生殖健康現(xiàn)狀及其影響因素

近年來，全球化健康一直是全世界的中心主題。本文將對中國近年來的生殖健康現(xiàn)狀及其主要影響因素進行文獻回顧,并對生殖健康領域面臨的挑戰(zhàn)以及應對策略進行總結。1生殖系統(tǒng)無疾病的概念生殖健康(ReproductiveHealth)是WHO1988年提出的新概念。1994年WHO正式將其定義為“在生命所有階段的生殖功能和過程中,身體、心理和社會適應的完好狀態(tài),而不僅僅是沒有疾病或不適”。1994年聯(lián)合國在開羅召開的“國際人口與發(fā)展大會(ICPD)”采納此概念并寫入《行動綱領》。此概念涵蓋6個方面:滿意安全而負責的性生活、有生育能力、生育調節(jié)、安全孕產、嬰兒健康、生殖系統(tǒng)無疾病。1995年世界衛(wèi)生大會再次強調WHO的全球生殖健康策略的重要性,并提出了“2015年人人享有生殖健康”的奮斗目標。2中國生物肥育健康2.1孕產婦死亡率孕產婦死亡是威脅我國婦女生殖健康的主要問題。近年來,盡管我國孕產婦死亡率逐年下降,由1990年的97.4/10萬,下降到2004年的48.3/10萬,但是近幾年孕產婦死亡率下降的幅度減緩,而且貧困、偏遠和少數民族地區(qū)的孕產婦死亡率依然很高。2004年城市和農村地區(qū)孕產婦死亡率分別為26.1/10萬和63.0/10萬,沿海、內地和邊遠地區(qū)的孕產婦死亡率分別為13.1/10萬、56.7/10萬、93.7/10萬。多項研究表明,造成孕產婦死亡的前4位原因是產科出血、妊娠高血壓綜合征、內科合并癥、產褥感染。2.2生育人群常見逃避避孕具、藥物使用情況計劃生育服務是生殖健康中的重要問題。方利文2001年對全國進行調查發(fā)現(xiàn),我國已婚育齡婦女避孕率為86.92%。在避孕方法構成上,農村婦女絕育的比例為56.02%,使用宮內節(jié)育器/皮埋的為40.03%,避孕藥具為3.7%;而城鎮(zhèn)婦女使用宮內節(jié)育器/皮埋和避孕藥具的比例高,分別為64.65%和18.60%。郭素芳等2003年在全國進行調查發(fā)現(xiàn),我國育齡人群目前采用的避孕方法以宮內節(jié)育器為主,占50.60%,32.80%采用女性絕育手術,9.40%使用避孕套。避孕節(jié)育知情選擇是計劃生育優(yōu)質服務的核心。近年來我國已婚育齡婦女避孕方法自主選擇比例略有增加。方利文2001年的調查表明,有52.34%避孕已婚育齡婦女自主選擇使用避孕措施,40.31%由計劃生育管理干部推薦,7.03%由技術人員推薦。育齡婦女在縣、鄉(xiāng)級服務機構獲得避孕節(jié)育手術服務的比例增加,在村等其它場所獲得服務的比例降低。2.3人工流產率高,在不同人口流資料表明,全球13.0%的與妊娠有關的死亡是人工流產造成的。黃洪琳等2001年在全國進行的調查表明,婦科疾病患病率與流產次數有顯著關系,患病率隨流產次數的遞增明顯上升。2001年全國調查表明,2000年已婚人口的人工流產活產比為28.6%,比1999年的40.3%有所下降。李穎等人報道,各地區(qū)人工流產率水平相差很大,華東和華北地區(qū)較高,西北地區(qū)較低。從城鄉(xiāng)差異看,城市婦女的人工流產率明顯高于農村地區(qū)。呂秋蘭等報道,早期人工流產的占94.0%,中期引產的占3.6%。2.4性傳播感染2.4.1嘴唇炎的感染情況生殖道感染是婦科疾病中最常見的1種,可以影響到性生活、生育能力、安全孕產等多方面,不僅會給婦女身體及心理造成極大的損害,還會給家庭和社會帶來很大負擔。