間質(zhì)性肺疾病的診療與治療間質(zhì)性肺疾病是一組重要累及肺間質(zhì)的復(fù)雜性肺部疾病。其中涉及了特發(fā)性肺纖維化、過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、以及結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病等。近年來(lái)，隨著有關(guān)研究課題和大型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的不停涌現(xiàn)，某些有望變化間質(zhì)性肺疾病治療現(xiàn)狀的新療法已開(kāi)始顯現(xiàn)。現(xiàn)在認(rèn)為，對(duì)于某些間質(zhì)性肺疾病患者而言，其治療的最佳目的，可能僅僅是控制癥狀；但對(duì)另某些患者而言，則有可能實(shí)現(xiàn)其病情的穩(wěn)定、甚至達(dá)成緩和。為了對(duì)某些可提示為某種具體間質(zhì)性肺疾病的特性性病史和體征加以總結(jié)，并為有關(guān)的非專(zhuān)科醫(yī)生，提供某些間質(zhì)性肺疾病診療和管理方面的經(jīng)驗(yàn)與建議，來(lái)自英國(guó)Portsmouth市Alexandra皇后醫(yī)院的胸部放射科顧問(wèn)醫(yī)師

Wallis等，在近期的BMJ雜志上發(fā)表文章，綜述了間質(zhì)性肺疾病在診療和管理方面的有關(guān)問(wèn)題及研究進(jìn)展。間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病率特發(fā)性肺纖維化是最常見(jiàn)的間質(zhì)性肺疾病。據(jù)預(yù)計(jì)，其在英國(guó)、歐盟、和美國(guó)發(fā)病率，分別為每10萬(wàn)人口7.44例、23.4例和63例。特發(fā)性肺纖維化、過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病，是人們?cè)谂R床實(shí)踐中最常碰到的間質(zhì)性肺疾病。而其它的間質(zhì)性肺疾病則較為罕見(jiàn)。間質(zhì)性肺疾病的分類(lèi)間質(zhì)性肺疾病是一組含有不同預(yù)后和臨床體現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。其中，許多疾病含有很高的致殘率和死亡率。例如，特發(fā)性肺纖維化患者的中位生存期局限性3年；急性間質(zhì)性肺炎還可能使患者很快死亡。但也有某些間質(zhì)性肺疾病（如結(jié)節(jié)?。軌虿恢味?。將患者早期轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)生，對(duì)于間質(zhì)性肺疾病的精確診療、患者預(yù)后、及其適宜管理方略的實(shí)施等，含有重要意義。但一項(xiàng)針對(duì)特發(fā)性肺纖維化患者的隊(duì)列研究顯示，有關(guān)患者從呼吸困難出現(xiàn)到轉(zhuǎn)診至專(zhuān)家中心的中位數(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2.2年。該研究還發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診延遲與患者較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；并且，這種有關(guān)性與患者的病情嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。另外，間質(zhì)性肺疾病的診療和分類(lèi)，也會(huì)影響患者進(jìn)入許多現(xiàn)在正在進(jìn)行中的藥品實(shí)驗(yàn)的可能性。間質(zhì)性肺疾病的分類(lèi)相稱(chēng)復(fù)雜（表1），這反映了其潛在病因及組織病理學(xué)方面的多樣性。即使大部分的間質(zhì)性肺疾病都是以不同程度的肺間質(zhì)炎癥或纖維化為特性，但也有某些間質(zhì)性肺疾病，如脫屑性間質(zhì)性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等，重要體現(xiàn)為肺泡內(nèi)的異常物質(zhì)充盈。另外，有些間質(zhì)性肺疾病（如結(jié)節(jié)?。?，在病理學(xué)上以炎癥體現(xiàn)為主；而另某些間質(zhì)性肺疾病（如特發(fā)性肺纖維化），則以纖維化為主，并伴有肺構(gòu)造的廣泛扭曲和肺容積的減少。表1.

間質(zhì)性肺疾病的簡(jiǎn)要分類(lèi)辦法

間質(zhì)性肺炎（普通為特發(fā)性）

慢性纖維化：特發(fā)性肺纖維化，特發(fā)性非特異性間質(zhì)性肺炎

急性或亞急性：機(jī)化性肺炎，急性間質(zhì)性肺炎

吸煙有關(guān)的：呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病，脫屑性間質(zhì)性肺炎不可分類(lèi)的結(jié)締組織病有關(guān)的

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，硬皮病，皮肌炎，多發(fā)性肌炎藥品有關(guān)的

