第第頁復(fù)方利多卡因乳膏預(yù)防全麻下聲帶息肉摘除術(shù)拔管反應(yīng)的臨床觀察作者單位：510800廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院

通訊作者：占海波

【摘要】目的觀察復(fù)方利多卡因乳膏對支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)患者全麻蘇醒期反應(yīng)的防治作用。方法40例擇期全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者，隨機(jī)分為兩組，每組20例。L組插管前在氣管導(dǎo)管前1/3均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏1～2g，C組用生理鹽水潤滑氣管導(dǎo)管前1/3。兩組麻醉誘導(dǎo)和維持用藥相同。觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、吸痰時（T1）、拔管時（T2）、拔管后2min（T3）、拔管后5min（T4）的HR和SBP、DBP；拔出氣管導(dǎo)管前做套囊充氣放氣試驗2～3次，觀察患者有無嗆咳反應(yīng)，觀察拔管后患者屏氣和躁動發(fā)生情況。結(jié)果與C組相比，L組的HR、SBP、DBP在T1～T3時點明顯降低（P＜0.05）。C組患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于L組（P＜0.01），屏氣反應(yīng)和術(shù)后躁動的發(fā)生率也高于L組（P＜0.05）。結(jié)論復(fù)方利多卡因乳膏可以減輕支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)患者全麻蘇醒期的拔管反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】復(fù)方利多卡因乳膏；聲帶息肉摘除術(shù)；氣管拔管反應(yīng)

ClinicalobservationofpreventionfromaccidentonextubationaftergeneralanesthesiabycompoundlidocainecreaminthevocalcordpolypectomyZHANHai-bo,CHENCan-dong,ZHANGYuan-xiang，YANGXiao-feng.ThePeople'sHospitalofHuadudistrictinGuangzhou,Guangzhou510800,China

【Abstract】ObjectiveToobservetheeffectofcompoundlidocainecreamalleviatesaccidentduringstageofanalepsiainthevocalcordpolypectomyunderthesuspensionlaryngoscope.MethodsFortypatientsscheduledforremovingthevocalcordpolypwererandomlydividedintotwogroups（n20each）:groupLsmearedevenlycompoundlidocainecream（1-2g）overtrachealtubebeforeanesthesiainduction,groupCcoatedwiththesamedosesalinewater.Themedicationwassameusedforanesthesiainductionandmaintenancebetweentwogroups.BPandHRwererecordedbeforeinduction（T0），aspirationofsputum（T1），extubation（T2），2minafterextubation（T3），5minafterextubation（T4）;Thetrialthatcuffofendotrachealtubewasinflatedthendeflatedwasmanipulated2-3timesbeforeextubation,Itwasobservededthatbuckingwasornotevoked.Themattersaboutbreathholdingandrestlessnesswererecorded.ResultsHR，SBPandDBPofpatientsatT1，T2，T3wereloweringroupLthanthoseingroupC（P＜0.05）.AndthenumbersofpatientswithbuckingbreathholdingandrestlessnessduringextubationwassignificantlymoreingroupCthangroupL（P＜0.01）,meanwhilethebreathholdingandrestlessnesswerealsomorethangroupC（P＜0.05）.ConclusionCompoundlidocainecreamattenuatesadverseeventsduringextubationinthevocalcordpolypectomyunderthesuspensionlaryngoscope.

【Keywords】Compoundlidocainecream;Vocalcordpolypectomy;Accidentonextubation

氣管插管全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)安全有效，但因手術(shù)部位特殊，一般要求患者完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管，拔管期可以帶來許多不良反應(yīng)，拔管反應(yīng)使患者不舒適，甚至給麻醉安全帶來隱患。本文擬觀察復(fù)方利多卡因乳膏涂布?xì)夤軐?dǎo)管前段行氣管黏膜表面麻醉的效果。

1資料與方法

1.1一般資料40例擇期在全麻下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡30～62歲，體重44～72kg，性別不限。術(shù)前常規(guī)檢查及肝腎功能無明顯異常，無高血壓病、冠心病、高鐵血紅蛋白病病史。隨機(jī)分成復(fù)方利多卡因乳膏組（L組）和對照組（C組）各20例。

