病例患者劉定成，男，47歲，農(nóng)民，住院號(hào)692627，床號(hào)36，于2014年12月23日11時(shí)15分因"反復(fù)肛旁硬結(jié)疼痛溢膿1月"門診入院。第一頁(yè)第二頁(yè)，共40頁(yè)。病例特點(diǎn):1.患者系中年男性，起病緩，病程長(zhǎng)。

2.癥見:以反復(fù)肛旁硬結(jié)疼痛溢膿1月為主要臨床表現(xiàn)。

3.中醫(yī)望、聞、切診：患者神志清楚，精神尚可，面色紅；口無異味，未聞及特殊氣味；舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

4.體格檢查:T36.4℃，P80次/分，R19次/分，BP139/89mmHg，心肺腹未及明顯異常。?？魄闆r：視診：肛門居中無畸形，肛緣可見結(jié)締組織增生，1點(diǎn)位距肛緣約2cm處可見一硬結(jié)突起，周圍紅腫污穢，面積約為3x3cm大小。指診：肛旁硬結(jié)輕壓痛，按壓可見膿性分泌物溢出，可觸及皮下條索狀物通向肛門，12點(diǎn)位肛竇深大，肛直環(huán)軟，未觸及直腸包塊，指套無明顯血染。鏡檢：可見齒線上方3、5、7、9、11點(diǎn)位痔核隆起，未見明顯出血點(diǎn)。12點(diǎn)肛竇深大色暗紅。

5.輔助檢查:血常規(guī)(2014.12.23):WBC10.9810＾9/L↑、Lym%18.90%↓、Neu%72.10%↑。大便隱血(2014.12.23):+。第二頁(yè)第三頁(yè)，共40頁(yè)。入院診斷中醫(yī)診斷：1、肛漏濕熱下注2、痔濕熱下注西醫(yī)診斷：1、肛瘺2、混合痔第三頁(yè)第四頁(yè)，共40頁(yè)。肛門直腸瘺簡(jiǎn)稱肛瘺，是指直腸、肛管與周圍皮膚相通的瘺管。祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為“痔瘺”，俗稱“屁瘺”或“偷糞老鼠”。由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個(gè)。第四頁(yè)第五頁(yè)，共40頁(yè)?！静∫颉恳?、祖國(guó)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺是肛門直腸周圍膿腫潰破后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，或因肺、脾兩虛所致。故宋《太平圣惠方》說，“失痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔瘺也。”1.外感風(fēng)、熱、燥、火、溫邪2.痔瘡久治不愈，變生為瘺3.濕熱內(nèi)生4.局部氣滯血淤第五頁(yè)第六頁(yè)，共40頁(yè)。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)血行感染肛瘺會(huì)陰部手術(shù)潰瘍性大腸炎克羅恩病直腸癌直腸肛門損傷肛門裂結(jié)核肛門周圍膿腫第六頁(yè)第七頁(yè)，共40頁(yè)。其他：如淋巴肉芽腫，尾骶骨骨髓炎，直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)肛門直腸周圍膿腫自然潰破或切開后長(zhǎng)期不愈合，形成肛瘺的原因有：①原發(fā)內(nèi)口繼續(xù)感染②長(zhǎng)期慢性炎癥以及反復(fù)感染③肛門直腸周圍支持組織，特別是括約肌的收縮可致管道排膿不暢，使感染沿括約肌間隙蔓延。第七頁(yè)第八頁(yè)，共40頁(yè)?！痉诸悺?/p>

