2018年廣州市某社區(qū)醫(yī)院中藥處方分析前言中醫(yī)治病開藥基本以中藥復(fù)方為主，強(qiáng)調(diào)“君-臣-佐-使”配伍，這樣組合的方劑比單味藥方整體調(diào)節(jié)功能更強(qiáng)，藥效更全面，組方配伍的適當(dāng)與否直接影響到臨床治療效果。然而近年來臨床中醫(yī)處方出現(xiàn)越來越多不講究藥物間的配伍，按功效組方，拼方嚴(yán)重，導(dǎo)致中藥處方藥味偏多，中藥大處方隨意使用的現(xiàn)象令人堪憂。中藥人員形容它為“大雜燴”、“十全大補(bǔ)湯”、“巨無霸”等等。在經(jīng)典名方的基礎(chǔ)上加減藥味，不能單純憑醫(yī)生個(gè)人用藥習(xí)慣，盲目的去堆加藥物，藥味增多，處方混雜，就無法避免由此而引起的中藥不良反應(yīng)，也無法控制藥源性疾病的發(fā)生，中藥處方藥味過多不僅浪費(fèi)藥材，還給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代中藥飲片處方存在藥味逐漸加大的明顯趨勢(shì)，應(yīng)引起中醫(yī)藥工作者的重視?！短幏焦芾磙k法》第二章第六條，處方書寫規(guī)則中規(guī)定開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。沒有規(guī)定中藥處方的藥味數(shù)；《中藥處方格式及書寫規(guī)范》第十條規(guī)定中成藥處方書寫，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。只規(guī)定中藥飲片處方書寫，并沒有規(guī)定中藥處方的藥味數(shù)；《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》中六項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指標(biāo)包括單張?zhí)幏降乃幤返臄?shù)量，對(duì)于中藥處方飲片數(shù)量即藥味數(shù)沒有具體規(guī)定；《中國(guó)藥典》第一部作為中藥學(xué)界最權(quán)威的著作，只是規(guī)定了中藥處方的具體原則，也沒有對(duì)中藥處方的藥味做相關(guān)規(guī)定。全國(guó)34個(gè)省級(jí)行政區(qū)只有天津市和浙江省兩個(gè)省份在中藥處方管理中明確規(guī)定中藥處方藥味數(shù)。2010年新聞報(bào)道，天津市衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理的通知》，其中明確中藥飲片處方藥味數(shù)和價(jià)格上限。為杜絕中藥大處方，減少看病費(fèi)用，該市出臺(tái)新規(guī)定，提倡使用經(jīng)方、小處方，合理使用中藥飲片。其中明確今后中藥飲片處方原則上每張?zhí)幏?6味，最多不超過20味。中醫(yī)中藥是我國(guó)的民族瑰寶，國(guó)家高度重視中醫(yī)中藥的發(fā)展和開發(fā)，然而針對(duì)綜合性醫(yī)院在中醫(yī)中藥發(fā)展和開發(fā)中存在的問題，仍然缺乏具體解決方案。研究中藥處方藥味，可以調(diào)高臨床中藥處方質(zhì)量，降低調(diào)劑差錯(cuò)率和不合理處方發(fā)生頻率，減少中藥大處方發(fā)生頻率，從而起到約束處方醫(yī)師的行為，督促醫(yī)師在開具處方時(shí)精簡(jiǎn)用藥，為患者切身利益考慮，確保患者用藥安全，具有重要的臨床使用價(jià)值。研究中藥處方藥味，同時(shí)推動(dòng)中藥飲片處方管理法規(guī)的完善，為國(guó)家衛(wèi)生部相關(guān)部門制定相關(guān)規(guī)定提供依據(jù)，因此對(duì)醫(yī)院中藥處方藥味研究有著深遠(yuǎn)的意義。摘要目的分析2018年廣州市某社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科門診中藥處方的用藥現(xiàn)狀和質(zhì)量。方法隨機(jī)抽取門診中藥房2018年的中藥處方共6215張，進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果6125張?zhí)幏街胁缓侠硖幏綌?shù)為547張，占總處方比例的8.93%;存在有毒中藥超量的處方占比例最大，達(dá)54.1%;其次是書寫不規(guī)范處方99張，所占比例為18.1%;單味藥超量、單張?zhí)幏搅看?