下肢靜脈曲張病人的護理

病史主訴患者，58歲男性，農(nóng)民，因“右側(cè)下肢靜脈曲張30年”入院。現(xiàn)病史患者30年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腿靜脈曲張，并伴有右側(cè)小腿酸脹，以小腿足靴區(qū)為重，站立時下肢淺靜脈明顯擴張、迂曲，未做特殊處理，后發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腿也出現(xiàn)靜脈曲張。今就診與我院，給予收入院治療。體檢及輔診體檢患者右側(cè)下肢靜脈曲張，站立時下肢淺靜脈明顯擴張、迂曲，小腿下段及踝部皮膚萎縮，變薄，光亮，汗毛稀疏，右側(cè)踝關節(jié)周圍有色素沉著。大隱靜脈瓣膜功能試驗（－），深靜脈通暢試驗（－），交通靜脈瓣膜功能試驗（－）。輔診右下肢深靜脈彩超：右下肢深靜脈通暢。治療經(jīng)過診斷右側(cè)下肢靜脈曲張經(jīng)過①完善術前常規(guī)檢查、準備，②入院后第3天在硬膜外麻醉下行大隱靜脈高位結扎并分段剝脫術，手術經(jīng)過順利，③術后抗炎補液對癥治療，下肢抬高位；④病人術后恢復良好，術后第1d恢復飲食；第2d拔除導尿管后自行解尿；第7d傷口(大隱靜脈高位結扎處）拆線并出院，愈合良好，病人無術后并發(fā)癥。囑7d后來院拆線（小靜脈剝脫處）。大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股靜脈

無動脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈淺靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理(Anatomyandphysiology)1.淺靜脈（superficialvein）

2.深靜脈(deepvein)：

股總靜脈

髂總靜脈

腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

解剖和生理(Anatomyandphysiology)3.交通靜脈(communicatingveins)：

淺靜脈之間，淺深靜脈之間，尤以小腿踝上交通靜脈為重要。

4.小腿肌靜脈：腓腸肌V.＋比目魚肌V.，

直接匯入深靜脈解剖和生理(Anatomyandphysiology)5.瓣膜：單向向心回流，防止逆流解剖和生理(Anatomyandphysiology)解剖和生理(Anatomyandphysiology)6.靜脈壁結構：

外膜：結締組織（膠原纖維）中膜：肌層內(nèi)膜：內(nèi)皮細胞中層是決定靜脈壁強弱和收縮功能的主要因素

下肢遠側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。解剖和生理(Anatomyandphysiology)7.血流動力學(Dynamicsofbloodflow)：

下肢靜脈血流能對抗重力而向心回流，取決于：

①小腿肌泵功能(calfpumpfunction)

②胸腔負壓和心臟舒張使周圍靜脈與心臟間形

成壓力差

③靜脈瓣的單向閥門作用解剖和生理(Anatomyandphysiology)Varicosityoflowerextremity

下肢靜脈曲張定義：指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長、

迂曲而曲張的狀態(tài)。多發(fā)于持久站立、坐立工作或重體力勞動者。

病因

1.先天發(fā)育異常：

靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱

2.后天致病因素：

增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力

而逐漸松馳瓣膜關閉不全

經(jīng)常循環(huán)超負荷V.擴張

瓣膜相對關閉不全病理生理下肢V高壓淺靜脈擴張、毛細血管通透性↑

血液中大分子物質(zhì)逸入組織間隙，沉積在毛細血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細胞攝氧和營養(yǎng)物質(zhì)的屏障，致皮膚和皮下組織水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死、皮膚萎縮，最后因表皮細胞壞死形成潰瘍。

主要為下肢淺靜脈曲張、蜿蜓擴張迂曲

早期：久站后感下肢沉重、腫脹不適

后期：踝部輕度腫脹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)

不良性變化（皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、

色素沉著、皮下硬結、濕疹、潰瘍）臨床表現(xiàn)

輕度靜脈曲張中度靜脈曲張重度下肢靜脈曲張目的：了解深、淺靜脈瓣膜功能、下肢深靜脈有無梗阻和交通支瓣膜功能

①大隱靜脈瓣膜功能試驗(TrendlenburgTest)

②深靜脈通暢試驗(PerthesTest)：有條件宜

行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況，

(決定是否行手術的關鍵)

③交通靜脈瓣膜功能試驗(PrattTest)輔助檢查（一）特殊檢查

Trendelenburg試驗

Perthes

試驗

血管超聲檢查：超聲

多普勒血流儀、超聲

多普勒顯像儀

下肢靜脈造影術：

確診下肢靜脈疾病最可靠的方法

輔助檢查

（二）影像學檢查

靜脈曲張1.支持療法：

避免久站久坐、間歇性抬高患肢、穿彈力襪(compressionstocking)