氨甲喋呤，博萊霉素吸入暴露

石棉肺，過(guò)敏性肺炎，塵肺肉芽腫性疾病

結(jié)節(jié)病，過(guò)敏性肺炎家族和其它遺傳綜合征其它罕見(jiàn)的疾病

淋巴管平滑肌瘤病，朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

與間質(zhì)性肺疾病有關(guān)的病因，涉及潛在的結(jié)締組織病、職業(yè)或環(huán)境因素暴露（如石棉、毒性藥品、和輻射）等。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎是一組重要基于病剪發(fā)現(xiàn)分類(lèi)的、不明因素性間質(zhì)性肺疾病，且于近來(lái)才被分為了同一組。特發(fā)性肺纖維化即屬于該組疾病中最常見(jiàn)的一種（見(jiàn)表1）。而現(xiàn)在，隱源性致纖維性肺泡炎這一術(shù)語(yǔ)，已不再用于描述特發(fā)性肺纖維化。盡管使用了多學(xué)科的分類(lèi)辦法，但某些間質(zhì)性肺疾病仍然難以歸類(lèi)。例如，在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，有10%的間質(zhì)性肺疾病仍然無(wú)法分類(lèi)。而這部分患者的預(yù)后較特發(fā)性肺纖維化患者為優(yōu)，且與非特發(fā)性肺纖維化間質(zhì)性肺疾病患者的預(yù)后相稱(chēng)。間質(zhì)性肺疾病的評(píng)定即使呼吸困難是大多數(shù)間質(zhì)性肺疾病的典型癥狀，但該病的早期體現(xiàn)經(jīng)常缺少特異性。因此，為了增進(jìn)其早期診療，有必要提出某些高度提示為該病的索引性指標(biāo)。但在某些狀況下，間質(zhì)性肺疾病只能通過(guò)胸片上的偶然發(fā)現(xiàn)而被疑及。另外，在轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前，患者被當(dāng)做感染或肺水腫治療的狀況也不少見(jiàn)。因此，當(dāng)患者對(duì)抗感染或減輕肺水腫的治療反映不佳時(shí)，應(yīng)考慮其為間質(zhì)性肺疾病的可能。

1.

癥狀評(píng)定具體的病史，不僅能為間質(zhì)性肺疾病的診療提供線索；在某些狀況下，其還能夠初步擬定患者所患疾病的具體類(lèi)型或病因。表2列出了與該病有關(guān)的核心病史。表2.

提示為間質(zhì)性肺疾病的核心病史

間質(zhì)性肺疾病的癥狀：呼吸困難，咳嗽（常為干咳）非特異性癥狀：發(fā)熱，乏力，體重減輕反流性疾病癥狀吞咽困難（結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾?。╆P(guān)節(jié)疼痛，晨僵，眼睛或口腔發(fā)干，皮膚變化，雷諾氏現(xiàn)象，光敏性癥狀（結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾?。┥窠?jīng)系統(tǒng)癥狀，皮疹（結(jié)節(jié)病，結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾?。┭鄄堪Y狀（結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病，結(jié)節(jié)?。┘彝ナ芳韧罚喝绫旧砻庖咝约膊?，炎癥性腸病，和腎臟疾?。ㄈ缛庋磕[性小血管炎）有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)暴露：涉及藥品（如呋喃妥因、博萊霉素、氨甲喋呤），職業(yè)（如金屬、木材、或石棉工人），和環(huán)境（如鳥(niǎo)類(lèi)）暴露患者的個(gè)人特性：涉及其年紀(jì)，性別，及吸煙狀況等

間質(zhì)性肺疾病最典型的癥狀為呼吸困難。并且，其呼吸困難發(fā)展的時(shí)間軌跡，對(duì)于分辨患者的疾病類(lèi)型，會(huì)有一定的協(xié)助。例如，某些間質(zhì)性肺疾?。ㄈ鐧C(jī)化性肺炎或急性間質(zhì)性肺炎）的呼吸困難，能夠快速出現(xiàn)；但更多類(lèi)型間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化）的呼吸困難，經(jīng)常體現(xiàn)為隱襲性出現(xiàn)的進(jìn)程，且發(fā)展時(shí)間往往超出一年。年紀(jì)對(duì)于患者疾病類(lèi)型的鑒別也有重要意義。例如，有些間質(zhì)性肺疾?。ㄉ婕斑^(guò)敏性肺炎、結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾?。?，重要發(fā)生于50歲下列的患者。而特發(fā)性肺纖維化患者的發(fā)病年紀(jì)大多介于60-70歲之間。另外，大多數(shù)結(jié)節(jié)病患者的發(fā)病年紀(jì)介入25-40歲之間，但其在老年人群中也不罕見(jiàn)。如，日本的一項(xiàng)研究就曾發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)病的發(fā)病呈雙峰分布，約30%的患者是在50歲后來(lái)發(fā)病。咳嗽是間質(zhì)性肺疾病的常見(jiàn)癥狀，且經(jīng)常體現(xiàn)為干咳，并可因胃食管返流的存在而加?。ǚ盗鞅旧硪脖徽J(rèn)為是間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病因素之一）?；颊呖赡軙?huì)感到全身不適、和身體欠佳。這在那些存在潛在結(jié)締組織疾病和血管炎的患者、及某些結(jié)節(jié)病患者中，更為明顯。另外，有關(guān)患者還可能存在與結(jié)締組織病有關(guān)的癥狀，其中涉及雷諾氏現(xiàn)象、干燥癥狀（眼睛干澀、吞咽困難）、指端硬化、關(guān)節(jié)痛等?？┭情g質(zhì)性肺疾病的少見(jiàn)癥狀，其出現(xiàn)，常提示患者存在感染、肺栓塞、腫瘤、或肺血管炎等并發(fā)癥。對(duì)于已知患有結(jié)締組織病的患者，如果其呼吸道癥狀出現(xiàn)加重，應(yīng)將其轉(zhuǎn)至呼吸科專(zhuān)家處謀求協(xié)助。但肺疾病也可能成為那些先前沒(méi)有結(jié)締組織病臨床特點(diǎn)患者的首發(fā)體現(xiàn)（如，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），而其關(guān)節(jié)癥狀可能會(huì)較晚出現(xiàn)；因此，對(duì)這類(lèi)患者，特別是那些CT顯示為普通型間質(zhì)性肺炎的患者，需要主動(dòng)尋找其與否存在結(jié)締組織病有關(guān)的線索。吸煙不僅與特發(fā)性肺纖維化有關(guān)，其與呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病、以及罕見(jiàn)的間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缋矢窈奔?xì)胞組織細(xì)胞增生癥、及脫屑性間質(zhì)性肺炎）等，也存在關(guān)聯(lián)；另外，吸煙還容易造成間質(zhì)性肺疾病與肺氣腫的共存。有回想性研究發(fā)現(xiàn)，胃食管反流病與肺纖維化的發(fā)病機(jī)制有關(guān)；并提示反流所致的重復(fù)誤吸，可能會(huì)造成間質(zhì)性肺疾病的發(fā)生或加重。因此，對(duì)間質(zhì)性肺疾病患者，應(yīng)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)其有無(wú)胃食管反流病的癥狀，涉及其非酸反流等。2.