一、按臨床分類1．低位單純性肛瘺2．低位復(fù)雜性肛瘺3．高位單純性肛瘺4．高位復(fù)雜性肛瘺第八頁(yè)第九頁(yè)，共40頁(yè)。二、按內(nèi)外口分類1.外瘺：只有外口無內(nèi)口(外盲瘺)2.內(nèi)瘺；只有內(nèi)口無外口(內(nèi)盲瘺)3.全瘺：有內(nèi)口，有外口，相互穿通第九頁(yè)第十頁(yè)，共40頁(yè)。三、按瘺管的形狀分類1.直瘺：管道較直，內(nèi)外口相對(duì)，形成一根直線2.彎曲瘺：瘺管行徑彎曲，內(nèi)外口不相對(duì)。3.后馬蹄形肛瘺：瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門后方，內(nèi)口在后正中隱窩處。4.前馬蹄形肛瘺：瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門前方，較后蹄鐵形肛瘺少見。5.環(huán)形瘺：環(huán)繞肛管或直腸的瘺管，手術(shù)較困難、復(fù)雜。第十頁(yè)第十一頁(yè)，共40頁(yè)。四、按瘺管與內(nèi)、外括約肌關(guān)系分類1.皮下瘺，在肛門皮下，較淺，位置較低。2.粘膜下瘺，在直腸粘膜下較淺，位置較高。3.外括約肌淺層與皮下層之間的瘺管。4.外括約肌淺層與深層之間的瘺管。5.外括約肌深層與肛提肌之間的瘺管(通過肛直環(huán)上方)。第十一頁(yè)第十二頁(yè)，共40頁(yè)。五、按病理分類1.化膿性肛瘺，管瘺多為急性感染(大腸桿菌感染多見)，局部紅腫熱痛明顯，膿液多黃稠，臨床多見。2結(jié)核性肛瘺，瘺管多為慢性化膿性炎癥。局部紅、腫、熱、痛不明顯，膿液多稀薄，或有干酪樣流出物。臨床較少見，約占肛瘺病人的10%～15%。第十二頁(yè)第十三頁(yè)，共40頁(yè)。1975年全國(guó)肛腸協(xié)作組河北衡水會(huì)議肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分類。一、按病源分化膿性肛瘺和結(jié)核性肛瘺

二、按病變程度分低位低位單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺高位高位前位馬蹄形后位前后位

