市場經(jīng)濟發(fā)展使得醫(yī)療改革持續(xù)深入，致使公立醫(yī)院被動進入市場化環(huán)境，加上公立醫(yī)院內(nèi)部結構復雜，即使將公立醫(yī)院財政納入政府財政預算體系，仍然存在自身投入產(chǎn)出比較低的可能，因此，加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制、規(guī)避行業(yè)風險成為未來工作重點。如果公立醫(yī)院仍然延續(xù)以往的內(nèi)部控制手段，很難滿足公立醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展需求，所以需要結合新醫(yī)改背景進行創(chuàng)新，并依據(jù)相關法律法規(guī)完成經(jīng)營環(huán)節(jié)的整體優(yōu)化，進一步梳理財務與業(yè)務流程，實現(xiàn)資源合理分配，將管理風險降至最低。一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述(一)概念以公益性原則為基礎，根據(jù)市場現(xiàn)狀建立可持續(xù)發(fā)展、合理合法、風險可控、優(yōu)質高效的運營目標，結合醫(yī)院內(nèi)部運營與管理情況形成相互監(jiān)督的業(yè)務組織形式與職責分工制度，一般被稱之為公立醫(yī)院內(nèi)部控制。(二)性質內(nèi)部控制在現(xiàn)代醫(yī)院管理中扮演著重要角色，是一種具有內(nèi)部約束作用的新型管理機制。內(nèi)部控制機制形成復雜，需要與上級主管部門、財政部門以及審計部門商議，明確相關要求后，再結合自身運營狀況建立。要想在激烈的市場競爭中長期穩(wěn)定發(fā)展，必須意識到內(nèi)部控制的重要性，不能簡單地通過外部環(huán)境與政策扶持或督促完成，因此公立醫(yī)院在看待內(nèi)部控制時，必須保持積極主動。公立醫(yī)院性質特殊，屬于非營利性醫(yī)療機構，所以需最大程度地發(fā)揮其公益屬性，始終堅持以人民群眾為中心，在開展內(nèi)部控制工作時，需與營利性民營醫(yī)院進行區(qū)分。(三)內(nèi)容目前內(nèi)部控制主要涉及兩方面，即單位層面與業(yè)務層面，前者主要包括制度建設、機制建設、流程建設以及隊伍建設等；后者包括預算管理、資產(chǎn)管理、合同管理、信息系統(tǒng)管理以及收支管理。在實施內(nèi)部控制時，還需要定期對成本預算、財務狀況等報告加以分析，保證數(shù)據(jù)真實有效。公立醫(yī)院內(nèi)部控制涉及五點要素：內(nèi)部控制監(jiān)督、信息溝通、工作活動、行為風險評估以及環(huán)境氛圍。實施內(nèi)部控制時，需要加強各部門、科室之間聯(lián)系，建立氛圍良好的醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，就可能潛在風險的問題進行評估，做好信息溝通，創(chuàng)建信息化控制體系，審計部門需做好內(nèi)部控制監(jiān)督，實現(xiàn)內(nèi)部控制效果最大化。二、新醫(yī)改背景下加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性首先，內(nèi)部控制可以規(guī)范會計行為。公立醫(yī)院財務收支復雜，數(shù)據(jù)繁多，稍有不慎便會出現(xiàn)疏漏，通過實施內(nèi)部控制能夠使財務流程更嚴謹、財務會計行為更規(guī)范，使得各項數(shù)據(jù)更加真實可靠、完整全面，為后續(xù)發(fā)展目標建立與重大決策提供依據(jù)。其次，內(nèi)部控制能夠規(guī)避各類風險。受市場機制變化影響，許多民營醫(yī)院進入醫(yī)療市場，在一定程度上給公立醫(yī)院業(yè)務開展與制定經(jīng)營決策帶來了沖擊，通過完善內(nèi)部控制體系，有助于提高自身軟實力，加強風險控制與預防，確保相關工作有序進行。再次，內(nèi)部控制有助提高經(jīng)濟效益。