藥品與有關(guān)危險(xiǎn)因素暴露的評(píng)定應(yīng)具體理解患者在藥品、職業(yè)、和其它危險(xiǎn)因素方面的暴露史。表3列出了與過(guò)敏性肺炎有關(guān)的幾個(gè)重要職業(yè)和環(huán)境危險(xiǎn)因素。表3.

與過(guò)敏性肺炎有關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素

職業(yè)因素1.難以枚舉：其中涉及“農(nóng)民肺”（普通為嗜熱放線菌和曲霉菌引發(fā)）、和“飼?shū)B(niǎo)肺”（檢查鴿子、相思鸚鵡、或鸚鵡沉淀抗原）

2.其它高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)：涉及暴露于動(dòng)物的職業(yè)（如獸醫(yī)、農(nóng)業(yè)）；面包師或磨坊工人；木工或造紙工（涉及中密度纖維板制造工）；紡織工人；塑料、油漆、或電子行業(yè)工人，或暴露于任何霧狀有機(jī)化學(xué)品的工人；金屬工人等

3.石棉高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)：涉及管道工人、電器、建筑、造船、及鐵路有關(guān)工人等（暴露可能發(fā)生在很數(shù)年以前）環(huán)境因素1.吸入水霧化的變應(yīng)原，如游泳池、熱水浴缸、空調(diào)機(jī)、加濕器水霧。其內(nèi)的過(guò)敏原涉及嗜熱放線菌、曲霉菌、肺炎克雷伯菌、和棘阿米巴屬微生物等2.羽絨床上用品：應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者與否購(gòu)置并使用了羽絨被和羽絨枕頭等用品

3.家中呈高濕度環(huán)境模式或經(jīng)常在花園內(nèi)接觸堆肥（曲霉菌屬細(xì)菌）

諸多處方藥、非處方藥、以及非法藥品，都存在肺毒性（表4）。在開(kāi)始或擬定為患者使用新的有關(guān)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并注意評(píng)定其呼吸道癥狀的發(fā)展?fàn)顩r。藥品所致肺毒性的發(fā)生機(jī)制涉及：肺泡受損、并進(jìn)展為纖維化（胺碘酮、博來(lái)霉素等），過(guò)敏反映（氨甲喋呤等），或機(jī)化性肺炎（呋喃妥因等）。表4.已知可引發(fā)肺毒性的藥品

治療類(lèi)風(fēng)濕性疾病的藥品：氨甲喋呤（即使是長(zhǎng)久用藥者，也能夠在其劑量或劑型變化后發(fā)生肺毒性反映），金制劑，

來(lái)氟米特，柳氮磺胺吡啶，青霉胺化療藥品：博萊霉素，苯丁酸氮芥，酪氨酸激酶克制劑（如，伊馬替尼），環(huán)磷酰胺生物制劑：抗腫瘤壞死因子（依那西普，英夫利昔單抗）選擇性5-羥色胺再攝取克制劑：西酞普蘭，氟西汀抗生素：呋喃妥因，頭孢菌素類(lèi)心臟藥品：胺碘酮，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑，他汀類(lèi)藥品其它：滑石粉，非法藥品（涉及可卡因、以及用來(lái)切割許多藥品的滑石粉），硫唑嘌呤，干擾素任何其它的藥品都有可能引發(fā)肺毒性。當(dāng)有疑問(wèn)時(shí)，可查閱有關(guān)網(wǎng)站鑒于有些這類(lèi)患者，在停用或改換有關(guān)的藥品后，其肺毒性可完全消退，因此，當(dāng)懷疑患者的間質(zhì)性肺疾病是由藥品所致時(shí)，最佳及時(shí)將其轉(zhuǎn)至專(zhuān)科醫(yī)生處診治，方便及時(shí)停藥或換藥。3.

家族史評(píng)定間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病機(jī)制相稱(chēng)復(fù)雜。現(xiàn)在已有證據(jù)顯示，遺傳因素和環(huán)境因素的強(qiáng)烈互相作用，與患者的發(fā)病有關(guān)。例如，某些罕見(jiàn)的遺傳綜合征（如Hermansky-Pudlak綜合征）和該病的發(fā)生親密有關(guān)；某些間質(zhì)性肺疾病在特定的種族群體中更常見(jiàn)（如黑人結(jié)節(jié)病的發(fā)病率要高于白人族群）；尚有些間質(zhì)性肺疾病含有家族性等。家族性間質(zhì)性肺炎是指，患者家族中有兩個(gè)或更多的家庭組員患有某種特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。據(jù)研究，有40%以上這類(lèi)家庭中的受累組員，存在多個(gè)類(lèi)型的纖維化，表明其含有同樣的遺傳易感性。另外，最少有20%的特發(fā)性肺纖維化患者存在有關(guān)的家族史。對(duì)間質(zhì)性肺疾病（特別是特發(fā)性肺纖維化）遺傳基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，含有重要臨床意義。其或?qū)⑹褂嘘P(guān)疾病的臨床基因檢測(cè)、及其前瞻性篩查，成為可能。4.

