微創(chuàng)治療漏風(fēng)性體內(nèi)胸的臨床體會(huì)

隨著骨折切除量過(guò)大，現(xiàn)代治療頂板病的手術(shù)形式有所增加，手術(shù)范圍和傷口的形成逐漸減少，并呈現(xiàn)微波化趨勢(shì)。1998年美國(guó)Nuss等報(bào)道了一種有別于傳統(tǒng)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨上舉術(shù)的矯治漏斗胸的微創(chuàng)手術(shù)方法,由于其創(chuàng)傷小而受到廣泛關(guān)注,各地陸續(xù)出現(xiàn)應(yīng)用的報(bào)道。但Nuss手術(shù)由于需特制的鋼板,其價(jià)格較昂貴,并且比傳統(tǒng)的胸骨上舉術(shù)發(fā)生更多的術(shù)后鋼板滑動(dòng)等問(wèn)題,還在不斷的進(jìn)行改進(jìn)和總結(jié)。筆者曾介紹了一種矯治漏斗胸的簡(jiǎn)化術(shù)式,即不需作廣泛的肋骨切除,僅在前胸壁作一短小橫切口,于直視下置入一金屬支杠上舉畸形的胸骨來(lái)矯正凹陷的胸廓。現(xiàn)經(jīng)過(guò)近3年的不斷改進(jìn)和總結(jié),共用此法矯治了47例漏斗胸患兒,下面報(bào)告有關(guān)的臨床資料并作總結(jié)討論。數(shù)據(jù)和方法一、年齡小,年齡分布2002年6月~2005年4月,共有47例漏斗胸患兒在四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科采用此術(shù)式進(jìn)行了治療,其中男36例,女12例,年齡2~18歲(其中2~3歲11例,3~6歲23例,6~12歲6例,12~18歲7例)。術(shù)前除一般體檢外,均作心電圖,超聲心動(dòng)圖,胸部CT等檢查,以了解心肺情況及除外合并畸形,并計(jì)算胸廓漏斗指數(shù)。本組患兒術(shù)前的胸廓指數(shù)(即CT片所測(cè)得之胸廓最凹陷之處的左右橫徑與前后徑之比值)為(4.57±2.10)。二、外來(lái)金屬支杠的固定本組47例患兒均采用微創(chuàng)的簡(jiǎn)化手術(shù)術(shù)式,即不做廣泛的肋軟骨切除,初期的手術(shù)步驟筆者曾作報(bào)道,即作前胸壁最凹陷處長(zhǎng)約6~10cm的橫切口,切開(kāi)皮膚、皮下后,略加游離暴露出最凹陷之處的胸骨及其與相應(yīng)肋軟骨連接處和劍突,切除凹陷之劍突后,以手指鈍性游離胸骨體下端深面約3~5cm左右(分開(kāi)縱隔胸膜,注意保護(hù)好胸膜防止損傷),讓手指可以從淺深兩面有效握持住胸骨體,并可用手指將凹陷之胸骨及肋軟骨上舉(此時(shí)可感覺(jué)到胸骨及肋軟骨尚較柔軟有彈性)。此時(shí)再于胸骨體下端(最凹陷處)由左至右經(jīng)肋間隙將一金屬支杠穿經(jīng)胸骨體深面與縱隔胸膜等軟組織之間的間隙。由于小兒的肋間隙較狹窄,金屬支杠穿過(guò)一般較困難,此時(shí)可以在胸骨最凹陷處將胸肋軟骨連接處兩側(cè)之肋軟骨分別從骨膜下各切除約1cm左右,經(jīng)此處穿入金屬支杠較容易,對(duì)較大年齡患兒,肋骨彈性差者,可再經(jīng)骨膜下多切斷一對(duì)肋軟骨(不用切除),以利上舉胸骨。調(diào)整平衡支杠兩端的長(zhǎng)度以后,將金屬支杠塑形成前凸后彎與正常胸廓一致的形狀,兩端分別置于兩側(cè)的正常肋骨淺面。經(jīng)上述步驟后此時(shí)可見(jiàn)胸骨及肋軟骨之凹陷已完全消失,結(jié)束手術(shù)時(shí)即可見(jiàn)到一個(gè)外觀滿意之胸廓外形。手術(shù)一般耗時(shí)約30~50min。由于創(chuàng)傷小,不需放置任何引流,也不需輸血,術(shù)中未發(fā)生胸膜破損等并發(fā)癥。關(guān)于金屬支杠的固定方法,筆者初期報(bào)道是用10號(hào)絲線分別將金屬支杠之兩側(cè)臂與胸壁軟組織間斷縫合2~3針,固定于肋骨淺面。以后經(jīng)過(guò)不斷總結(jié),在后期改為用10號(hào)絲線分別將金屬支杠之兩側(cè)臂包繞肋軟骨間斷縫合2~3針固定,觀察發(fā)現(xiàn)此法固定更穩(wěn)定,更不易發(fā)生移位。一般術(shù)后6h左右可以開(kāi)始進(jìn)食,由于無(wú)引流管,無(wú)反常呼吸,手術(shù)后1~2d即可下床活動(dòng)(本組中1例患兒手術(shù)后當(dāng)晚即開(kāi)始下床活動(dòng))。