完整的內(nèi)部控制有助于公立醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)自身潛在的風險，建立應對方案，從容應對，避免產(chǎn)生資源浪費，提升整體經(jīng)濟效益。最后，內(nèi)部控制可為醫(yī)院發(fā)展指明防線。內(nèi)部控制在一定程度上可以約束、規(guī)范經(jīng)營行為，便于相關政策與法律法規(guī)落實，形成嚴格高效的管理制度，規(guī)范財務管理工作流程，實現(xiàn)資源合理分配，提高醫(yī)療服務質量與核心競爭力。三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制潛在問題(一)相關人員內(nèi)部控制意識淡薄為順應市場變化，許多公立醫(yī)院嘗試結合自身情況建立內(nèi)部控制制度，但受經(jīng)濟、地域以及觀念等方面差異影響，造成內(nèi)部控制制度實際落實情況參差不齊，甚至有些公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏實際效用，仍然沿用以往管理理念。還有些公立醫(yī)院雖然落實了內(nèi)部控制制度，但多數(shù)工作人員無法深入理解與認知，造成其內(nèi)容與財務部門工作內(nèi)容混淆，簡單地認為內(nèi)部控制僅由財務與審計部門負責即可，其他部門及員工無需參與。部分基層工作人員認為所謂內(nèi)部控制應由管理層執(zhí)行，長此以往，公立醫(yī)院內(nèi)部控制便會變得淡薄，出現(xiàn)員工無法配合的現(xiàn)象，對相關問題漠不關心，嚴重影響內(nèi)部控制有效性。(二)缺乏完整的內(nèi)部控制體系從整體上看，部分公立醫(yī)院在落實內(nèi)部控制時，缺少與之匹配的科學內(nèi)部控制體制，在出現(xiàn)問題后，發(fā)現(xiàn)無據(jù)可依。加上公立醫(yī)院性質特殊、人流量加大、數(shù)據(jù)繁雜，出于對工作效率的考量，常選用上傳下達的方式進行反饋，缺乏規(guī)范化內(nèi)部管理體系，容易產(chǎn)生紕漏。有些公立醫(yī)院內(nèi)部并未設置科學合理的內(nèi)部控制機構，致使在實際開展工作時，無法對職責權限進行劃分，缺少相對應的崗位設置，在缺乏明確、清晰的職能部門情況下，一旦出現(xiàn)問題，將無法第一時間落實相關責任，存在多方推責的現(xiàn)象，嚴重影響內(nèi)部控制效率與質量，內(nèi)控工作有效性與執(zhí)行力也會受到影響，所以公立醫(yī)院結合實際情況構建完整、全面的內(nèi)控制度勢在必行。(三)缺乏專業(yè)內(nèi)部控制人才從實際應用來看，多數(shù)公立醫(yī)院管理部門工作人員是從其他崗位調度而來，如臨床醫(yī)生，這些人在管理領域上的知識密度相對欠缺，管理經(jīng)驗匱乏，無法結合實際情況選用新型管理模式，許多醫(yī)院依舊沿用傳統(tǒng)管理模式，重點對收支情況、資產(chǎn)、人事等工作進行常規(guī)管理，缺乏管理科學性，造成工作質量與效率無法保證。另外，公立醫(yī)院在開展內(nèi)部管理時，務必督促相關工作人員深入了解醫(yī)院內(nèi)部各類事務，具備一定的組織與管理能力和專業(yè)常識，從而深度挖掘潛在問題，建立符合醫(yī)院發(fā)展趨勢的內(nèi)部管理體制，保證各項工作有序進行，但多數(shù)醫(yī)院在人員設置上還有待提高。(四)內(nèi)審機構建設有待提高內(nèi)審作為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，應受到高度關注，只有保證內(nèi)部審計工作的有效性，才能提升院內(nèi)相關工作的規(guī)范性。從實際上看，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部審計工作落實不到位，效果無法達到預期標準，原因在于醫(yī)院還未意識到內(nèi)部審計工作的實效性與實際作用，也沒有結合院內(nèi)實際情況構建內(nèi)部審計機構或部門，有些醫(yī)院即使建立了內(nèi)審機構，也沒有嚴格依照相關管理標準開展工作，做事敷衍、流于表面，內(nèi)審相關工作仍然由財務部統(tǒng)籌監(jiān)管，不僅增大財務部與審計部門工作壓力，還無法保證效率、精準度以及可靠性，部分缺乏職業(yè)素養(yǎng)的工作人員便會出現(xiàn)舞弊、謀私利等行為，影響審計效果。