體征評(píng)定雙側(cè)肺底部細(xì)小的吸氣末爆裂音，是間質(zhì)性肺疾病患者肺部檢查時(shí)的最典型體征，但肺部聽(tīng)診也可能有其它的發(fā)現(xiàn)。例如，過(guò)敏性肺炎伴發(fā)毛細(xì)支氣管炎的患者，可出現(xiàn)高調(diào)的吸氣末哮鳴音。朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、及淋巴管平滑肌瘤病等合并囊性肺疾病的患者，可能出現(xiàn)氣胸體征。結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病、及淋巴管平滑肌瘤病患者，有時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液（結(jié)節(jié)病患者偶然也會(huì)出現(xiàn)）特性。而類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，有時(shí)可聞及胸膜摩擦音。另外，盡管結(jié)節(jié)病患者的病情有時(shí)很?chē)?yán)重，但其胸部體征往往相對(duì)較少。間質(zhì)性肺疾病患者還可有多個(gè)肺外體征存在。據(jù)研究，杵狀指可見(jiàn)于半數(shù)以上的特發(fā)性肺纖維化患者，且常與患者較差的預(yù)后有關(guān)。但其也可見(jiàn)于其它的間質(zhì)性肺疾病，如脫屑性間質(zhì)性肺炎、或存在肺癌等并發(fā)癥的患者。結(jié)節(jié)病患者一旦出現(xiàn)杵狀指，常表達(dá)其存在進(jìn)行性加重的嚴(yán)重肺纖維化。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，患有結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病的白人患者，含有較高的肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率。其有關(guān)的體征涉及，明顯的肺動(dòng)脈和肺靜脈波動(dòng)、第二心音增強(qiáng)、二尖瓣和三尖瓣聽(tīng)診區(qū)的反流性雜音、以及外周水腫等。另外，有些間質(zhì)性肺疾病含有更高的心臟受累風(fēng)險(xiǎn)，其中涉及結(jié)節(jié)病（心肌病合并傳導(dǎo)障礙）和結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾?。ㄐ募⊙住⑿陌?、心包積液）等。結(jié)締組織病和風(fēng)濕病所致的肺纖維化患者，可存在多個(gè)皮膚方面的體現(xiàn)。另外，結(jié)節(jié)病患者的結(jié)節(jié)性紅斑、皮肌炎患者的淡紫色皮疹、以及硬皮病患者的鈣質(zhì)從容癥等，在臨床上也較常見(jiàn)。表5列出了間質(zhì)性肺疾病患者的其它查體體現(xiàn)。

表5.間質(zhì)性肺疾病的核心體征

雙肺底部吸氣末的爆裂音（纖維化）吸氣性哮鳴音（過(guò)敏性肺炎）杵狀指胸腔積液（結(jié)締組織病，淋巴管平滑肌瘤病，結(jié)節(jié)?。┓蝿?dòng)脈高血壓（特別是結(jié)締組織病）：可見(jiàn)肺動(dòng)脈（A）和肺靜脈（V）波動(dòng)，三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣返流雜音，外周水腫關(guān)節(jié)炎（結(jié)締組織病，結(jié)節(jié)?。┢つw體征：結(jié)節(jié)性紅斑（結(jié)節(jié)病），雷諾現(xiàn)象/指端硬化/毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（系統(tǒng)性硬皮病）淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大（結(jié)節(jié)?。┥窠?jīng)系統(tǒng)體征（結(jié)節(jié)病，血管炎，結(jié)締組織病）眼部體征（結(jié)節(jié)病，結(jié)締組織病）另外，通過(guò)查體，還能夠?qū)颊叩牟∏閲?yán)重程度（以紫紺程度為特性），做出初步的判斷。輔助檢查的選擇1.

初步的輔助檢查對(duì)于懷疑為間質(zhì)性肺疾病的患者，應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)至專(zhuān)家服務(wù)中心就診。但基層醫(yī)生在轉(zhuǎn)診前，能夠先做某些初步的輔助檢查，方便于有關(guān)專(zhuān)家對(duì)患者的病情及并發(fā)癥，做出快速的診療與評(píng)定。常規(guī)的血液檢查，可覺(jué)得醫(yī)生提供支持其炎癥或合并因素的證據(jù)，如結(jié)節(jié)病患者的高鈣血癥等。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南建議，應(yīng)將全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素和電解質(zhì)檢測(cè)、肝功效實(shí)驗(yàn)、血鈣水平、血沉和C反映蛋白檢測(cè)等，作為有關(guān)患者初步的輔助檢查。而其它輔助檢查的選擇，普通應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況，由間質(zhì)性肺疾病專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)安排。尿液分析對(duì)于懷疑為血管炎的患者很有協(xié)助。間質(zhì)性肺疾病患者在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行肺功效檢查時(shí)，可體現(xiàn)為限制性通氣障礙，但其也可能體現(xiàn)為正?；蜃枞酝庹系K。這是由于，許多肺氣腫患者也可出現(xiàn)纖維化，而這2種含有截然不同生理影響疾病的共存，對(duì)患者肺功效的影響很難擬定。但有研究認(rèn)為，肺氣腫與纖維化并存患者，更容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。因此，在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行的肺功效檢查，對(duì)于患者鑒別診療的意義不大。2.

