早產(chǎn)兒機械通氣機械通氣的臨床目的改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫改善壓力-容積關(guān)系其他-保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的平安-降低顱內(nèi)壓-維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合新生兒呼吸參數(shù)頻率：40~60次/分潮氣量：6~8mL/kg吸氣時間：0.3~0.5s死腔：2ml/kg功能余氣量：25~30ml/kg剩余氣量：10~15ml/kg氧濃度：保持SpO288%~95%人工呼吸機根本結(jié)構(gòu)主機電源減壓器高壓氧高壓氣濾濕器空/氧混合器濕化器霧化器監(jiān)測病人呼氣呼吸機使用方法原那么：先準(zhǔn)備及試機，然后用于病人上機前準(zhǔn)備： 氣管插管，各種管道聯(lián)接 濕化器及過濾器準(zhǔn)備(37oC) 呼吸機各單元安裝無誤 試機：翻開電源氣源，設(shè)定參數(shù)，定標(biāo)將呼吸機送氣接口與病人聯(lián)接血氣分析及通氣參數(shù)的調(diào)整呼吸機使用前準(zhǔn)備鋼瓶：防火，防油，防倒，防漏壓力：10mPa=100Bar(大氣壓)呼吸機工作驅(qū)動壓力：0.4mPa=4Bar電源：220V,保險絲常規(guī)保養(yǎng)：每周，除濕，參數(shù)的設(shè)置零部件更換：管道，氧電池管道消毒：濕化器高壓滅菌呼吸機選擇嬰兒型呼吸機Servo-I(Maquet)壓力控制-減速氣流(非恒流)流速觸發(fā)+壓力觸發(fā)

(+膈肌電位觸發(fā))呼出潮氣量+分鐘通氣量監(jiān)測峰壓(PIP)氣流上升時間可變(改變壓力波形)自己維護簡便維修方便新生兒肺功能監(jiān)測RDS正常肺泡次生隔的形成和肺泡發(fā)育肺泡原生隔，雙層血管肺泡次生隔，單層血管肺泡血管形成角化細胞生長因子KGF肝細胞生長因子HGF胰島素樣生長因子IGF血管內(nèi)皮生長因子VEGF轉(zhuǎn)化生長因子TGF-1?中國早產(chǎn)兒治療用氧和

視網(wǎng)膜病變防治指南

給氧指征臨床上有呼吸窘迫的表現(xiàn)吸入空氣時，動脈氧分壓〔PaO2〕<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度〔TcSO2〕<85%治療的目標(biāo)：維持PaO250～80mmHg，或SpO290％～95％呼吸機：(VLBW/ELBW)PaO250～60mmHg，或SpO285％～90％(極早產(chǎn)兒胎兒血紅蛋白滿足組織供氧)早產(chǎn)兒機械通氣的策略:CPAPCPAP>>機械通氣治療用Surfactant,INSURE方案/模式 氣道插管IN-tubation

氣道給藥SUR-factant

拔管 Extubation顯著減少對呼吸機依賴防止小氣道損傷(外周肺泡不張)->BPDSurf增加NICU治療費用，不增加住院費用早產(chǎn)兒機械通氣的策略:IPPV縮短供氣時間Ti：0.3-0.4-0.5sec容量限制：呼出潮氣量Vte監(jiān)測,限制Vti壓力限制：減速氣流，可變峰氣流壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC)：Servo-i容量保證(VG):DragerBabylog8000推薦模式：SIMV+PSV//PSV+CPAP推薦:多用容量控制(VC,PRVC,VS)不推薦:IMV,HFOV,PIP氣流上升時間短早產(chǎn)兒機械通氣的策略:輔助減少間歇正壓擴張(CPAP,PSV)降低肺炎癥反響(抗感染藥，iNO)減少累積氧暴露(Surfactant,iNO)促進肺液體吸收(PDA,Surf,iNO，補液量，消化和泌尿系統(tǒng))促進肺泡發(fā)育(終末氣道，肺微血管)營養(yǎng)和免疫早產(chǎn)兒機械通氣的策略:O2FiO2:<0.5SpO2:85-92%(VLBW82-90%)盡量減少累積氧暴露，防止肺泡發(fā)育障礙，慢性肺變性，肺泡纖維化，簡單化，肺泡毛細血管發(fā)育停滯，肺泡有效交換面積太小--->呼吸機/CPAP/氧依賴吸入NO促進肺泡發(fā)育增殖(IGF,VEGF+)低劑量糖皮質(zhì)激素Dex0.05mg/kg/dx3d均抑制炎癥，減少促炎癥介質(zhì)釋放促炎癥介質(zhì)釋放機制肺泡對于間歇正壓機械牽張過氧化(FiO2

>0.21)肺液轉(zhuǎn)運障礙，肺泡通透性異常宮內(nèi)、產(chǎn)道、生后細菌感染通過刺激肺細胞釋放促炎癥介質(zhì)TNF-a,IL-1,6,8,活化骨髓釋放大量白細胞，在肺循環(huán)聚集，繼續(xù)產(chǎn)生和釋放促炎癥介質(zhì)肺成為多臟器功能障礙的始動器官低氧性呼吸衰竭病理生理肺持續(xù)暴露于高氧，肺泡少，肺低灌流，肺泡不張，肺內(nèi)分流，生理死腔增加肺血管痙攣，阻力增加，肺外右向左分流體循環(huán)持續(xù)低氧，臟器低灌流，功能障礙呼吸機及輔助治療技術(shù)使用：PEEP不宜>10cmH2O;設(shè)置潮氣與分鐘通氣量恒定;吸入NO;氣道滴注surfactant;控制補液量；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時間(Ti)或吸呼比(I:E)觸發(fā)敏感度吸氧濃度呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報警設(shè)置呼吸機通氣模式定壓通氣(PCV)定容通氣(VCV)輔助/控制通氣(A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)或間歇指令通氣(IMV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)正常肺順應(yīng)性下降氣道阻力增加新生兒呼吸參數(shù)PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困難)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困難)-25~30cmH2O(重度呼吸困難)PEEP:-0~2cmH2O(無-輕度肺擴張困難)-3~6cmH2O(中度肺擴張困難)-5~10cmH2O(重度肺擴張困難，持續(xù)低氧血癥)

