五種護(hù)理表格書寫規(guī)范活龍坪鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院護(hù)理部護(hù)理文書書寫護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料，也是醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律上的重要資料之一。完整準(zhǔn)確的護(hù)理記錄是診斷、治療、護(hù)理的重要依據(jù)，有著重要的價(jià)值。因此，護(hù)理人員一定要認(rèn)真做好各項(xiàng)護(hù)理文書的書寫和記錄。護(hù)理文書包括：（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、交班報(bào)告、病室日志）五種。體溫單書寫楣欄項(xiàng)目書寫內(nèi)容：（1）用藍(lán)黑墨水筆填寫：患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、入院時(shí)間、住院號(hào)；（2）日期欄用藍(lán)黑墨水筆填寫，每頁(yè)第一日應(yīng)寫年、月、日，其余只填日，如在其中遇到新的月份或年度，應(yīng)寫明月、日或年、月、日。體溫單單書寫（3）住院天數(shù)用藍(lán)黑墨水筆填寫，手術(shù)或分娩后日數(shù)，次日為術(shù)（或分娩）后第一日，填寫“1”，以后依次類推。填寫至14天。此期間如有第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫手術(shù)“Ⅱ-0”;次日為術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次類推，填寫至14天。(4)在體溫單42℃-40℃之間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡，特殊用藥。如果時(shí)間與體溫單上的整點(diǎn)時(shí)間不相符時(shí),填寫在靠近側(cè)的時(shí)間欄內(nèi),如十三時(shí)入院,則填寫在十四時(shí).體溫不升時(shí)在35℃以下填寫“↓”體溫單單書寫體溫單書寫注意事項(xiàng)：（1）新入院患者體溫、脈搏和呼吸每日至少記錄4次，如住院3天后無(wú)異常變化可改為每日記錄一次。（2）發(fā)熱病人每4小時(shí)記錄一次,體溫正常3天后可改為每日記錄一次；（3）血壓于入院時(shí)記錄一次，以后根據(jù)醫(yī)囑和需要測(cè)量記錄。（4）體重為每周記錄一次。護(hù)理文書書寫一般患者護(hù)理記錄具體記錄內(nèi)容：1、患者的病情及動(dòng)態(tài)變化：包括病人的生命體征，主訴、癥狀、體征、神志、心理（情緒）、飲食、睡眠、大小便和活動(dòng)等。2、特殊治療、護(hù)理的措施和效果。3、患者的突發(fā)事件：如墜床、留置針脫落、失蹤、自殺及傷人傾向，請(qǐng)假或未請(qǐng)假外出未歸等。4、根據(jù)醫(yī)囑記錄出入液量。護(hù)理文書書寫危重患者護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者的姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼，記錄日期、時(shí)間，病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理文書書寫危重患者護(hù)理記錄單具體記錄內(nèi)容1、患者的病情變化：包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），主訴、癥狀、體征。2、患者的意識(shí)分為(清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄。不能寫神志不清)心理狀況，瞳孔（雙側(cè)是否等大等圓，直徑約2-5mm、對(duì)光反射靈敏度）、飲食、睡眠、大小便（是否有失禁）、出入液體量。3、患者的臥位、皮膚、各種導(dǎo)管的護(hù)理及活動(dòng)等的變化等。幾種情況下護(hù)理記錄單

的記錄內(nèi)容（1）患者入院后首次護(hù)理記錄的內(nèi)容：入院時(shí)間、方式；生命體征、主要病情（主訴、癥狀、體征）；護(hù)理級(jí)別、飲食；主要治療原則和處置情況。（2）患者入院不足24小時(shí)出院或死亡者，應(yīng)記錄住院時(shí)間內(nèi)的病情變化、護(hù)理經(jīng)過(guò)、搶救措施、出院或死亡的時(shí)間等。幾種情況下護(hù)理記錄單

的記錄內(nèi)容（3）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室要有簡(jiǎn)短的小結(jié)，轉(zhuǎn)入科室應(yīng)延續(xù)原護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。（4）患者出院時(shí)，應(yīng)記錄治療及護(hù)理后的疾病轉(zhuǎn)歸。手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單是巡迴護(hù)士對(duì)手術(shù)患者 在手術(shù)過(guò)程中對(duì)護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡迴和手術(shù)器械護(hù)士簽名，術(shù)前訪視情況等如何書寫護(hù)理記錄單1、運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊叩牟∏椤⑿睦頎顩r進(jìn)行全面評(píng)估，客觀真實(shí)的