郭素芳等1999年在河北的研究發(fā)現(xiàn),農村已婚婦女的自述生殖道感染率是46.8%,其中26.7%的婦女去醫(yī)療機構就醫(yī)。郭素芳的另1項研究發(fā)現(xiàn),城市已婚婦女的自述生殖道感染率是35.6%,其中27.5%的婦女去醫(yī)療機構就醫(yī)。余森全的調查表明,排在前3位的生殖道感染為宮頸炎、盆腔炎和陰道炎,患病率依次為37.5%、10.9%、8.3%。貧困地區(qū)農村婦女的生殖道感染則更為嚴重,朱焱2003年的調查發(fā)現(xiàn)生殖道感染癥狀檢出率為62.4%。2.4.2hiv感染情況性傳播疾病是影響生殖健康的又一主要因素,而且性傳播所影響的人群主要是15～44歲的正處于生育年齡的人口,通常會引起嚴重的并發(fā)癥,可能導致不孕癥、宮外孕及宮頸癌。有些感染若發(fā)生在妊娠婦女,還將影響胎兒,導致畸形胎兒和胎兒智力低下。廣東的性病監(jiān)測數據表明,2000年性病發(fā)病率為314.02/10萬。男性平均發(fā)病率為335.3/10萬,女性為219.3/10萬。83.69%的性病患者處于20～39歲的性活躍期年齡組。非婚性傳播占總性病患者的62.8%。據WHO的統(tǒng)計數字,2002年底全世界已累計有4200萬人感染HIV病毒。育齡婦女HIV感染者的數字急劇攀升,成人感染者中婦女的比例已由20世紀80年代的25%上升到了2002年底的50%。衛(wèi)生部2003年公布的數字表明,中國共有HIV感染者84萬人,其中AIDS患者8萬人。同時,艾滋病在中國的蔓延還呈現(xiàn)從農村向城市,從高危人群向一般人群快速傳播的新趨勢。2.5關于首次性經歷使用避孕措施的調查不安全性行為是1個社會問題,同時也是生殖健康領域的1個重要問題,與意外妊娠、不安全人工流產和性傳播疾病發(fā)生率的不斷增加都有密切的關系。廣州1項調查發(fā)現(xiàn),被調查的未婚人工流產女青年的首次性行為開始于11～24歲,平均年齡19.32歲。在最近1年中,僅10.0%的女青年每次性行為都采用避孕措施,偶爾使用和從未使用者的比例高達54.0%和10.9%。許潔霜等1項上海妊娠少女的調查表明,80%的少女承認只有1個性伴侶,其余20%承認有2個以上性伴侶。首次性經歷使用避孕措施的占20%,近1年內堅持每次使用避孕措施的僅占2.6%,而且都是采用體外排精和安全期等不可靠的方法。從來不用避孕措施的占53.9%。3影響生殖健康的主要因素3.1有關生殖健康的知識、信仰和行為kap由于傳統(tǒng)觀念的原因,生殖健康教育在我國各個年齡的人群中開展的情況都很缺乏,因此不同人群的生殖健康相關知識和信息普遍缺乏或不正確。3.1.1農村青少年對艾滋病的知識缺乏薛玲等人的研究表明,農村中學生中約有50%的女生和70%的男生不知道男女第二性征及月經和遺精的概念,相當比例的學生認為手淫是病、是犯罪行為。勞云飛調查顯示,農村女性青少年不了解艾滋病知識,也不了解避孕知識和安全套的防病作用。城市中學生對艾滋病的預防知識也很缺乏,北京和天津兩地學生“使用安全套能否預防艾滋病”回答正確率分別為38.3%和22.5%。上海1項調查表明,有50%的青少年說他們會接受青少年性行為,盡管他們認為這不好。3.1.2男性生殖器官對性傳播疾病的認知情況圍婚期人群的生殖健康問題值得關注。張佩珍2000年的調查表明,約1/3圍婚期婦女的生殖健康知識匱乏,甚至完全錯誤,對男性生殖器官不了解者占45.54%,對女性生殖器官不了解者占15.51%,僅有5.06%對性傳播疾病的認識有比較全面的了解。被調查對象中22.43%贊成婚前性行為,18.04%持無所謂的態(tài)度。