第十六章肝性腦?。℉epaticencephalopathy，HE）

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科趙麗偉

肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。

門體分流性腦?。╬orto-systemicencephalopathy，PSE）

輕微肝性腦?。╩inimalhepaticencephalopathy,MHE）病因

各型肝硬化、門體分流手術(shù)；重癥肝炎、暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、嚴(yán)重膽道感染及妊娠期急性脂肪肝。誘因藥物：苯二氮卓類，麻醉劑，酒精：抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧高蛋白飲食，消化道出血，感染，便秘，低鉀性堿中毒：增加氨的產(chǎn)生、吸收及進(jìn)入大腦低血容量：利尿，腹瀉，嘔吐，出血，大量放胸腹水：導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨升高門體分流：手術(shù)或自然分流：腸源性氨進(jìn)入體循環(huán)血管阻塞：門靜脈血栓、肝靜脈血栓：腸源性氨進(jìn)入體循環(huán)發(fā)病機(jī)制

一、神經(jīng)毒素

氨中毒學(xué)說

門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。

（一）氨的形成

血氨的來源:腸道、腎和骨骼肌。

腸道氨的來源：①谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生；②尿素和蛋白質(zhì)在腸菌作用下分解產(chǎn)生氨。

非離子型氨NH3：有毒性，能透過血腦屏障

離子型氨NH4+：無毒性，不能透過血腦屏障

NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH影響（二）氨的清除

肝臟合成尿素

腦、肝、腎合成谷氨酸和谷氨酰胺

腎排泄尿素和NH4+

肺排泄

（三）氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用

①90%的HE患者動(dòng)脈血氨明顯升高；

②降低血氨的措施對(duì)部分HE患者有效。

氨對(duì)腦功能的影響干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。增加了對(duì)腦功能具抑制作用物質(zhì)如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取引起腦星形膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元細(xì)胞腫脹干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦的功能。二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化（一）γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神經(jīng)遞質(zhì)

GABA是哺乳動(dòng)物大腦的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，由腸道細(xì)菌產(chǎn)生。

GABA受體與BZ及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BZ復(fù)合體。

在氨的作用下，腦星形膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體表達(dá)上調(diào)。（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)

食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸→腸菌作用→酪胺和苯乙胺→進(jìn)入腦組織→β-羥酪胺和苯乙醇胺（去甲腎上腺素相似，假性神經(jīng)遞質(zhì)）。

（三）色氨酸

游離色氨酸進(jìn)入腦組織→生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺及5-羥吲哚乙酸→肝性腦?。ㄔ缙谒叻绞郊叭找构?jié)律改變有關(guān)）

病理

急性肝性腦?。耗X部常無明顯的解剖異常，主要是腦水腫。

慢性肝性腦?。撼霈F(xiàn)腦星形細(xì)胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)壞死。AlzheimertypeⅡastrocytes臨床表現(xiàn)

急性肝性腦病：常見于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病：多是門體分流性腦病，多見于肝硬化患者/門腔分流手術(shù)后，以反復(fù)意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)，常有誘因。

根據(jù)意識(shí)障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。

一期（前驅(qū)期）

輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期）

嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙及定向力障礙。有明顯神經(jīng)體征。存在撲翼樣震顫，可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。腦電圖有特異性異常。

三期（昏睡期）

以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期（昏迷期）

神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)各種反射消失、肌張力降低。撲翼樣震顫無法引出。腦電圖明顯異常。

肝性腦病的分級(jí)肝性腦病分級(jí)睡眠障礙欣快/抑郁行為異常定向力障礙嗜睡精神模糊意識(shí)喪失精神癥狀神經(jīng)癥狀撲翼樣震顫言語不清昏迷眼球震顫共濟(jì)失調(diào)反射改變反射消失輔助檢查

一、血氨慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病患者多有血氨增高。急性肝性腦病血氨多正常。

二、腦電圖表現(xiàn)為節(jié)律變慢但特異性不強(qiáng)，對(duì)輕微肝性腦病和I期肝性腦病診斷價(jià)值小。

三、誘發(fā)電位

可用于輕微肝性腦病的診斷和研究

四、心理智能測(cè)驗(yàn)?zāi)緣K圖試驗(yàn)、數(shù)字連接試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)適合于肝性腦病的診斷