1.2麻醉方法術(shù)前苯巴比妥鈉0.1mg和阿托品0.5mg肌注。患者入室后建立靜脈通道，輸林格氏液400～500ml，監(jiān)護(hù)ECG、NIBP、SpO2。隨機(jī)分為兩組，每組20例。L組插管前在氣管導(dǎo)管前1/3均勻涂抹復(fù)方利多卡因乳膏1～2g（北京紫光制藥有限公司，批號：20063412），C組用生理鹽水潤滑氣管導(dǎo)管前1/3。選擇加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，管徑6.0～6.5mm。兩組麻醉誘導(dǎo)和維持相同，靜注異丙酚2.5mg/kg，芬太尼4μg/kg，阿曲庫銨0.5mg/kg，經(jīng)口氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，維持PETCO2在35mmHg左右。麻醉維持：異丙酚6～10mg/（kg?h），微泵靜脈輸注，酌情單劑追加芬太尼50μg和阿曲庫銨0.1mg/kg。術(shù)中避免使用血管活性藥物，如不得已使用，摒棄該病例數(shù)據(jù)。手術(shù)結(jié)束時停異丙酚，不使用肌松藥拮抗劑，同時拔管指征為患者自主呼吸恢復(fù)良好，呼吸空氣條件下SpO2＞95%，VT＞6ml/kg，PETCO2＜45mmHg，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，呼喚睜眼。

1.3監(jiān)測指標(biāo)采用Datex-Ohmeda多功能麻醉機(jī)連續(xù)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2、PETCO2等指標(biāo)。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、吸痰時（T1）、拔管時（T2）、拔管后2min（T3）、拔管后5min（T4）的HR和SBP、DBP；吸痰后，拔出氣管導(dǎo)管前使患者意識、呼吸恢復(fù)，將氣管導(dǎo)管的套囊充氣放氣2～3次，觀察患者有嗆咳反應(yīng)，記為陽性（+），無嗆咳反應(yīng)，記為陰性（-）。觀察拔管后有無屏氣反應(yīng)，屏氣反應(yīng)定義為無呼吸動作＞6秒。觀察拔管后患者躁動發(fā)生情況。躁動分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：安靜合作，無躁動；1級：煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下；2級：不能安靜，不服從口頭命令或限制，需物理方法制動，咬氣管導(dǎo)管或牙墊；3級：試圖自行拔除氣管導(dǎo)管或其他插管，試圖翻身下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)護(hù)人員。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件，組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，等級資料用兩樣本比較的wilcoxon秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間長短等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組患者血壓心率變化情況見表1。與麻醉前基礎(chǔ)值（T0）比，C組的HR、SBP、DBP在吸痰時（T1）、拔管時（T2）、拔管后2min（T3）明顯升高（P＜0.05）；L組上述時點的HR、SBP、DBP較麻醉前基礎(chǔ)值稍有增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C組相比，L組的HR、SBP、DBP在T1～T3時點明顯降低（P＜0.05）。嗆咳、屏氣反應(yīng)發(fā)生的情況見表2，躁動情況見表3。C組18例患者出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，發(fā)生率明顯高于L組（P＜0.01）。C組拔管后躁動和屏氣反應(yīng)較L組發(fā)生率高，且程度輕微（P＜0.05）。

3討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)雖然手術(shù)時間短，但喉鏡置入可引起強(qiáng)烈心血管反應(yīng)，要求麻醉起效迅速，肌松完全，全麻深度滿足抑制喉鏡置入引起的應(yīng)激反應(yīng)，同時氣管拔管要求蘇醒完全。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)應(yīng)激主要發(fā)生在

氣管插管、支撐喉鏡置入及氣管拔管3個階段，前兩個階段可以通過加深麻醉深度或選擇合適的麻醉藥物來減輕應(yīng)激反應(yīng)。筆者選擇丙泊酚、阿曲庫銨和芬太尼基本可滿足抑制前兩個階段心血管應(yīng)激反應(yīng)要求［1］。但在全麻蘇醒過程中由于麻醉減淺、疼痛、導(dǎo)管刺激、吸痰和拔管操作等，常使患者循環(huán)水平處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài)，有誘發(fā)心腦血管意外的可能。而導(dǎo)管刺激引發(fā)的頻繁嗆咳不僅使腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、血壓劇增，還可引起胸壁肌強(qiáng)直、支氣管痙攣、通氣量驟減和缺氧等。對于高血壓、冠心病患者或有潛在心肌缺血者以及顱腦手術(shù)后患者危害則更大。本實驗排除高血壓、冠心病患者，且麻醉期間避免使用血管活性藥和肌松藥拮抗劑，目的是減少實驗數(shù)據(jù)的偏倚和干擾。

