生命健康或公共利益發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)生對(duì)于自己是否履行說(shuō)明義務(wù)則具有一定的裁量權(quán)。當(dāng)然，肯定醫(yī)生對(duì)于說(shuō)明義務(wù)的裁量權(quán)并不意味著對(duì)患者知情同意權(quán)的否定，兩者之間實(shí)際是互補(bǔ)的作用“醫(yī)療裁量權(quán)與病人自主權(quán)的取舍不僅是利益衡量問(wèn)題，還是價(jià)值判斷問(wèn)題，兩者并不矛盾沖突；只有尊重病人自主權(quán)，2愛(ài)德華.J.柯恩卡著：《侵權(quán)法》［M］，法律出版社1999年版，第272頁(yè)。轉(zhuǎn)引于趙西巨：《談患者的知情同意權(quán)》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2003年第2期，第52頁(yè)。醫(yī)師的裁量權(quán)才有合理的存在基礎(chǔ)；只有保護(hù)醫(yī)師裁量權(quán)，病人的自我決定權(quán)才能真正得到貫徹?！?一般來(lái)說(shuō)，在以下情況下，醫(yī)生對(duì)自己是否具有說(shuō)明義務(wù)具有裁量權(quán)。一、 緊急情況下的治療這通常發(fā)生在醫(yī)療急診時(shí)，特別在患者的情況十分危急的時(shí)候，一方面醫(yī)生沒(méi)有精力也沒(méi)有時(shí)間向患者履行說(shuō)明義務(wù)，另一方面如果強(qiáng)迫醫(yī)生在這時(shí)候仍然需要向病人說(shuō)明并取得患者的同意，則有可能因?yàn)槔速M(fèi)寶貴的治療時(shí)機(jī)而給患者造成損害。所以在患者的情況十分危急，不及時(shí)搶救就會(huì)危及患者的健康或者生命的時(shí)候，醫(yī)生可以不履行說(shuō)明義務(wù)。這在法律上推定為患者的默示的同意，國(guó)外也有理論認(rèn)為這是為了公共利益而放棄醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)。二、 面對(duì)顯而易見(jiàn)的危險(xiǎn)醫(yī)生具有高度的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，其勞動(dòng)力價(jià)值極其昂貴，如果醫(yī)生事無(wú)巨細(xì)將所有的情況都向患者說(shuō)明，這勢(shì)必造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)。所以，對(duì)于一些普通人也能預(yù)見(jiàn)危險(xiǎn)醫(yī)生可以不予說(shuō)明。比如注射會(huì)導(dǎo)致皮膚的紅腫，以常理一般的患者都應(yīng)該預(yù)見(jiàn)，醫(yī)生也就沒(méi)有說(shuō)明的必要了。不僅如此，在特殊情況下如果依據(jù)患者的以往經(jīng)驗(yàn)，他可以預(yù)見(jiàn)到不利后果，醫(yī)生也沒(méi)有說(shuō)明義務(wù)。在美國(guó)的VennerVNorthEastEssexHA一案中，一位婦女在生育了三個(gè)孩子以后決定做絕育手術(shù)，醫(yī)生建議她在手術(shù)前一月暫停避孕藥以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)這位婦女以往經(jīng)驗(yàn)，每次她一停服避孕藥她就會(huì)懷孕，這次也不例外，在停服了避孕藥后，這位婦女又懷孕了。于是她以醫(yī)生沒(méi)有盡到說(shuō)明義務(wù)將其起訴。法庭審理后駁回了她的起訴，法官認(rèn)為：原告非常清楚的知道如果停服避孕藥自己會(huì)懷孕，但她卻仍然過(guò)性生活。所以懷孕的結(jié)果與醫(yī)生沒(méi)有履行告知義務(wù)并無(wú)關(guān)系，醫(yī)生在此并無(wú)說(shuō)明義務(wù)。4三、 醫(yī)生履行了說(shuō)明義務(wù)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響醫(yī)療行為一般來(lái)說(shuō)都具有一定的侵襲性，也就伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn)。