影像學(xué)檢查(1)

胸部X線拍片：胸片診療間質(zhì)性肺疾病的敏感性與特異性均很差，但作為一種簡(jiǎn)便易行的檢查手段，其在擬定患者潛在疾病的線索方面，仍含有不可無(wú)視的作用。對(duì)系列胸片的復(fù)習(xí)，有助于明確患者是急性還是慢性病程。病變?cè)诜蝺?nèi)的分布模式（如上肺或下肺為主），有助于識(shí)別某些特定的疾病或其潛在的病因，如石棉胸膜斑等。另外，胸片尚有助于肺水腫或肺部感染的排除、以及惡性腫瘤等并發(fā)癥的篩查。特發(fā)性肺纖維化的典型胸片，多體現(xiàn)為網(wǎng)格狀變化和肺容量的減少（圖1）。圖1.

胸片顯示特發(fā)性肺纖維化患者的肺容量減少和網(wǎng)格狀變化（*）(2)

高分辨率CT：現(xiàn)在，高分辨率CT是疑似間質(zhì)性肺疾病患者的原則輔助檢查。在某些狀況下（例如有病史支持），該項(xiàng)檢查可覺(jué)得醫(yī)生提供明確的診療，而不需進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡或手術(shù)活檢。特發(fā)性肺纖維化患者的高分辨率CT檢查成果，多體現(xiàn)為「普通型間質(zhì)性肺炎」的肺纖維化模式，常并伴有蜂窩狀變化。而這類(lèi)蜂窩狀變化，重要是由于鄰近肺泡受到纖維化破壞后，繼發(fā)了遠(yuǎn)端細(xì)支氣管的囊狀擴(kuò)張所致。但普通型間質(zhì)性肺炎并非是特發(fā)性肺纖維化的獨(dú)有體現(xiàn)，其在結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病、石棉肺、和結(jié)節(jié)病等其它間質(zhì)性肺疾病中也可見(jiàn)到。此時(shí)，患者的臨床特性及其有關(guān)的影像學(xué)體現(xiàn)，如石棉肺患者的胸膜斑塊、硬皮病患者的食管擴(kuò)張等，或有助于分辨其潛在的病因。放射科醫(yī)生可能將有關(guān)病變?cè)诟叻直媛蔆T上的體現(xiàn)模式，描述為下列類(lèi)型，即：典型的普通型間質(zhì)性肺炎、可能的普通型間質(zhì)性肺炎、或非典型的普通型間質(zhì)性肺炎，這些分型對(duì)于臨床醫(yī)生的決策會(huì)有一定的協(xié)助。圖2給出了臨床最常見(jiàn)間質(zhì)性肺疾病，在高分辨率CT上的典型體現(xiàn)。圖3、圖4分別為普通型間質(zhì)性肺炎、和非特異性間質(zhì)性肺炎的典型CT圖像。圖2.

幾個(gè)最常見(jiàn)間質(zhì)性肺疾病在高分辨率CT上的典型體現(xiàn)（簡(jiǎn)圖）。上1格，特發(fā)性肺纖維化之普通型間質(zhì)性肺炎：下肺為主的胸膜下網(wǎng)格狀變化、牽引性支氣管擴(kuò)張、以及伴有少量磨玻璃影的蜂窩狀變化。上2格，非特異性間質(zhì)性肺炎：下肺為主的胸膜下磨玻璃樣變化和細(xì)網(wǎng)狀變化、在纖維化期可伴有牽引性支氣管擴(kuò)張，普通無(wú)蜂窩狀變化。上3格，過(guò)敏性肺炎：急性型體現(xiàn)為，小葉中心性或局域性的磨玻璃影和空氣潴留（馬賽克衰減征），慢性型體現(xiàn)為，網(wǎng)格狀的纖維化變化、牽引性支氣管擴(kuò)張、可能存在蜂窩狀變化。下2格，結(jié)節(jié)?。嚎v隔和雙肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、肺部淋巴周邊型微結(jié)節(jié)（perilymphaticnodularity）；如有纖維化存在，多位于肺門(mén)周邊、呈塊狀或蜂窩狀）。下1格，機(jī)化性肺炎：結(jié)節(jié)或?qū)嵭杂?，普通為小葉周邊型，變異性較大。圖3.

一位特發(fā)性肺纖維化患者的軸位CT掃描圖像。顯示肺纖維化伴胸膜下蜂窩狀變化（A）、和牽引性支氣管擴(kuò)張（B），為普通型間質(zhì)性肺炎的典型體現(xiàn)。圖4.

一位非特異性間質(zhì)性肺炎患者的軸位CT掃描圖像。顯示磨玻璃影（A）、和牽引性支氣管擴(kuò)張，無(wú)蜂窩狀變化。3.

其它專(zhuān)科級(jí)別的輔助檢查有關(guān)患者應(yīng)接受涉及氣體交換指標(biāo)在內(nèi)的全方面性肺功效檢查。這類(lèi)檢查的系列成果，將有助于評(píng)定患者對(duì)于治療的反映，及其病情的進(jìn)展。因此，其臨床價(jià)值普通要高于靜態(tài)肺容量評(píng)定的價(jià)值。間質(zhì)性肺疾病患者肺功效檢查的典型模式是限制性通氣障礙；但某些吸煙者可能共存有氣道疾病，因而，在這些患者中，限制性通氣障礙并不常見(jiàn)。另外，結(jié)節(jié)病患者也可能因支氣管受累，而體現(xiàn)為阻塞性通氣障礙模式。特發(fā)性肺纖維化患者基線時(shí)較低的氣體交換指標(biāo)，提示其預(yù)后較差。六分鐘步行實(shí)驗(yàn)可覺(jué)得患者的肺康復(fù)治療，提供一種有用的基線指標(biāo)；并有助于特發(fā)性肺纖維化患者疾病嚴(yán)重程度、及其長(zhǎng)久預(yù)后的評(píng)定。其它的輔助檢查，可根據(jù)患者的疑似診療來(lái)作出安排。例如，有關(guān)的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)有助于擬定過(guò)敏性肺炎、潛在或新發(fā)結(jié)締組織病患者，對(duì)于變應(yīng)原的反映（表6）。表6.進(jìn)一步的血清學(xué)檢測(cè)。ANCA=抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