第十三頁(yè)第十四頁(yè)，共40頁(yè)?！景Y狀】一、流膿肛瘺初期，膿多稠粘，或混有血液，久則膿液稀薄。二、腫塊肛瘺處突然腫痛，多為感染發(fā)炎，或膿液引流不暢，但也預(yù)示病勢(shì)擴(kuò)散，或有新病灶發(fā)生。腫痛范圍局限者輕，腫痛范圍蔓延擴(kuò)散者重。三、瘙癢膿液浸淫肛門，由于肛門皮膚長(zhǎng)期感受濕熱毒邪，以致引起瘙癢，并可伴發(fā)肛門周圍濕疹。若濕疹又感受毒邪，則病情加重。第十四頁(yè)第十五頁(yè)，共40頁(yè)。四、全身癥狀、辨證及分型1.濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。本患者有舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，當(dāng)屬此型。2.正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。3.陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。第十五頁(yè)第十六頁(yè)，共40頁(yè)。五、辯虛實(shí)1．實(shí)證(化膿性肛瘺)：一般局部可捫得條索狀物，外口呈凸型，膿水較稠厚，或伴有口干、發(fā)熱、便秘、小便赤、苔黃脈弦數(shù)等。2．虛證(結(jié)核性肛瘺)：一般局部無硬索狀物捫及，外口凹型，瘡口為潛行性，膿水稀薄，伴有虛熱、盜汗、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)數(shù)等癥。第十六頁(yè)第十七頁(yè)，共40頁(yè)。一、視診肛旁是否有外口，外口位置、數(shù)目、大小及形狀，有無膿性分泌物，以及肛門皮膚顏色等?！驹\斷】第十七頁(yè)第十八頁(yè)，共40頁(yè)。二、指診(1)確定內(nèi)口部位：(2)確定瘺管的走行：第十八頁(yè)第十九頁(yè)，共40頁(yè)。三、探針檢查操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌強(qiáng)力粗暴，以防造成人為假道。內(nèi)口檢查外口檢查第十九頁(yè)第二十頁(yè)，共40頁(yè)。四、肛鏡檢查五、染色檢查可用亞甲藍(lán)(美藍(lán))或龍膽紫溶液從外口注入染色第二十頁(yè)第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。六、注入氣體法七、碘油造影在X線透視下，從外口注入造影劑(40%碘化油)第二十一頁(yè)第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。八、索羅門氏定律（Salmonlow)九、病理切片十、肺部透視肺結(jié)核與結(jié)核性肛瘺有一定關(guān)系第二十二頁(yè)第二十三頁(yè)，共40頁(yè)?！捐b別診斷】一、肛門部化膿性汗腺炎病變?cè)诟亻T皮膚和皮下層，可見汗腺、毛囊有化膿性炎癥，皮膚呈暗褐色大面積慢性炎癥，切開排膿可加速治愈，如有竇道常常極淺。二、會(huì)陰尿道瘺瘺在尿道球部與皮膚相通，排尿時(shí)有尿液從外口流出。第二十三頁(yè)第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。三、骶尾部瘺此病常因臀部損傷，毛囊感染，在骶尾部生成膿腫，以后形成瘺管，一般無內(nèi)口。四、骶尾部畸胎瘤此病是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多為青壯年時(shí)期發(fā)病。【鑒別診斷】第二十四頁(yè)第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。五、骶尾骨結(jié)核此病系骶尾骨結(jié)核形成寒性膿瘍。常發(fā)病緩慢，不易潰破。六、晚期肛管直腸癌潰爛可形成肛瘺，特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬、分泌物為膿血惡臭、持續(xù)疼痛、菜花樣潰瘍。病理學(xué)檢查可見癌細(xì)胞，不難與肛瘺鑒別?！捐b別診斷】第二十五頁(yè)第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。【治療】一、肛瘺的治療原則1.徹底切除肛腺感染的肛隱窩、肛門腺導(dǎo)管和肛門腺作為肛瘺根治的關(guān)鍵。2.在肌間尋找瘺道并清除病灶。3.對(duì)急性膿腫應(yīng)作一次性根治手術(shù)4.保護(hù)肛門括約肌及肛門功能作為總的治療原則。第二十六頁(yè)第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。二、內(nèi)治法1.濕熱下注證治法：清熱利濕。方藥：萆薢滲濕湯加減。2、正虛邪戀證治法：扶正祛邪。方藥：托里消毒飲加減。3.陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。方藥：青蒿鱉甲湯加減。。第二十七頁(yè)第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。三、外治法中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。第二十八頁(yè)第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。1.脫管法此療法是使用腐蝕藥物使管壁壞死脫落，新生肉芽填滿管腔而愈。適應(yīng)證：低位和高位單純肛瘺。四、手術(shù)治療第二十九頁(yè)第三十頁(yè)，共40頁(yè)。2.切開法本患者采用此法第三十頁(yè)第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。切開原則：①切開部分應(yīng)不影響或基本上不影響肛門括約肌功能。②切開部分應(yīng)位于肛門直腸環(huán)以下或與肛門直腸環(huán)無關(guān)的部位。③如切開肛門直腸環(huán)，必須是病變的局部已經(jīng)完全發(fā)生纖維化，且與周圍組織已發(fā)生瘢痕性粘連，切開后不應(yīng)出現(xiàn)肛門失禁。第三十一頁(yè)第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。3．掛線法(1)適應(yīng)癥，高低位單純性肛瘺第三十二頁(yè)第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。4.切開掛線法(1)適應(yīng)癥：本方法適用于瘺管貫穿外括約肌和恥骨直腸肌以上的高位肛瘺，包括骨盆直腸窩瘺、高位后馬蹄形肛瘺、高位直腸后間隙瘺等。第三十三頁(yè)第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。5.切開縫合引流術(shù)(1)適應(yīng)癥：全蹄鐵、半蹄鐵形的復(fù)雜性肛瘺以及主管道頗長(zhǎng)、病變范圍廣泛的復(fù)雜性肛瘺。第三十四頁(yè)第三十五頁(yè)，共40頁(yè)。6.內(nèi)口切開藥線管道引流法(1)病例選擇：①外口距肛緣5cm以上；②外口較多，瘺管彎曲；③復(fù)雜性直腸瘺，并伴有較多支管者。第三十五頁(yè)第三十六頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后處理1、術(shù)后西醫(yī)治療：使用抗生素2、中醫(yī)辯證施治：以清熱燥濕，消腫止痛，收斂止血為主要治則。收斂止血：消痔靈注射液10ml，局部注射；清熱燥濕收斂止血：裸花紫珠膠囊（1.2g，bid）口服；潤(rùn)腸通便預(yù)防便秘：便通膠囊（1.05g，bid）口服。清熱燥濕活血消腫去腐生?。厚R應(yīng)龍麝香痔瘡膏外用局部換藥；麝香痔瘡栓納肛。中藥以三黃洗劑合三花湯加減，具體方藥如下：黃芩10g,黃柏10g,酒大黃10g,銀花10g,

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