不僅如此，如果公立醫(yī)院實施內(nèi)部審計時，缺乏與之對應的準則，或缺乏有效的監(jiān)督管理，將嚴重降低審計工作質量，甚至影響醫(yī)院整體經(jīng)濟效益。(五)風險評估機制有待完善由于公立醫(yī)院性質特殊，內(nèi)部結構相對復雜，潛在的風險較多，若不加大防范力度，容易影響公立醫(yī)院實際運營情況及經(jīng)濟效益。常見風險因素涉及管理、財務以及醫(yī)療等方面，要想做到科學防范，就必須深度挖掘風險因素，做好風險評估。而目前大多數(shù)醫(yī)院缺乏相應的風險評估機制，即便風險評估完善，也會因人員專業(yè)性、資源分配等問題降低風險評估可行性與科學性，致使無法通過風險評估精準了解到公立醫(yī)院運行中潛在的安全隱患。風險評估結束后，需要結合實際情況進行細致規(guī)劃，構建與之對應解決方案，為后續(xù)遇到相似風險時提供依據(jù)。從實際來看，部分公立醫(yī)院風險評估缺乏科學性，致使醫(yī)院內(nèi)部員工沒有意識到潛在的風險，無法及時規(guī)避風險、建立相應解決方案，將重心放在后續(xù)控制上，不僅無法發(fā)揮內(nèi)控有效性，還會造成內(nèi)部控制體系失衡，甚至影響醫(yī)院既定利益。(六)信息化建設程度不高我國正處于信息技術高速發(fā)展的時代，合理運用現(xiàn)代信息技術有助于推動醫(yī)療服務發(fā)展，提高工作效率與質量。目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院意識到信息化建設的重要性，并結合自身運營情況構建信息管理系統(tǒng)，方便相關人員開展工作。但實際上，有些醫(yī)院存在重業(yè)務、輕管理的現(xiàn)象，信息化系統(tǒng)更多用于醫(yī)療業(yè)務、患者信息匯總等工作中，未在內(nèi)部控制中合理應用信息化建設，致使人力資源、財務等相關管理效果偏差，長此以往便造成部門間信息交流不全面、不通暢，增大醫(yī)院內(nèi)耗、資金管理等方面的風險。四、解決新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)有問題的創(chuàng)新舉措(一)加強宣傳，明確內(nèi)部控制重要性首先，公立醫(yī)院管理層必須具備與時俱進的發(fā)展眼光，順應時代發(fā)展趨勢，明確內(nèi)部控制的重要性，樹立榜樣意識，做好院內(nèi)宣傳，使全體員工思想上升到新高度，為內(nèi)部控制管理有序開展提供保障。實施內(nèi)部控制時，醫(yī)院可結合實際情況建立獎懲機制，提升員工參與度，在強化自身意識的同時，配合相關部門開展內(nèi)部控制。其次，管理層人員在進行重大抉擇和相關問題管理時，務必意識到內(nèi)部控制的重要性，提升執(zhí)行力度，在確保原有經(jīng)濟效益的同時，盡可能提升經(jīng)濟收益，完成運營程序優(yōu)化，提高整體質量。最后，開展內(nèi)部控制時，必須反復強調全員參與，使全體人員形成合理，提高內(nèi)部控制實效性。(二)積極完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度由于公立醫(yī)院結構復雜、性質特殊，所以形成的控制制度形式也比較復雜、范圍更加廣泛，加上公立醫(yī)院帶有公益性質，需要為全體人民群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，其服務質量直接影響醫(yī)院口碑，所以建立內(nèi)部控制制度時，應堅持以醫(yī)療業(yè)務為重心，綜合分析各方面潛在的業(yè)務風險，完善內(nèi)控體系，保證其科學性與合理性。