血清學(xué)標(biāo)志物意義類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體Jo-1和Scl-70結(jié)締組織病特異性血清IgG抗體過(guò)敏性肺炎肌酸激酶、肌紅蛋白肌炎免疫球蛋白免疫缺點(diǎn)性疾病胞漿型ANCA、核周型ANCA、抗腎小球基底膜抗體血管炎然而，對(duì)于過(guò)敏性肺炎患者的變應(yīng)原激發(fā)實(shí)驗(yàn)，普通不需要進(jìn)行，其也不屬于該病的原則輔助檢查。間質(zhì)性肺疾病確實(shí)診辦法在現(xiàn)在，間質(zhì)性肺疾病的原則診療團(tuán)體，應(yīng)當(dāng)是一種由呼吸內(nèi)科醫(yī)生、胸部放射學(xué)家、病理學(xué)家、和專(zhuān)科護(hù)士等構(gòu)成的多學(xué)科小組。普通，其典型的診療方略是確認(rèn)間質(zhì)性肺疾病的存在；在可能的狀況下，確立有關(guān)的診療（重點(diǎn)是排除其潛在的病因）、疾病的階段、并討論其解決目的（圖5）。

圖5.

間質(zhì)性肺疾病的診療流程有些患者的病情更為復(fù)雜，即使通過(guò)了多學(xué)科團(tuán)體的集體討論，也難以獲得一種令人自信的診療。在這種狀況下，應(yīng)考慮其通過(guò)支氣管鏡或外科手術(shù)進(jìn)行肺活檢的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。為了制訂合理的治療方略，診療團(tuán)體設(shè)法為患者拿出一種其間質(zhì)性肺疾病類(lèi)型方面的有效診療（workingdiagnosis）是很有必要的。但并不是全部患者的診療，都需要經(jīng)組織學(xué)確認(rèn)；這對(duì)于那些臨床和影像學(xué)特點(diǎn)吻合的患者來(lái)說(shuō)，更是如此。另外，發(fā)病時(shí)年紀(jì)較高的患者，被診療為特發(fā)性肺纖維化的可能性也對(duì)應(yīng)增加。1.

支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管鏡檢查獲取的標(biāo)本，可用于排除感染、進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類(lèi)或組織學(xué)評(píng)定。該檢查的安全性較高，經(jīng)支氣管鏡活檢后的重要并發(fā)癥為氣胸或出血。單純的支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)分類(lèi)檢查，普通不含有診療價(jià)值。但如果其內(nèi)的淋巴細(xì)胞增多，則支持患者可能為過(guò)敏性肺炎或結(jié)節(jié)病。另外，支氣管肺泡灌洗液還可用于對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞進(jìn)行篩查。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議使用高分辨率CT，來(lái)選擇患者的適宜活檢部位。據(jù)研究，支氣管內(nèi)活檢或經(jīng)支氣管活檢，有助于結(jié)節(jié)病的診療。但因其所能獲得的標(biāo)本太小，因此，在其它間質(zhì)性肺疾病的病理分類(lèi)診療、及肺纖維化的診療方面，這類(lèi)活檢的價(jià)值有限。經(jīng)支氣管鏡活檢不是疑似特發(fā)性肺纖維化患者的適應(yīng)癥。但有些疑似特發(fā)性肺纖維化的患者，可能需與慢性過(guò)敏性肺炎進(jìn)行鑒別，在這種狀況下，支氣管肺泡灌洗常有重要的鑒別診療價(jià)值。2.

外科肺活檢外科肺活檢可覺(jué)得分辨間質(zhì)性肺疾病的具體類(lèi)型，提供適宜的診療標(biāo)本。但值得注意的是，即使是由專(zhuān)業(yè)的病理學(xué)專(zhuān)家對(duì)有關(guān)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)定，其得出的診療成果，在不同專(zhuān)家、或同一專(zhuān)家本身之間，也可能存在很大的變異。在擬行外科肺活檢前，必須先評(píng)定其獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。這對(duì)于那些易發(fā)生呼吸困難、病情加重、肺動(dòng)脈高壓、和其它合并癥的患者，更是如此。一項(xiàng)Meta分析顯示，開(kāi)胸肺活檢、或經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)肺活檢后的30天死亡率，分別為4.3%、和2.1%。這意味著，在建議患者接受外科肺活檢前，臨床醫(yī)生一定要通過(guò)謹(jǐn)慎的思考。盡管外科肺活檢的死亡率會(huì)隨著患者年紀(jì)的增加而增加。但有些類(lèi)型的間質(zhì)性肺疾病，只有通過(guò)外科肺活檢才有可能獲得確診。間質(zhì)性肺疾病的治療間質(zhì)性肺疾病的治療目的，取決于患者疾病的類(lèi)型、及其臨床體現(xiàn)。現(xiàn)在，許多間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化）的治療目的，只能是減緩或穩(wěn)定其疾病的進(jìn)展。但也有某些間質(zhì)性肺疾病（如呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。凶韵扌?，并可能完全康復(fù)。約10%的間質(zhì)性肺疾病是不可分類(lèi)的。對(duì)于這部分患者，應(yīng)由多學(xué)科的診療團(tuán)體為其做出工作診療，并明確其務(wù)實(shí)的治療和監(jiān)測(cè)辦法。另外，有關(guān)治療計(jì)劃中還應(yīng)涉及支持療法、肺康復(fù)、對(duì)癥治療（如鎮(zhèn)咳、抗焦慮等）、及供氧等方面的內(nèi)容。1.