圍手術(shù)期常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染處理,如無(wú)繼發(fā)感染等,一般術(shù)后3~5d可停止使用。皮膚傷口可用生物粘膠或傷口無(wú)創(chuàng)拉鏈關(guān)閉,術(shù)后5~6d即可痊愈出院休息。出院后3個(gè)月內(nèi)要求患兒勿作劇烈活動(dòng),尤其避免碰撞胸部,堅(jiān)持適當(dāng)?shù)臄U(kuò)胸,增加肺活量的運(yùn)動(dòng),術(shù)后1~2年左右拔除其內(nèi)固定之金屬支杠(可在局麻下進(jìn)行)。本組共47例患兒,除其中5例因出院時(shí)間不足1個(gè)月,尚在隨訪中,其余42例隨訪時(shí)間3~35個(gè)月,其中38例在隨訪期內(nèi)獲得滿意的胸廓外觀,胸壁之傷口僅余1根約6~10cm長(zhǎng)瘢痕。術(shù)后胸廓漏斗指數(shù)為(2.50±0.34)。另外4例中,有1例5歲男孩由于對(duì)金屬支杠有較重的異物排斥反應(yīng)及過(guò)度劇烈的活動(dòng),在手術(shù)后5個(gè)月左右拔除其內(nèi)固定金屬支杠,經(jīng)術(shù)后近2年的觀察,發(fā)現(xiàn)在拔除固定金屬支杠后其胸壁又逐漸凹陷,但目前尚未達(dá)到術(shù)前凹陷的程度,因此未再手術(shù),仍在觀察中。1例6歲患兒在手術(shù)后因胸壁碰撞而發(fā)生金屬支杠移位,并穿破皮膚,凹陷復(fù)發(fā),于第1次手術(shù)后1年左右第2次手術(shù)同法矯正,目前第2次手術(shù)后近1年,胸廓外觀保持良好。另有1例4歲患兒在術(shù)后1年半左右復(fù)查時(shí),發(fā)現(xiàn)其胸壁上端矯正較滿意,但在原固定金屬支杠以下的胸骨局部向后凹陷,于是將金屬支杠拔除后,重新將其置于下端胸骨的深面以矯正局部凹陷,在10個(gè)月以后復(fù)查并拔除金屬支杠時(shí),其胸壁下端的局部凹陷已矯正。還有2例分別為2歲和3歲的患兒在術(shù)后2年左右復(fù)查時(shí)見(jiàn)矯正后的胸骨突起較明顯,有“矯枉過(guò)正”的表現(xiàn),考慮這2例患兒尚年幼,于是拔除金屬支杠后給予密切觀察,暫未做特殊處理。關(guān)于內(nèi)固定用的支杠,筆者曾介紹了一種自行設(shè)計(jì)的鋼板,近期已改用德國(guó)aat公司生產(chǎn)的重建鋼板[中華人民共和國(guó)注冊(cè)證REG,代碼NoSSDA(I)20043461984]。鋼板長(zhǎng)8~12cm,寬1cm,厚約0.2cm,中間有多孔,實(shí)際的使用長(zhǎng)度可以在手術(shù)中根據(jù)患兒的具體需要修剪,其使用及固定方法與前相同,拔除時(shí)間仍為術(shù)后1~2年。不同手術(shù)方式對(duì)兒童胸徑的影響傳統(tǒng)上矯治漏斗胸采用胸骨上舉術(shù)(Ravitch手術(shù)及其改良術(shù)式)和胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)兩類術(shù)式。由于前者相對(duì)創(chuàng)傷小,適用于各種不同年齡病員,成為運(yùn)用最廣泛的術(shù)式。但經(jīng)多年實(shí)踐,各地也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了其存在的不足及其并發(fā)癥。因此不少學(xué)者強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)注意減少損傷等。1998年,美國(guó)Nuss報(bào)告采用了一種有別于上述方法的術(shù)式,即通過(guò)在胸骨后置入一特制鋼板,利用胸骨后鋼板的支撐力作用,使尚有彈性和柔韌性的小兒漏斗胸胸壁重塑,從而糾正胸壁的凹陷畸形。由于其具有創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)而日益受到重視,代表了一種微創(chuàng)化的趨勢(shì)。有研究表明,與Ravitch手術(shù)相比較,Nuss手術(shù)時(shí)間短,失血少,但由于術(shù)后早期有更多的并發(fā)癥和再手術(shù)率,尤其是術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)鋼板移位現(xiàn)象較突出。