在一般情況下，醫(yī)生是應(yīng)該將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)告知病人的，但是對(duì)于某些心理承受能力比較脆弱的患者，醫(yī)生履行說(shuō)明義務(wù)卻是需要謹(jǐn)慎的。例如日本神戶(hù)地方法院昭和五十六年的判決中，對(duì)于造影劑注射會(huì)造成死亡的副作用，如果事先對(duì)病患說(shuō)明，患者的不安反而會(huì)引起休克的危險(xiǎn)，因此醫(yī)生對(duì)于死亡的副作用未加說(shuō)明，并未違反說(shuō)明義務(wù)。5另一種比較常見(jiàn)的情況是對(duì)于絕癥患者，醫(yī)生是否有說(shuō)明義務(wù)。筆者認(rèn)為，在這種情況下，必須審慎的履行說(shuō)明義務(wù)，因?yàn)閿嗳坏姆穸ɑ蚩隙ǘ加锌赡軙?huì)損害患者的權(quán)利。唯有根據(jù)患者的具體情況作出判斷才有可能最大限度的保護(hù)患者。醫(yī)生應(yīng)該跟根據(jù)患者的社會(huì)地位、性格、心理狀態(tài)、家屬的意向、患者的承受3蔣辰昕、宮倩：《論醫(yī)師的說(shuō)明義務(wù)一一以“充分說(shuō)明后同意”的法理為基礎(chǔ)》［J］，《北京市政法管理干部學(xué)院學(xué)報(bào)》,2003年第3期轉(zhuǎn)引于程宏：《論醫(yī)師的注意義務(wù)》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2005年第2期，第44頁(yè)。4AlasdairMaclean：《BriefcaseonMedicalLaw》，武漢大學(xué)出版社2004年版，第34頁(yè)5黃丁全：《醫(yī)事法》，中國(guó)政法大學(xué)出版社2003版，第254頁(yè)。能力以及疾病的性質(zhì)在作出了一個(gè)綜合的評(píng)估以后，來(lái)決定是否告知。若患者具有一定的承受能力，則可以向患者告知；若患者比較脆弱，也并不意味著醫(yī)生就可以完全依據(jù)自己的判斷來(lái)進(jìn)行治療。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候我們所說(shuō)的醫(yī)生免除了說(shuō)明義務(wù)僅是針對(duì)患者而言，在無(wú)法向患者說(shuō)明時(shí)，還應(yīng)該向患者的家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行說(shuō)明。四、患者免除醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)一般在兩種情況下患者會(huì)免除醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)。一種是患者出于對(duì)醫(yī)生的信任而免除醫(yī)生的說(shuō)明義務(wù)，一種患者對(duì)于醫(yī)療內(nèi)容已經(jīng)有了相當(dāng)?shù)牧私?，認(rèn)為醫(yī)生沒(méi)有說(shuō)明的必要。如一些慢性病患者，長(zhǎng)期重復(fù)著同樣的醫(yī)療內(nèi)容，醫(yī)生也無(wú)再說(shuō)明的必要，又如患者本身就是醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，醫(yī)生自然也無(wú)說(shuō)明的必要。第一種情況則比較復(fù)雜。有學(xué)者認(rèn)為“患者的知情同意權(quán)是強(qiáng)制之權(quán)利，不是一個(gè)可選擇行駛或不行使的權(quán)利?！?但就我國(guó)的法律來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有明文規(guī)定禁止患者拋棄知情同意權(quán)，再者，醫(yī)生實(shí)施醫(yī)療行為是為了患者的健康生命利益，信任醫(yī)生并非同意醫(yī)生侵害生命、身體，所以筆者認(rèn)為患者是否行使知情同意權(quán)應(yīng)由患者自己決定。但是如果是有關(guān)生命的重大醫(yī)療行為則不得免除，因?yàn)榛颊咭话憧深A(yù)想的醫(yī)療行為的侵襲范圍，應(yīng)