常見(jiàn)類(lèi)型間質(zhì)性肺疾病的治療概要（1）特發(fā)性肺纖維化在臨床實(shí)踐中，特發(fā)性肺纖維化約占到全部間質(zhì)性肺疾病的半數(shù)以上；并且，其預(yù)后比惡性腫瘤更糟。該病以往的治療方略，涉及糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、三聯(lián)治療（強(qiáng)的松、硫唑嘌呤、和N-乙酰半胱氨酸）、或N-乙酰半胱氨酸單藥治療等，均已被證明是無(wú)效或有害的。例如，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，N-乙酰半胱氨酸對(duì)于特發(fā)性肺纖維化的療效，并不優(yōu)于安慰劑；因此，其已不再是治療該病的推薦選項(xiàng)。但N-乙酰半胱氨酸和其它粘液溶解劑，有時(shí)仍被用作患者祛痰時(shí)的輔助治療?，F(xiàn)在，有關(guān)特發(fā)性肺纖維化新治療方案的藥品實(shí)驗(yàn)正在不停涌現(xiàn)。有些該病患者或能由于進(jìn)入了這類(lèi)實(shí)驗(yàn)而受益，進(jìn)而使其難以控制的肺功效下降速率有所減緩。吡非尼酮是現(xiàn)在在英國(guó)唯一獲批用于該病治療的藥品，并已獲得了美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院和卓越護(hù)理機(jī)構(gòu)（NICE）的承認(rèn)。NICE建議將其用于那些肺活量介于50%-80%預(yù)計(jì)值之間的患者。但該藥價(jià)格昂貴，應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行肺功效監(jiān)測(cè)。其副作用涉及惡心、消化不良、疲勞、和光敏性等。隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，該藥不能逆轉(zhuǎn)患者的肺纖維化，但能延緩其肺功效測(cè)試時(shí)的肺功效下降速率。另外，來(lái)自新近臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)表明，吡非尼酮還能使患者的死亡率出現(xiàn)中檔程度的下降。根據(jù)NICE指南（該指南在英國(guó)和世界各地均被廣泛采用）的建議，如果患者的肺功效在一年的治療時(shí)間內(nèi)，較基線時(shí)減少了10%或更多，即應(yīng)停止其吡非尼酮治療。尼達(dá)尼布（Nintedanib）是一種新近獲批的胞內(nèi)酪氨酸激酶克制劑，含有抗纖維化和抗炎特性。臨床實(shí)驗(yàn)表明，該藥也可延緩特發(fā)性肺纖維化患者的肺功效下降速率，且效果與吡非尼酮類(lèi)似。但其現(xiàn)在還沒(méi)有獲得NICE的承認(rèn)。該藥的重要副作用是腹瀉，并禁忌與抗凝血?jiǎng)┖嫌谩Ａ硗?，用藥期間也需進(jìn)行肺功效監(jiān)測(cè)。其它正在進(jìn)行2b期臨床實(shí)驗(yàn)的有關(guān)藥品涉及simtuzimab、和lebrikizumab等，這些都使特發(fā)性肺纖維化的臨床治療前景更加看好。（2）結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病結(jié)締組織病的肺部受累體現(xiàn)，涉及了肺纖維化、肺血管疾病、血管炎、及胸腔并發(fā)癥等。盡管結(jié)締組織病患者的肺部并發(fā)癥負(fù)擔(dān)相稱(chēng)大，但在結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病的治療方面，現(xiàn)在并無(wú)非常有力的證據(jù)支持。有關(guān)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，只涉及了環(huán)磷酰胺在硬皮病患者中的使用。其中的一種實(shí)驗(yàn)顯示，環(huán)磷酰胺對(duì)受試者的肺功效、和健康有關(guān)的生活質(zhì)量，可產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的中度改善作用。盡管有關(guān)的第二個(gè)實(shí)驗(yàn)，沒(méi)有顯示出有關(guān)指標(biāo)存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善，但受試者的用力肺活量，存在改善的趨勢(shì)。并且，患者對(duì)治療有較好的耐受性。免疫克制劑是治療這類(lèi)患者的首選藥品。盡管應(yīng)用這類(lèi)藥品存在風(fēng)險(xiǎn)，但在現(xiàn)在，可用于指導(dǎo)人們優(yōu)化其初始治療及療程的證據(jù)，仍很有限。糖皮質(zhì)激素和可節(jié)制激素用量的藥品（涉及硫唑嘌呤和霉酚酸酯等），普通合用于輕癥患者；而環(huán)磷酰胺則被更多地用于了嚴(yán)重或頑固性病例。對(duì)于結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病的治療而言，還應(yīng)注意其藥品所致間質(zhì)性肺疾病的問(wèn)題。幾乎全部用于結(jié)締組織病治療的藥品，都有可能引發(fā)間質(zhì)性肺疾病。其體現(xiàn)形式可涉及肺部浸潤(rùn)性變化、潛在肺纖維化的惡化、以及可能會(huì)危及患者生命的急性肺泡損傷等。因此，對(duì)有關(guān)患者應(yīng)保持高度警惕，并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。