一半以上(59.19%)的被調查對象有婚前性行為,首次婚前性行為采取避孕措施者僅占28.21%。27.17%未婚先孕,其中97.98%采取流產術。3.1.3逃避知識程度對已婚人群開展的調查研究相對較多。谷菲在城市開展的調查對避孕知識問答結果進行綜合評分,滿分100分,調查的最高得分是32.3～38.7,只占調查婦女的1.6%,還有15.2%的婦女是0分,提示避孕知識知曉情況較差。朱焱在農村的調查也對避孕知識進行綜合評分,滿分100分,結果平均得分為28.9分,得分低于60分的占85.78%,且有27.37%為0分。該項調查發(fā)現(xiàn),避孕知識的了解程度與不同文化程度、職業(yè)以及能否接受到生殖健康優(yōu)質服務有關。郭素芳等2003年在全國進行調查發(fā)現(xiàn),目前正采取避孕措施的婦女中,只有62.2%知道有避孕套這種避孕方式。湖北省1項農村調查表明,農村已婚育齡婦女對常見的性病都有所了解,知曉度最高的幾種性病依次為梅毒(75.15%)、淋病(73.34%)、艾滋病(67.24%)、尖銳濕疣(46.05%)。65.54%的婦女知道性交能傳播性病。北京市1項職業(yè)女性調查表明,多數婦女對經典性病如梅毒、淋病的主要傳播途徑的知曉率較高,分別為91.5%和84.8%,而對近年來發(fā)病率較高的生殖道感染的主要傳播途徑知之甚少,如細菌性陰道炎、衣原體感染的傳播途徑知曉率分別為20.0%和21.6%。3.1.4生殖健康狀況流動人口是城市中的1個特殊人群,流動人口中的婦女更是弱勢群體。受經濟因素、社會地位、生活和工作條件、自身知識的限制,她們的生殖健康狀況令人堪憂。流動人口中的未婚女青年普遍缺乏性知識、避孕知識和衛(wèi)生保健知識,其婚前性行為較為普遍,有報道在50%以上。一旦意外受孕,多數在就近小診所做人工流產,術后得不到充足的營養(yǎng)和休息。流動人口中的已婚育齡婦女同樣缺乏生殖健康知識,尤其是知情選擇避孕方法及性傳播疾病的知識。3.2西部孕產婦妊娠和分娩健康服務仍面臨較大的產前檢查和健康教育問題2003年進行的第3次國家衛(wèi)生服務調查表明,產前接受過1次及以上產前檢查的產婦比例為87.8%,城市96.4%,農村85.6%。10年來,城鄉(xiāng)孕產婦檢查率均呈現(xiàn)增加趨勢,特別是農村地區(qū)的變化更為明顯。城鄉(xiāng)的住院分娩率有明顯差距,城市地區(qū)為92.6%,農村地區(qū)為62.0%。趙鳳敏等2003年在30個縣進行調查發(fā)現(xiàn),孕婦產前檢查率已由20世紀70年代的38.7%上升到2001年以來的95.9%,住院分娩率則相應地由20.1%上升到87.4%,但孕產期保健服務中仍存在產前檢查開始較晚、產前檢查次數較少、產前檢查項目不完整等問題。同時期西部地區(qū)各項指標都明顯落后于東部地區(qū),存在明顯的地區(qū)差異。王臨虹等人的研究表明,保健因素(產前檢查率、住院分娩率、消毒接生率、產后訪視率等)可以解釋24%的孕產婦死亡,衛(wèi)生資源因素(每千人口婦幼衛(wèi)生人員數、每千人口婦產科床位數等)可以解釋孕產婦死亡的21%。該研究還表明,有村醫(yī)/接生員村數的增加對孕產婦死亡率下降速度有負面影響?？赡芘c目前農村接生員仍以接生為主要職能有關,影響和限制了農村孕產婦的住院分娩。社會對農村女性青少年提供的生殖健康教育及服務基本是空白。農村學校不能提供生殖健康教育,衛(wèi)生機構和計劃生育部門沒有提供專門的相關服務及咨詢。朱焱的調查表明,55.66%的被調查者認為自己沒能經常受到有關計劃生育的健康教育。