產(chǎn)科業(yè)務培訓制度

病歷書寫規(guī)范制度

一、病歷書寫是醫(yī)務人員醫(yī)療活動的統(tǒng)計，應當客觀、真實、精確、及時、完整。住院病歷應當使用藍黑墨水、門(急)診病歷和需復寫的資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應使用精確的中文和醫(yī)學術(shù)語。

二、病歷書寫應當文字工整、筆跡清晰、體現(xiàn)精確、語句通順、層次分明。體現(xiàn)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的筆跡。

三、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應醫(yī)務人員簽名，均須用正楷訂立全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一種姓替代全名。

四、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原統(tǒng)計清晰可辨。出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因急救急危重患者未能及時書寫病歷的，應當在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

五、對按照規(guī)定需獲得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或其委托代理人訂立同意書。患者不含有完全民事能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近-親屬簽字，沒有近-親屬的，由其關(guān)系人簽字;為急救患者，在法定代理人或近-親屬、關(guān)系人無法及時簽字的狀況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療方法不適宜向患者闡明狀況的，應當將有關(guān)狀況告知《知情選擇書》中所擬定的被告知者。

病歷書寫質(zhì)量檢查制度

根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，現(xiàn)制訂我院病歷書寫質(zhì)量評價原則和監(jiān)督檢查規(guī)定，目的是規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)患糾紛，保護醫(yī)患雙方正當權(quán)益，最后保障醫(yī)療安全，具體規(guī)定以下：

一、堅持醫(yī)務科督查與科室自檢相結(jié)合的方法考核。規(guī)定醫(yī)生、護士嚴格按照病歷書寫規(guī)范，認真書寫，及時完畢各項統(tǒng)計。書寫病歷的醫(yī)生及護士應經(jīng)常對照質(zhì)量評分原則進行自我檢查。

二、科室內(nèi)由科主任、高年資醫(yī)生、護士長構(gòu)成科室病歷質(zhì)控小組，隨時對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

三、醫(yī)務科每月組織一次全院病歷檢查。

四、檢查工作由醫(yī)務科主持，人員由臨床科室各派一人，原則上是科主任參加，如果科主任有事能夠指派本科醫(yī)師參加;另外每次檢查病歷時，病案室配合抽取病歷。

五、病歷檢查辦法為：病歷由醫(yī)務科從病案室抽取，每次每個醫(yī)生的病歷都要檢查;各科室不能檢查本科室病歷，其它可隨機抽取，每份病歷均需按照《病歷書寫質(zhì)量評價原則》逐項全方面檢查并評分，不得漏項。

六、病歷檢查人員要本著對醫(yī)生負責的態(tài)度認真檢查，嚴格按照《病歷書寫質(zhì)量評價原則》評分，查完后訂立名字和日期。

七、醫(yī)務科將最后檢查成果進行統(tǒng)計，匯總意見后上報院領(lǐng)導，對于不符合規(guī)定的病歷予以處分。

產(chǎn)科門診工作制度

一、科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)指導。門診醫(yī)護人員應派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任。

二、對疑難重癥病人不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診。

三、門診工作人員要有高度責任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡化手續(xù)，方便病人。做好門診分診、導診、咨詢服務和候診宣傳管理工作。

四、對病人進行認真檢查、簡要扼要精確地記載病歷，科主任應定時檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診醫(yī)師要采用確保療效、經(jīng)濟便宜的治療辦法，科學用藥，合理用藥，盡量減輕病人的負擔。

五、門診檢查、超聲、放射等多個檢查成果，必須做到精確及時。門診藥房劃價、發(fā)藥必須做到精確無誤。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。

六、加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，避免交叉感染，做好疫情報告。

七、門診各科與病房加強聯(lián)系，方便根據(jù)病床使用及病人狀況，有計劃地收病人住院治療。

八、門診工作人員要恪守勞動紀律，不得離崗缺崗，特殊狀況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排。

危重病人急救制度

一、急救工作應由科主任、護士長負責組織指揮。應指派有一定臨床經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士擔任急救工作。重大急救需根據(jù)病情提出急救方案，并立刻報告業(yè)務院長。

二、急救器械及藥品力求完備齊全，要定人保管，定位放置，定量儲存，定時檢查，隨時補充。值班人員必須純熟掌握多個器械、儀器性能及使用辦法，急救室物品普通不外借，以確保應急使用。

三、醫(yī)師未到前，護理人員應根據(jù)狀況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。

四、參加急救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行多個規(guī)章制度。

五、對危重病人急救時必須做到檢查細致、診療精確、處置妥善，并要嚴密觀察病情，統(tǒng)計及時完整，注明具體時間。對危重病人應就地急救，待病情穩(wěn)定后才干移動。

六、日夜有專人負責，嚴格執(zhí)行交接-班制度，對病情變化、急救通過、用藥狀況要具體交待。嚴格執(zhí)行核對制度，所用藥品的空安瓶，經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應加復核，并及時補記。

七、及時與病人家眷及單位聯(lián)系，病情變化隨時告知家眷，必要時請家眷簽字，病危要簽病危告知單。

八、急診科、臨床各科急救完畢，對危重病人和經(jīng)急救無效死亡的病人均要做好急救登記、統(tǒng)計和小結(jié)，完整填寫急救登記簿或危重急救(死亡)報告單中的各項內(nèi)容，并要做好消毒工作。

產(chǎn)科三級查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有下級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。

二、對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化，并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時檢查解決。

三、查房前醫(yī)護人員做好準備工作，查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定。經(jīng)治住院醫(yī)師報告簡要病歷和提出需要解決的問題。科主任應根據(jù)狀況做好必要的檢查和病情分析，并做出必定性的批示。

