啄木鳥口腔種植專用病歷姓名: 種植編號： X線號： 姓名性別： 職業(yè)：出生年月：家庭住址：電話：通訊地址：郵編：單位電話：聯(lián)系人：電話：全身健康狀況?是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、艾滋病、消化系統(tǒng)疾病、血液病、肝臟病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、肺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥?是否做過頜面部放療 是/否?是否有夜磨牙習(xí)慣 是/否?是否吸煙 是/否?是否經(jīng)常飲酒 是/否什么原因?qū)е卵廊笔В?齲齒/牙周病/外傷/…?最近一次拔牙距今 個月?曾否作義齒修復(fù)？ 是/否選擇種植義齒是為了……（請在您同意項目后面畫V）?希望把義齒做成固定的?改善義齒固位效果?改善義齒美觀效果?改善義齒發(fā)音

I期手術(shù)報告姓名：手術(shù)日期：手術(shù)者：助手：手術(shù)觀察:牙齦厚度： 牙槽骨吸收程度：骨強(qiáng)度： 植入種植體的扭力（NCM）：其他： 牙槽悄寬度：種植體類型：【種植體植入數(shù)量和部位】（如與計劃不同注明原因）種植體術(shù)中穩(wěn)定性:軟組織瓣:手術(shù)后是否將粘膜縫合關(guān)閉： 是/否術(shù)后過渡義齒處理:

II期手術(shù)報告姓名：手術(shù)日期：手術(shù)者：助手：術(shù)中觀察:牙齦厚度：種植體穩(wěn)定性（PTV值）:種植體頸部骨吸收：基臺類型:術(shù)后過渡義齒處理:其他:

種植義齒修復(fù)治療記錄患者姓名：種植編號：種植日期：負(fù)責(zé)醫(yī)師：負(fù)責(zé)技師：修復(fù)日期：修復(fù)治療設(shè)計支持方式修復(fù)類型固定/可摘冠牙合/側(cè)螺/粘固橋牙合/側(cè)螺/粘固全口固定支架牙合/側(cè)螺/粘固覆蓋義齒球府/磁/雙冠工序開始日 完成日醫(yī)生簽名個別托槽冠橋支架種植義齒保健知識咨詢醫(yī)師簽名：

檢查記錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名種植義齒修復(fù)復(fù)查記錄患者姓名：年 齡：種植編號：修復(fù)后時間：修復(fù)部位：修復(fù)類型：主訴:義齒使用：滿意度 很滿意，滿意，不滿意舒適度舒適，不舒適咀嚼 能咬硬物，一般事物，軟食，不能咬種植義齒松動度（PTV值）： 0IIIIII脫落種植體周圍齦組織情況：X線片檢查:處理及醫(yī)囑:醫(yī)師簽名： 日期:人工種植牙知情同意書一、 我已仔細(xì)閱讀醫(yī)院提供的“醫(yī)院口腔科人工種植牙須知”不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋了人工種植牙的全部過程，并提供了多種可行的設(shè)計方案供我選擇。我已知道有其他方法如活動修復(fù)及固定修復(fù)等可以修復(fù)缺失的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在我決定用種植方式來支持修復(fù)我的失牙。二、 我已將自己的健康狀況如實告之醫(yī)生，對隱瞞病情而導(dǎo)致的不良后果，責(zé)任自負(fù)。我理解對于任何患者，成功的牙種植修復(fù)除了正確的治療方案選擇、精細(xì)的手術(shù)操作外，還與患者自身牙齦和骨愈合能力有關(guān)。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合和可能限制種植的成功。我同意遵循醫(yī)囑要求的飲食建議和植牙后護(hù)理。我知道定期的口腔專業(yè)護(hù)理及依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行推薦之口腔護(hù)理對增加種植的長期成功機(jī)會極為重要。根據(jù)醫(yī)師的判斷，如果種植體不能正常行使功能，不管何種原因，本人將同意拔除種植體。根據(jù)醫(yī)生的決定，換用傳統(tǒng)的修復(fù)方式或以另外的種植體取代。三、 我授權(quán)醫(yī)生可以在治療過程中，拍攝口腔局部照片、錄像，以收集資料用于學(xué)術(shù)研究和交流。四、 我理解在術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)原治療方案設(shè)計未預(yù)料到的情況，醫(yī)生可根據(jù)具體情況，與我協(xié)商后，更改設(shè)計方案。五、 我同意醫(yī)生采用下述治療方案，接受并同意支付所列治療費(fèi)用：（一）缺牙區(qū)（ ）共缺牙—顆，擬植種植體—顆，修復(fù)義齒—顆。六、 承諾提供以下保障：1） 種植義齒修復(fù)前失敗，重新種植可免除治療費(fèi)用，只需種植體材