在避孕知識教育中,來源于醫(yī)生的避孕知識所占的比例居于末位。在各種避孕措施的中止原因中,排在首位的是因為妊娠(56.59%),反映出農村生殖健康技術服務的水平較低。3.3社會文化因素3.3.1提高孕產婦健康生活質量的社區(qū)因素和全民身份證一般來說,在貧困的社會經濟狀態(tài)下,婦女和兒童的健康最容易遭到侵害,因此,在不發(fā)達國家由生育原因導致的疾病和死亡往往最多。經濟的發(fā)展和人們生活質量的提高,均會對生殖健康帶來積極的影響。例如,孕產婦有可能得到更好的孕期保健服務,使孕期疾病能夠及早發(fā)現(xiàn)和治療,提高住院分娩的經濟承受能力,提高孕產婦的營養(yǎng)狀況。在王臨虹等人的研究中,社區(qū)因素(人口密度、人均收入、少數民族比例、縣衛(wèi)生支出占財政支出的比例)能解釋孕產婦死亡率的比例最高,為58%。人口稀疏地區(qū)孕產婦死亡率高與偏遠地區(qū)經濟欠發(fā)達、距離遠、交通不便及就醫(yī)受限等因素有很大關系。3.3.2家庭暴力的社會因素婦女地位同婦女生殖健康水平密切相關。在中國一些貧困農村,由于地位的低下,女孩子接受正規(guī)教育的機會遠遠低于男孩子,所以農村婦女在文化水平上往往落后于男性。而受過正規(guī)教育的女性有著較高的知識水平和較強的自我保健意識,對醫(yī)療保健和社會服務的利用機會也明顯提高。傳統(tǒng)觀念對婦女生殖健康的影響也是巨大的。例如,社會對婦女患上性傳播疾病以及生殖道感染的態(tài)度,很大地影響了婦女是否去接受檢查和治療。多項研究報道,患有生殖道感染的婦女,越認為社會對生殖道感染的婦女有不良的看法,利用衛(wèi)生服務的機會就越小。孕產婦的家庭暴力對母子均會產生不良影響。郭素芳等2002年的調查表明,妊娠期家庭暴力的發(fā)生率為4.3%,包括心理暴力、性暴力和軀體暴力。妊娠期遭受家庭暴力的孕婦,妊娠次數多、有人工流產史的比例高、產前檢查開始晚,而且妊娠期陰道出血、胎兒生長受限、胎盤早剝、妊娠期貧血、胎膜早破以及新生兒疾病的發(fā)生率明顯高。3.4妊娠合并妊娠并發(fā)癥環(huán)境因素影響著生育過程的任何1個環(huán)節(jié),環(huán)境污染可以導致不良的妊娠結果,包括死產、死胎、自然流產、新生兒死亡、出生缺陷等;妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高;誘發(fā)先天缺陷;通過胎盤使子代致癌;精子質量下降等?，F(xiàn)代生活方式的改變,造成了新的危險因素的出現(xiàn)。例如,有研究表明電磁輻射長期作用可對內分泌和生殖系統(tǒng)產生影響,引起男性性功能減退、女性月經周期紊亂、危害生殖細胞或影響早期胚胎發(fā)育,導致流產、畸形、嬰兒智力低下等。4生殖健康服務4.1青少年生殖健康問題增多,但知識和信息掌握相對滯后,缺乏專門為青少年提供的生殖健康服務近年來,中國青少年性生理和性心理的成熟年齡出現(xiàn)提前趨勢,性態(tài)度更加開放,性道德觀念趨向多元,婚前性行為導致的婚前懷孕和流產、性病與艾滋病病毒感染率呈上升趨勢。與之形成對比的是,青少年的生殖健康知識相對滯后,生殖健康權利和需求尚未被社會完全認識和充分重視。青少年生殖健康教育和服務明顯落后于實際需求,主要限于城市中學和試點地區(qū),農村地區(qū)幾乎是空白。從教育的內容來講,側重于性生理和性道德教育,缺乏安全性行為、避孕知識和預防性病/艾滋病的教育。從形式上講,從事青春期性教育的人員缺乏人際交流和咨詢技巧,宣傳形式和內容難以達到青少年的需求。