、“十八反”、“十九畏”等情況分別占10.6%、6.8%、6.2%。結(jié)論該院存在有毒中藥超量、處方書寫不規(guī)范及用藥超劑量等不合理情況，需針對(duì)可能給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)。關(guān)鍵詞社區(qū)醫(yī)院;中藥處方;分析中醫(yī)藥在社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科臨床治療疾病中起了至關(guān)重要的作用。中藥處方是載有名稱、數(shù)量、煎服方法等內(nèi)容和制備中藥制劑的書面文件，是醫(yī)師的辨證理法和用藥要求，既是醫(yī)生給中藥調(diào)劑人員的書面通知，又是中藥調(diào)劑工作的依據(jù)，也是計(jì)價(jià)、統(tǒng)計(jì)的憑證，具有法律意義[1]。因此，醫(yī)院作為中藥中藥應(yīng)用的主要部門，中藥中藥處方規(guī)范與否直接關(guān)系到臨床療效及用藥安全。筆者隨機(jī)抽取2018年中藥處方共6125張進(jìn)行分析，結(jié)果如下。1資料與方法1.1資料來源中藥處方主要來自2018年廣州市某社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科門診處方，隨機(jī)抽取中藥處方共6125張。1.2方法參照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和地方性調(diào)劑規(guī)范，如《中華人民共和國(guó)藥典》、《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《、醫(yī)院處方分析管理規(guī)范》等，并根據(jù)該院實(shí)際情況擬定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)每張?zhí)幏街鹨粚忛?，用Excel程序統(tǒng)計(jì)用量情況，經(jīng)初篩后有問題處方再經(jīng)具有中藥中級(jí)及以上職稱的專業(yè)藥學(xué)人員和臨床相關(guān)科室的主任組成處方分析小組進(jìn)行分析。1.3內(nèi)容從中藥處方的書寫規(guī)范程度、用法用量、辨證辨病組方用藥及中毒中藥的用量等方面進(jìn)行調(diào)查及評(píng)價(jià)。2結(jié)果2.1不合理中藥處方抽查情況抽取2018年中藥中藥處方共6125張，其中不合理處方547張，有毒中藥超量296張，處方書寫不規(guī)范99張，具體結(jié)果見表1。表1不合理中藥處方抽查情況項(xiàng)目處方數(shù)/張占不合理處方比例/%有毒中藥超量29654.1處方書寫不規(guī)范9918.1單味藥超量5810.6單張?zhí)幏搅看?76.8十八反”、“十九畏”346.2辨證不符(未遵循辨病或辨證用藥原則) 173.1其他61.1合計(jì)547100.02.2處方書寫不規(guī)范情況書寫不規(guī)范的處方共99張，其中處方書寫缺項(xiàng)11張，無醫(yī)師藥師簽字7張，具體結(jié)果見表2。表2抽查中藥處方書寫不規(guī)范情況不合理項(xiàng)目不合理處方數(shù)/張抽查中藥處方數(shù)占不合理處方比例/%處方書寫缺項(xiàng)115472.01無醫(yī)師藥師簽字75471.28臨床診斷未寫或書寫不全195473.47無正當(dāng)理由開具“大處方”55470.91腳注遺漏或誤寫385476.95用法簡(jiǎn)單含糊195473.47合計(jì)9954718.12.3有毒中藥超量情況具體結(jié)果見表3。表3抽查中藥處方有毒中藥超量情況毒性中藥名產(chǎn)生問題處方數(shù)/張占超量處方總數(shù)/%常規(guī)劑量

(m/g)出現(xiàn)問題