因此對(duì)Nuss手術(shù)出現(xiàn)了一些改良的報(bào)道。本文報(bào)道的手術(shù)方式,僅采用一較短小的金屬支杠,較短的皮膚切口,不作廣泛的局部游離,也不作大量的肋軟骨切除,對(duì)本組47例患兒中的42例3~35個(gè)月隨訪結(jié)果表明,其中38例在隨訪期內(nèi)獲得滿意的胸廓外觀(漏斗指數(shù)),胸壁之傷口僅余1根約6~10cm長(zhǎng)瘢痕。另外4例雖有不足,但仍較術(shù)前有所改進(jìn),或經(jīng)再處理后改善。筆者曾調(diào)查發(fā)現(xiàn),漏斗胸矯治手術(shù)后,患兒一般運(yùn)動(dòng)耐受量增加,心理狀況也有明顯改善。而采用本術(shù)式后,由于創(chuàng)傷小,傷口瘢痕更小,心理狀況的改善應(yīng)更明顯。本組資料顯示,筆者介紹的術(shù)式具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn),并且不需昂貴的鋼板及特殊設(shè)備,安全便于操作,效果可靠,并發(fā)癥少。與Ravitch胸骨上舉術(shù)相比,創(chuàng)傷明顯減小,手術(shù)時(shí)間縮短(一般僅需30~50min),出血少,術(shù)中不需輸血,不用放置胸骨后閉式引流及皮膚兩側(cè)之引流,也不需作胸骨前板的V型切骨。術(shù)后沒(méi)有傳統(tǒng)的Ravitch手術(shù)后見(jiàn)到的反常呼吸(由于多對(duì)肋軟骨被切除)。另外,與Nuss手術(shù)相比較,本術(shù)式是在直視下經(jīng)胸骨或胸骨后置放金屬支杠,在此過(guò)程中更無(wú)需將Nuss鋼板向前翻轉(zhuǎn)180°這樣一個(gè)易造成損傷的過(guò)程,經(jīng)過(guò)更為簡(jiǎn)便安全,無(wú)一例發(fā)生氣胸、胸腔感染等胸膜損傷之并發(fā)癥,實(shí)際創(chuàng)傷更小,更安全。另外由于Nuss鋼板較寬長(zhǎng),術(shù)后患兒疼痛較明顯,持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng),并且較大的金屬異物較長(zhǎng)時(shí)間(術(shù)后2~4年)置留于處于生長(zhǎng)發(fā)育期的患兒胸壁內(nèi),其對(duì)患兒胸廓發(fā)育可能造成的長(zhǎng)期影響尚待觀察,而本術(shù)式中使用的金屬支杠短小,術(shù)后疼痛時(shí)間短。另外由于手術(shù)切口較短,愈合后尚有部分收縮,一般胸壁之傷口瘢痕僅見(jiàn)1根細(xì)線。一般認(rèn)為,用傳統(tǒng)的胸骨上舉術(shù)矯治漏斗胸的最適宜年齡為3~7歲,年齡太小者胸廓發(fā)育尚不穩(wěn)定,術(shù)后可能易復(fù)發(fā),并且手術(shù)創(chuàng)傷打擊太大,患兒不易耐受。根據(jù)筆者術(shù)中經(jīng)驗(yàn),一般12歲以下兒童胸廓的骨性胸壁(胸骨-肋軟骨-肋骨)尚有較好的彈性和柔韌性,與Nuss手術(shù)原理類似,在置入的金屬支杠的支撐下,通過(guò)持續(xù)的生物力學(xué)作用即可達(dá)到糾正漏斗胸凹陷的效果。本組報(bào)道的47例患兒的施術(shù)年齡為2~18歲,其中12歲以上7例,這7例一般均需多切斷一對(duì)肋軟骨,才能上舉胸骨,也便于術(shù)中金屬支桿塑形。筆者曾矯治過(guò)幾例20歲以上的患者,發(fā)現(xiàn)需要多切斷幾對(duì)肋軟骨才能舉起凹陷的胸骨,并且有的還需放置2只金屬支桿才能維持胸骨的上舉,Nuss對(duì)較大年齡者也放置了2只金屬支桿,雖然矯正效果看起來(lái)也較滿意,但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng),并且更易于移位。表明在12歲之前,肋骨彈性尚好時(shí)行不切除肋骨的微創(chuàng)矯正術(shù)效果更好,手術(shù)也更簡(jiǎn)便。對(duì)于小于3歲的者,由于本術(shù)式創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,并且不需切除多對(duì)肋軟骨,畸形明顯的患兒也可耐受并接受這種手術(shù)的治療。Nuss手術(shù)被認(rèn)為最適合6~12歲漏斗胸的患兒,