（3）結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)肉芽腫性炎性疾病，好發(fā)于較年輕的成年人。患者常有胸外癥狀，如結(jié)節(jié)性紅斑等。結(jié)節(jié)病容易侵犯患者的呼吸系統(tǒng)。一項(xiàng)美國(guó)的大型隊(duì)列研究顯示，90%以上的患者存在胸部受累。在患者還沒(méi)有覺(jué)查到患病的狀況下，其病情可能已從1期階段（雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大），進(jìn)展為2期或更晚期階段（肺實(shí)質(zhì)受累）。1期結(jié)節(jié)病的體現(xiàn)，普通為雙側(cè)肺門(mén)、及右氣管旁淋巴結(jié)腫大（Garland三聯(lián)征）。2、3期結(jié)節(jié)病的肺部肉芽腫性浸潤(rùn)，可體現(xiàn)為肺部淋巴周邊型微結(jié)節(jié)。有多達(dá)10%的結(jié)節(jié)病，可進(jìn)展至肺纖維化期（4期）。但其肺纖維化的程度和類(lèi)型，與特發(fā)性肺纖維化相比較，含有更多的變異性。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南建議，對(duì)于無(wú)癥狀的1期結(jié)節(jié)病患者；以及無(wú)癥狀、但肺功效檢查有輕微異常的2、3期結(jié)節(jié)病患者，不需進(jìn)行治療。自20世紀(jì)50年代以來(lái)，糖皮質(zhì)激素已被列為了結(jié)節(jié)病的一線治療。對(duì)于那些使用激素治療后無(wú)法減量、存在嚴(yán)重副作用、或療效欠佳的患者，可能還需使用其它的免疫克制劑，但現(xiàn)在尚缺少有關(guān)的循證根據(jù)。甲氨蝶呤是最慣用于節(jié)制激素用量的這類(lèi)藥品，其治療響應(yīng)率可高達(dá)60%。其它的這類(lèi)藥，還涉及硫唑嘌呤、羥氯喹、或腫瘤壞死因子-α克制劑（如英夫利昔單抗）等，其也已被用于某些頑固性結(jié)節(jié)病患者的治療。吸入糖皮質(zhì)激素可能有助于控制患者難以忍受的咳嗽、或其有關(guān)的氣道疾病；并避免某些與口服高劑量激素有關(guān)的副作用。但一項(xiàng)針對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素使用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，其治療效果有限、且缺少一致性。（4）過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎（外源性過(guò)敏性肺泡炎）是由于患者對(duì)吸入抗原產(chǎn)生了過(guò)分免疫反映，所致的一種疾病。其可發(fā)生于任何年紀(jì)，并可體現(xiàn)為急性、亞急性、和慢性等多個(gè)類(lèi)型。慢性過(guò)敏肺炎，在間質(zhì)性肺疾病中的占比多達(dá)20%。這類(lèi)患者的治療，應(yīng)以識(shí)別和去除致敏原為主。但許多患者的致敏原很難擬定，要將其去除（特別是那些無(wú)處不在的環(huán)境致敏因素），則更加困難。因此，對(duì)于這類(lèi)患者，經(jīng)常需要使用糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕其癥狀?，F(xiàn)在，還沒(méi)有針對(duì)慢性過(guò)敏肺炎治療的對(duì)照實(shí)驗(yàn)。有研究認(rèn)為，對(duì)于難治性病例，靜脈注射環(huán)磷酰胺可能有效；另外，也有某些使用生物制劑治療成功的案例報(bào)道。肺康復(fù)治療有良好的證據(jù)表明，肺康復(fù)治療對(duì)于那些存在氣喘的患者有益。例如，一項(xiàng)薈萃分析已經(jīng)證明，間質(zhì)性肺疾病患者可從肺康復(fù)治療中獲益。另外，也有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示，該項(xiàng)治療可明顯增加有關(guān)患者六分鐘步行實(shí)驗(yàn)時(shí)的行走距離。但令人遺憾的是，肺康復(fù)治療難以普遍開(kāi)展，并且，在許多地區(qū)，其僅限用于可獲得更加好療效的慢性阻塞性肺疾病的治療。肺康復(fù)治療的作用，重要是提高患者的非呼吸肌力量及其體能，并進(jìn)而改善其步行距離。另外，在康復(fù)治療期間，醫(yī)生還可覺(jué)得患者提供社會(huì)心理支持、營(yíng)養(yǎng)建議、以及戒煙建議等，從而有助于其病情的改善。肺移植治療肺移植治療的目的是提高患者的生存率及其生活質(zhì)量?，F(xiàn)在認(rèn)為，如果不進(jìn)行肺移植治療，間質(zhì)性肺疾病患者的五年生存率將低于50%，而肺移植則可為那些通過(guò)了認(rèn)真選擇的患者提供生存獲益。據(jù)預(yù)計(jì)，因特發(fā)性肺纖維化而接受肺移植的患者，占到了全球范疇內(nèi)肺移植患者的23%。結(jié)締組織病有關(guān)間質(zhì)性肺疾病，在肺移植適應(yīng)癥中的占比局限性4%；而其它間質(zhì)性肺疾病在肺移植適應(yīng)癥中的占比更低。實(shí)施肺移植時(shí)，患者的選擇非常重要。有關(guān)指南建議，當(dāng)特發(fā)性肺纖維化患者的用力肺活量在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)減少了10%以上、且氧飽和度降至89%下列或其在休息狀態(tài)