建立內(nèi)部控制體系時，務必明確劃分各部門職能與權責，確保出現(xiàn)問題時，能夠在第一時間發(fā)掘，了解實際情況，建立解決方案。各部門必須嚴格依照內(nèi)部控制制度履行責任，部門間相互制約，將責任制度落實到實處。另外，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管控制度時，還需要深入分析現(xiàn)行內(nèi)控工作制度，合理優(yōu)化，提升內(nèi)控工作有效性。之后，注意落實新的內(nèi)控制度，監(jiān)測市場發(fā)展動向，做好隨時優(yōu)化的心理準備，使相關內(nèi)容更貼近公立醫(yī)院實際運營特點。(三)多樣化提升內(nèi)部控制人員職業(yè)素養(yǎng)由于公立醫(yī)院內(nèi)部控制相對復雜，所以管理人員專業(yè)水平必須過硬。首先，公立醫(yī)院盡可能對相關管理職位進行劃分，堅持“術業(yè)有專攻”的原則，提升內(nèi)部控制管理人員專業(yè)性。醫(yī)院可通過公開招聘的形式，吸納高水平管理型人才，重點考量這類人才專業(yè)能力、發(fā)展眼光以及職業(yè)操守，從根本上減少管理不專業(yè)的現(xiàn)象。新人入職后，快速對其開展培訓，使其盡快融入新環(huán)境，挖掘潛在問題，參與內(nèi)部控制管理。其次，醫(yī)院還需要加強對內(nèi)部控制人員的管理，要求全體管理人員具備長遠發(fā)展眼光，具備敏銳洞察力，分析行業(yè)與市場變化情況，掌握最新政策與規(guī)定，引導其摒棄傳統(tǒng)思想，積極學習經(jīng)濟學、管理學以及財務學等相關學科知識，不斷充實自己。定期開展思想教育培訓，提升相關人員職業(yè)素養(yǎng)與內(nèi)部管理嚴謹性，培養(yǎng)管理人員責任感與使命感，提高工作質量。最后，公立醫(yī)院應結合實際情況建立考核制度，給予綜合考評成績高的管理人員實質性獎勵，對成績不好的員工進行訪談、問責，了解實際情況，給予科學合理化建議，充分調動工作積極性，保證工作質量與效率，堅決杜絕、抵制舞弊等不良行為出現(xiàn)。(四)建立科學合理的內(nèi)審機構內(nèi)審工作開展有效性直接影響內(nèi)部控制，所以公立醫(yī)院應結合現(xiàn)有人力資源建立內(nèi)審機構或部門，明確其工作職責與權限，為內(nèi)部審計工作有序進行夯實基礎。在人力資源配置方面，需要注意所選人員業(yè)務能力與職業(yè)素養(yǎng)，確保其能夠勝任該份工作。完成內(nèi)審機構建立，應持續(xù)加大人員培養(yǎng)力度，確保其能夠擔負起主體責任與崗位職責，提高內(nèi)審工作質量。除此之外，公立醫(yī)院在設置內(nèi)審機構時，需要讓其與領導層直接聯(lián)系，避免因逐層傳達造成工作受擾，同時加強監(jiān)督工作，確保內(nèi)審工作獨立性。(五)持續(xù)加大風險管理力度公立醫(yī)院應積極建立風險管理制度，提高風險管理質量。實際管理時，既要完成內(nèi)控方面的風險管理，還需要在院內(nèi)全流程管理中持續(xù)全面的滲透風險管理，包括任何部門、任何員工、任何業(yè)務與程序等。風險評估屬于風險管理的重要環(huán)節(jié)，只有全面開展風險評估才能有效識別各環(huán)節(jié)潛在的風險，深究其產(chǎn)生原因，有針對性的建立防范方案，將潛在風險分散開，逐一規(guī)避，將可能造成的損失降至最低，促進醫(yī)院穩(wěn)定運轉。(六)構建內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)時代發(fā)展使得各類信息技術全面普及，已廣泛用于眾多領域，同時代替了傳統(tǒng)媒體傳播途徑，如廣播、電視、報紙等。公立醫(yī)院屬于社會人員密集場所，更需要結合實際情況巧用新媒體。在建設過程中，積極拓寬內(nèi)部管理渠道，如創(chuàng)建公眾號等官方管理平臺，定期推送醫(yī)療常識、衛(wèi)生安全知識以及醫(yī)院文化建設等吸引群眾關注，通過多渠道完成內(nèi)部控制監(jiān)督，擴大日常工作與監(jiān)督范圍，讓人民群眾參與進來，提升內(nèi)部控制真實性與有效