臨床上通過表面麻醉、喉上神經(jīng)阻滯及環(huán)甲膜注射局麻藥［2］，或噴霧利多卡因等可以防止氣管插管和拔管反應(yīng)［3］，但手續(xù)繁雜些。恩納乳膏早就在臨床上證實可以使患者耐受氣管導(dǎo)管，減輕拔管刺激［4］。而復(fù)方利多卡因乳膏是國內(nèi)仿恩納研制的，功效與恩納乳膏相似。筆者使用1～2g復(fù)方利多卡因乳膏，只對接觸的氣管黏膜產(chǎn)生表面麻醉，對咳嗽反射和吞咽反射無影響，因而不會影響術(shù)后排痰，或發(fā)生抑制吞咽反射等［5］。復(fù)方利多卡因乳膏是皮膚表面麻醉藥，1g含利多卡因25mg、丙胺卡因25mg。利多卡因和丙胺卡因是酰胺類局麻藥，兩者通過阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用。本研究結(jié)果表明，實驗組患者能很好耐受氣管導(dǎo)管的刺激，在吸痰時，氣管拔管和拔管后2min各時間點收縮壓、舒張壓和心率的增加幅度均低于相對應(yīng)時間點的對照組（P＜0.05），這可能與利多卡因和丙胺卡因在喉、氣管內(nèi)的表面麻醉作用，局麻藥經(jīng)喉、氣管黏膜的吸收后穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜、抑制神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)、減少傷害刺激的產(chǎn)生和傳入，從而抑制交感腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)有關(guān)。

氣管導(dǎo)管套囊抽氣充氣可以刺激氣管黏膜誘發(fā)嗆咳反應(yīng)，實驗組4例患者發(fā)生嗆咳，但均程度輕微，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)了5%復(fù)方利多卡因涂布?xì)夤軐?dǎo)管的優(yōu)點。屏氣反應(yīng)大多和導(dǎo)管或氣道分泌物刺激喉痙攣有關(guān)，實驗組1例和對照組7例在拔管期發(fā)生屏氣反應(yīng)，但程度都輕，經(jīng)加壓給氧后緩解，推測復(fù)方利多卡因乳膏可以減少術(shù)后喉痙攣的發(fā)生，但這需要大樣本調(diào)查證實。術(shù)后躁動的原因很多，口咽腔的手術(shù)在全麻后躁動發(fā)生率25.4%，導(dǎo)管和疼痛是蘇醒期躁動發(fā)生的主要原因［6］。聲帶息肉摘除術(shù)因為擔(dān)心口咽黏膜的出血，一般又要求清醒拔管，本實驗在常規(guī)拔管條件的基礎(chǔ)上還增加了“呼喚睜眼”，可能會使拔管時機(jī)相對延遲，復(fù)方利多卡因乳膏可以使清醒患者更好地耐受氣管導(dǎo)管，從而減少實驗組躁動的發(fā)生。

綜上所述，筆者認(rèn)為，氣管插管前經(jīng)氣管導(dǎo)管涂布復(fù)方利多卡因乳膏預(yù)防全麻期拔管反應(yīng)，簡單方便，效果確切，適用于需要完全清醒拔管的患者，理論上可推廣到預(yù)防高血壓、冠心病拔管期心血管應(yīng)激反應(yīng)，具有一定的臨床使用價值。

參考文獻(xiàn)

［1］陳媛媛，方軍，殷振.異丙酚TCI麻醉用于聲帶息肉摘除術(shù)的臨床研究.中國實用醫(yī)刊，2010，37（8）：41-42.

［2］姜景衛(wèi).喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合氣管表面麻醉在聲帶息肉手術(shù)中的應(yīng)用.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007,16（33）：5012-5013.

［3］DaelimJee,MD,andSoYoungPark,MD.LidocaineSprayedDowntheEndotrachealTubeAttenuatestheAirway-CirculatoryReflexesbyLocalAnesthesia