處理原則

非手術治療穿襪壓迫療法適應癥：①病變局限，癥狀較輕②妊娠期間發(fā)病③癥狀明顯，但不能耐受手術者2.硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射

（適應證：靜脈曲張輕而局限，深淺靜脈瓣膜功能良好者）。

3.處理并發(fā)癥：（1）血栓性淺靜脈炎：熱敷等。癥狀消退后手術治療。

（2）濕疹和潰瘍：控制感染、濕敷創(chuàng)面、抬高患肢、局部換藥。

（3）曲張靜脈破裂出血：抬高患肢、加壓包扎、必要時縫扎止血。處理原則淺靜脈炎潰瘍治療前潰瘍治療后步驟：高位結扎大隱或小隱靜脈

剝除大隱或小隱V.主干及曲張淺V.

結扎功能不全的交通靜脈處理原則●手術治療

治療下肢靜脈曲張的根本方法

適應證：深靜脈通暢、無手術禁忌證者處理原則術前護理

問題1焦慮

提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。關心病人，鼓勵病人訴說對即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒。告訴病人患病后出現(xiàn)這些情緒反應是正常的，協(xié)助病人使用以前成功的應對措施。讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明下肢靜脈曲張的預后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。

術前護理

問題2知識缺乏

向病人介紹手術前有關檢查項目的目的和注意事項。講解手術方式，手術的作用，術后注意事項和配合要求。告訴病人下肢靜脈曲張綜合治療的重要意義和具體治療方法。讓病人有充分的時間詢問問題，澄清其錯誤的觀念，促進病人適應性反應。做好術前的準備工作：①皮膚準備②教會病人觀察末梢血運的方法等。術后護理問題1疼痛

協(xié)助病人采取患肢抬高20－30°，臥床期間鼓勵患者行右踝關節(jié)背屈活動。術后早期通過靜脈麻醉泵止痛。再進行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量。妥善固定患肢，避免肢體遠端移動、牽拉所引起的疼痛。觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。術后患側(cè)足面若有水腫，多因患肢繃帶加壓包扎過緊所致。若患肢疼痛應及時松開彈力繃帶重新包扎，或穿彈力襪。術后護理問題2有傷口滲血、滲液的可能

密切觀察傷口敷料上有無滲出物，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，并及時做好記錄情況。注意無菌操作，保持傷口呈無菌狀態(tài)。護理評價：病人傷口敷料清潔干燥，術后第3、6、9天換藥。術后護理問題3自立缺陷

注意病人的生活照料，加強頭發(fā)護理、口腔護理、皮膚護理，以防止術后并發(fā)癥。加強病情觀察，以早期發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥。鼓勵并協(xié)助病人早期活動，并逐步增加活動量。術后24—48h可下床活動，但需穿彈力襪或用彈力繃帶，避免過久站立，下肢過早負重。避免靜坐或靜立不動。傷口無感染，愈合好。術后護理問題4知識缺乏知道病人保持良好的心理狀態(tài)，繼續(xù)注意營養(yǎng)的補充，以利身心兩方面的全面康指導病人患側(cè)下肢適當?shù)剡M行功能鍛煉。告訴病人輕輕清洗愈合創(chuàng)面后，用柔軟毛巾吸干，涂冷霜于皮膚表面，可防止皮膚干燥脫屑。在病人可以耐受的情況下，恢復所有活動，并逐步增加活動量。健康教育

彈力繃帶及彈力襪使用及注意事項

使用彈力繃帶的注意事項

寬度和松緊度適宜

包扎前排空靜脈：晨起前、躺下并抬高下肢

包扎應由遠端開始，逐漸向上纏繞

觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況

健康教育

不同疾病或手術后采取不同包扎法：

硬化治療：由踝向上局部均勻螺旋式，3～6W

大隱靜脈剝脫術：由腳趾至腹股溝均勻纏繞，

≥1M

非手術治療：長期堅持，每日使用彈力繃帶

健康教育

使用彈力襪的注意事項

合乎個人腿部周徑和長度

周徑：臥床測量，踝部和小腿

長度：膝下或腹股溝下1寸至足底

穿著時無皺折

加強足部伸曲運動，加快血流速度

健康教育

堅持戒煙

進低脂飲食

保持恰當體位

足部護理和保護

患肢功能鍛煉

止痛劑的合理應用Thanks

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。五、教學查房中應掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學準備：