壓力控制通氣〔PCV〕容量控制通氣〔VCV〕壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)肺通氣量潮氣量(VT)-兒童: 5-7ml/kg-足月兒: 6-8ml/kg-早產(chǎn)兒: 4-6ml/kg呼吸頻率(f)和吸氣/呼氣比值(I:E)每分通氣量(MV):VTxf=ml/min/kg每分肺泡通氣量(VE): (VT-VD)xf=ml/min/kg通氣壓力氣道峰壓〔PIP〕基線壓〔baselinepressure)平臺壓或停頓壓〔plateaupressure,pausepressure)呼氣末正壓〔PEEP〕平均氣道壓〔MAP〕MAP=k(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP k=0.5-1.0(0.7)通氣流量主供氣流量設(shè)定流量和實測流量峰流量偏流雙氣流氣流切換時間切換容量切換流量切換換氣效果的判斷氧合指數(shù)〔OI〕OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)經(jīng)皮氧飽和度〔SpO2)動脈-肺泡氧張力比值〔a/APO2)正常a/A：0.8~1.0肺泡-動脈氧張力差〔Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2,mmHg)正常>300;<300ALI,<200ARDSOI的計算與臨床意義：干預(yù)強度及時間OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)正常：<1(0.21x1x100/[60-80])呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/60)呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10 (0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)P/F的計算與診斷ALI/ARDS的臨床意義正常：>400(85/0.21)呼吸功能不全：300-400(85/0.25)急性肺損傷：200-300(80/0.30) 快速起病，雙側(cè)肺彌漫性滲出影，無左心功能障礙急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)<200mmHg干預(yù)強度(PEEP,FiO2,時間)不同通氣模式特點

IPPVTrigger +PSV f MAPA/C + +/- - +

+++HighSIMV + +/- + +f(PSV) LowPSV + ++ +/++/+++ LowCPAP - - + +(spon.) Low通氣效果的判斷PaCO2:40-50mmHg(容許<55mmHg) 高碳酸血癥控制：8小時下降<10mmHg 防止出現(xiàn)腦血管因pH急劇下降痙攣導(dǎo)致繼發(fā)性缺血缺氧性腦損害，腦血管再灌流-腦組織再氧化性損害:VT，MV過高，時間過長，HFOV?通氣效率指數(shù)(VEI)= 3800/[(PIP-PEEP)xfxPaCO2]呼出氣二氧化碳分壓〔EtCO2〕 肺血管-肺泡分壓差5-10mmHg 肺動脈-肺靜脈分壓差5-10mmHg生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO2肺內(nèi)分流Qs/Qt≈VD/VT正常：<10%呼出氣PCO2梯度:組織>>靜脈>>肺循環(huán)>>動脈CO2

彌散是O2的21倍靜脈-動脈分壓差: 5-10mmHg肺毛細血管-肺泡分壓差: 5-10mmHg灌流差:CO2PACO2<<PaCO2VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分鐘通氣量(MV)VT×f=mL/kg/min肺動脈血流Qa肺靜脈血流QvVA=4mL/kg分鐘肺泡通氣量(MVA)(VT-VD)×f=mL/kg/min通氣參數(shù)調(diào)整排除以下因素 氣道阻塞，氣漏，脫管，肺不張 心衰，休克，高熱，疼痛低氧血癥 提高:FiO2，平均氣道壓，吸氣時間高碳酸血癥 提高:潮氣量，每分通氣量;降低I:E呼吸機參數(shù)改變對血氣的影響±,無明顯影響；-：無影響高頻通氣高頻正壓通氣(high-frequencypositive-pressureventilator,HFPPV)高頻噴射通氣(high-frequencyjetventilator,HFJV)高頻震蕩通氣(high-frequencyoscillatoryventilator,HFOV)優(yōu)點：氣道插管和氣管分叉處的壓力可以較高，但在肺泡水平的壓力那么顯著降低高頻正壓通氣(HFPPV)高頻振蕩通氣(HFOS)高頻噴射通氣(HFJV)參數(shù)調(diào)節(jié)

↑FiO2↓FiO2 ↑Amplitude↓Amplitude ↑MAP↓MAP↓Frequency(1-2Hz)↑Freq(1-2Hz)

1-2cmH2O1-2cmH2OifAmplitudeMaxif

AmplMin

PaO2<50mmHgPaO2>70mmHg

PaCO2>60mmHgPaCO2<30mmHgDCO2=VT2xfMAP衰減：氣道口>氣道分叉>小氣道>外周肺泡

100% 40% 20%

可測 不可測 不可測肺泡擴張>牽張肺內(nèi)血管擴張>血流增加>通氣/灌流改善HFOV參數(shù)調(diào)節(jié)對血氣影響PEEP:=MAP,PaO2振幅amplitude：PaCO2頻率Frequency(f):個體大小的諧振

3kg10Hz;2kg,12H