四、查房內(nèi)容：

1、科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例的診治;審核對新入院、危重病人的診療、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;進行必要的診治分析和教學解說。

2、主治醫(yī)師查房：規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、危重、診療未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師和護士的反映;傾聽病人的陳說;理解病人病情變化并征求對飲食生活的意見;檢查病歷并糾正其中錯誤統(tǒng)計;檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果;決定出院轉(zhuǎn)院問題。

3、住院醫(yī)師查房：規(guī)定重點巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視普通病人;檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查和治療意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況，修改、開出醫(yī)囑。六、上級醫(yī)師查房意見應具體、精確統(tǒng)計于病歷中，必要時上級醫(yī)師應審查修改簽字。上級醫(yī)師查房批示應及時執(zhí)行。

死亡病例討論制度

一、凡死亡病例普通應于死亡1周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，等病理報告后進行，但不遲于兩周。

二、由科主任或含有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師須將討論狀況具體記載于病歷內(nèi)。

三、意外死亡病例以及疑有醫(yī)療差錯事故糾紛的死亡病例，無論與否屬醫(yī)療事故，均須及時討論，且在3天內(nèi)將討論成果書面上報醫(yī)務科。

四、死亡病例討論的重點是：診療意見、死亡因素分析、急救方法、經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病診治上的先進成果和辦法等。討論結(jié)束時主持人須提出總結(jié)意見。

差錯防備制度

一、各級人員必須推行崗位職責，加強責任心，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理制度及技術(shù)操作規(guī)程。

二、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度、會診制度、疑難雜病例討論制度、死亡病倒討論制度等核心制度。

三、嚴格值班、交接-班制度，堅守崗位。對新病人、術(shù)后病人及危重病人加強巡視，精心護理，及時解決。必要時隨時請示上級醫(yī)師或緊急會診討論。

四、堅持首診負責制度，不準借故推諉和拒收病人。加強急診工作和急救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，不停改善服務態(tài)度。

五、尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)、嚴格推行告知義務，加強醫(yī)患溝通。

六、加強醫(yī)療安全教育。

七、經(jīng)常組織業(yè)務學習，激勵自學，不停提高業(yè)務水平。

八、一旦發(fā)生事故，應及時由科主任報院方，并主動采用補救方法，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

九、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進行討論，汲取教訓，改善工作。

十、對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，應按有關(guān)規(guī)定做好調(diào)查解決工作，并及時上報衛(wèi)生行政部門。

交接-班制度

一、我院實施24小時值班制。值班醫(yī)師應準時接-班，聽取交-班醫(yī)師有關(guān)值班狀況的介紹，接受交-班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

二、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接-班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和全部應解決事項，向接-班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責任交接-班簽字，并注明日期和時間。

三、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況的解決，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療方法的統(tǒng)計。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決的特殊問題時，主管醫(yī)師必須主動配合。

四、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要解決的狀況時應立刻前往診治。如有急診急救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士闡明去向及聯(lián)系辦法。

五、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決的問題。

登記統(tǒng)計制度

1.多個醫(yī)療登記，要填寫完整、精確，筆跡清晰，并妥善保管。

2.要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并準時填報病人流動日、月報。醫(yī)技科室應填寫好病人流動狀況和門診登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，普通涉及出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，平均住院天數(shù)、病人疾病分類、初診與最后診療符合率、臨床與病理診療符合率、手術(shù)前后診療符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.根據(jù)統(tǒng)計指標，定時分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改善工作。

5.統(tǒng)計人員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完畢各項統(tǒng)計報表，經(jīng)院領(lǐng)導審視簽字后，報衛(wèi)生行政部門。

急救藥品管理制度

1、急診藥柜的藥品，保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應急使用，工作人員不得私自取用。

2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)(如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等)分別放置、編號定位寄存，每日清點，確保隨進應用，應指定專人保管。

3、定時檢查藥品質(zhì)量，避免積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過期、藥瓶標簽與合內(nèi)藥品不符，標簽含糊或經(jīng)涂改者不得使用。4、凡急救藥品，必須固定在急救車上或設專用抽屜寄存加銷。

5、專人管理，定時檢查，編號排列，固定數(shù)量，定位寄存，確保隨時應用。

病案管理制度

一、日常管理

(一)病案室負責集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，應于病人出院后三日內(nèi)(涉及死亡)全部回收病案室。

二、病案保管與供應

1.病案室負責出院病人病案的整頓、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐個登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

2.病案室把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，認真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容與否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不停提出改善方法，增進病案書寫質(zhì)量的不停提高。

3.切實做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的保密工作，不得隨意泄露。

4.門診患者須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

5.院外和本院非醫(yī)務人員，不得查閱病案。

6.本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊因素需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

7.復印歸檔病歷，按衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》規(guī)定能夠復櫻復印時，病案室工作人員根據(jù)復印證患者或家眷到指定地點，按規(guī)定復印有關(guān)內(nèi)容，其它任何機構(gòu)和個人不得私自查閱和復印病歷。

8.病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

產(chǎn)科質(zhì)量自我評定制度

為加強對助產(chǎn)技術(shù)的管理、進一步提高我院產(chǎn)科質(zhì)量管理水平，全方面貫徹貫徹我省助產(chǎn)技術(shù)基本原則的規(guī)定，我院全方面開展產(chǎn)科質(zhì)量管理評定工作，具體以下：

一、醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評定工作的目的：

1.通過評定及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的單薄環(huán)節(jié)并主動整治;

2.提