欠發(fā)達地區(qū)的青少年以及流動人口中的青少年問題尤為突出,由于生存狀態(tài)和生活方式所限,受教育程度相對較低,自我保健意識和能力匱乏,面臨著比同齡人更多的生殖健康風險問題。4.2生殖道感染問題以及性病、艾滋病的蔓延生殖道感染主要發(fā)生于育齡人群,我國城市和農村婦女的生殖道感染問題均應引起關注,特別是貧困農村的婦女。生殖道感染對女性的生殖健康和生活質量造成嚴重影響,并可影響出生人口質量。其次,生殖道感染影響夫妻生活質量,并造成沉重的社會經濟負擔。同時,生殖道感染會增加性病和HIV感染的危險性,加速艾滋病的流行。目前,中國艾滋病疫情上升趨勢明顯,疫情從高危人群向一般人群傳播,具有高危行為的人數增加,農村婦女較高的生殖道感染率會增加艾滋病感染的危險,地區(qū)發(fā)展不平衡與貧困等導致艾滋病流行的危險因素廣泛存在。因此,如何遏制艾滋病的蔓延、特別是在我國如何建立生殖健康/計劃生育服務和艾滋病防治相結合的有效模式,是目前面臨的重要挑戰(zhàn)。4.3目前的生殖健康服務不能滿足不同人群日益增長的服務需求大量研究表明,目前的生殖健康服務不能有效覆蓋青少年、男性、流動人口、貧困人口等弱勢群體。例如未婚人群和城市流動人口的生殖健康服務接近空白。廣大農村和很多中西部地區(qū)的城市,生殖健康/計劃生育網絡的服務能力遠不能滿足各類人群的需求,資金投入嚴重不足。從服務的形式和內容看,生殖健康服務中存在的問題主要有:醫(yī)療服務多于咨詢教育;采取醫(yī)療措施解決問題多,通過咨詢教育提高人群自我保健能力少;服務以醫(yī)生或指標為中心,而不是以服務對象為中心。4.4孕產婦死亡率在某些地區(qū)仍處于較高狀態(tài)孕產婦死亡率雖然逐年下降,但是近年來下降趨勢趨緩,同時呈現(xiàn)城鄉(xiāng)間、地區(qū)間差異較大,西部地區(qū)孕產婦死亡率仍然很高。以往的研究表明,孕產婦死亡率受個體、保健服務及社區(qū)等多種因素的影響。住院分娩率是影響孕產婦死亡的1個重要因素,貧困、偏遠和少數民族地區(qū)孕產婦的住院分娩率仍然很低,所以,如何擴大這些地區(qū)孕產婦對孕產期保健服務的利用、提高產科服務質量、對孕產婦及其家庭有針對性地開展健康教育,從而降低偏遠、貧困和少數民族地區(qū)孕產婦死亡率,仍然是提高生殖健康水平面臨的挑戰(zhàn)之一。5基本戰(zhàn)略和目標WHO在2004年5月召開的57屆世界衛(wèi)生大會(WHA)上通過了第1份全球生殖健康戰(zhàn)略。該戰(zhàn)略把生殖健康的下列5個重點領域列為戰(zhàn)略目標:改善產前、分娩、產后保健和新生兒護理,提供包括不孕癥在內的計劃生育優(yōu)質服務,消滅不安全流產,抗擊性傳播感染,提倡健康的性行為。該戰(zhàn)略是實現(xiàn)ICPD《行動綱領》的基本戰(zhàn)略。近年來,我國生殖健康促進領域的工作者也進行了許多探索與研究,形成了一些我國生殖健康促進的重要策略。5.1社區(qū)保健的發(fā)展對青少年提供生殖健康服務,首先應充分發(fā)揮學校的作用,社會青年可通過社區(qū)保健來發(fā)揮作用。在內容上,應不僅包括性生理、性道德,還應包括預防性病/艾滋病,預防性行為、人工流產等。教育方法應靈活多樣,例如視聽教育,參與式專題講座,同伴教育,情景教育,熱線咨詢等。5.2男性成為生殖健康的重要推動因素亞太地區(qū)男性參與計劃生育和生殖健康的比例較低,無論是男性自己、衛(wèi)生服務者還是政策制定者經常忽略男性的參與。在我國,尤其在農村,男性在家庭和社會仍占據主導地位,社會、文化、習俗等影響男性參與生殖健康的實現(xiàn),85%以上的避孕措施由女性承擔。而男