劑量(m/g)白蒺藜9532.16－1012、15、20苦杏仁68235－1012、15、30川楝子4715.95－1012、15吳茱萸3210.82－99、10蒼耳子193.43－1012水蛭186.11－66仙茅623－1030制川烏、制草烏625－39白附子51.73－693討論3.1結(jié)果分析3.1.1有毒中藥超量有毒中藥超量是此次分析產(chǎn)生不適宜處方的主要問題之一。此次處方結(jié)果顯示，有毒中藥超量占整個(gè)不合理處方的54.1%。在醫(yī)生開具過程中，易超量的有毒中藥有白蒺藜、苦杏仁、川楝子、吳茱萸、蒼耳子等。醫(yī)生往往忽略了一些具有小毒，單次劑量過大或長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物，如白蒺藜，該藥超量處方數(shù)居首位。有臨床報(bào)道顯示，白蒺藜中毒后可見乏力嗜睡、頭昏心悸、惡心嘔吐、唇甲及皮膚黏膜呈青紫色，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫、呼吸衰竭，并引起高鐵血紅蛋白血癥而產(chǎn)生窒息，方引起過敏可見猩紅熱樣藥疹[2]。吳茱萸內(nèi)服過量可引起劇烈腹痛、腹瀉、錯(cuò)覺、視力障礙、毛發(fā)脫落等不良反應(yīng)，更嚴(yán)重者可致興奮中樞，過敏反應(yīng)為皮膚灼熱瘙癢，出現(xiàn)紅色小丘疹[3]。依據(jù)《處方管理辦法》和中藥調(diào)劑規(guī)程的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審方和調(diào)劑，對(duì)超過常用劑量可能引起用藥安全問題的處方，應(yīng)當(dāng)由處方醫(yī)生確認(rèn)“雙簽字”或重新開具處方后方可調(diào)配，超劑量處方按月匯總交醫(yī)務(wù)科備案。3.1.2處方書寫不規(guī)范該院采用電子醫(yī)生工作站機(jī)打出紙質(zhì)處方，中藥名稱及炮制的方法已體現(xiàn)、記錄在醫(yī)院His系統(tǒng)里，藥名手誤錯(cuò)寫和簡(jiǎn)寫不會(huì)出現(xiàn)，別名、俗名也不會(huì)在藥品維護(hù)庫中出現(xiàn)，但問題出在以下幾項(xiàng):腳注遺漏或誤寫38張，占不合理處方的6.95%;處方書寫缺項(xiàng)11張，占不合理處方的2.01%;無醫(yī)師藥師簽字7張，占1.28%;臨床診斷未寫或書寫不全19張，占3.47%;無正當(dāng)理由開具“大處方”5張，占0.91%;用法簡(jiǎn)單含糊19張，占3.47%。不合理處方中腳注誤寫所占比例較大，原因一:醫(yī)生在處方的開具過程中，缺少一個(gè)步驟:在相應(yīng)藥品右上角未輸入或誤寫腳注，如醫(yī)生開具處方靈芝，未標(biāo)注先煎。又如醫(yī)生錄入過程中誤把全蝎的腳注寫為后下。原因二:許多處方來自西醫(yī)師轉(zhuǎn)抄方或外院就醫(yī)處方，對(duì)中藥處方腳注不甚了解。其他:無醫(yī)師藥師簽字(機(jī)打處方醫(yī)師也必須簽字)、臨床診斷遺漏或中醫(yī)辨證與處方用藥不符(如處方為薏苡仁、枸杞子、茯苓等利水化濕之品，處方中中醫(yī)診斷卻為“肝脾不和”)、重復(fù)用同類藥、用法簡(jiǎn)單含糊(如醫(yī)師開具外洗的處方用法處卻順手寫成水煎內(nèi)服)等與醫(yī)師不認(rèn)真、基礎(chǔ)知識(shí)不牢固有關(guān)。醫(yī)生應(yīng)重視腳注的正確書寫，藥師應(yīng)細(xì)致地審核處方，發(fā)現(xiàn)問題處方及時(shí)退回醫(yī)生修改。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，避免和減少人為差錯(cuò)事故的發(fā)生，使患者更加安全、合理地使用藥物[4]。3.1.3配伍禁忌出現(xiàn)個(gè)別違反藥物配伍禁忌的處方，例如醫(yī)師開具治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的處方，內(nèi)含附子和天花粉，為十八反用藥;又如醫(yī)師開具治療高血壓的處方，含有甘遂和甘草，為十八反用藥。中藥湯劑起效快，若處方同時(shí)開具含有十九畏及十八反的中草藥，更容易發(fā)生用藥風(fēng)險(xiǎn)[5]。3.1.4臨床用藥與辨證不符番瀉葉性苦寒，可清導(dǎo)實(shí)熱，常用于熱結(jié)便秘，但不適用于產(chǎn)后便秘;又如急性咽炎，而辨證為胃氣郁結(jié)，但急性咽炎的病機(jī)中并無胃氣郁結(jié)。3.1.5單張?zhí)幏搅看髲幕颊哂盟幗?jīng)濟(jì)學(xué)和安全性方面考量，單張?zhí)幏讲灰怂幬哆^多，總劑量過大。個(gè)別醫(yī)師單張?zhí)幏剿幬稊?shù)達(dá)30味以上，單付藥重量超過400g。此次處方分析過程中，醫(yī)師開具用于治療骨關(guān)節(jié)病的外洗處方中僅僅6味藥，其中三七粉用量為3g，4劑，藥費(fèi)金額近千元，使用大劑量的三七粉外洗，易造成中藥資源浪費(fèi)，同時(shí)給患者與醫(yī)保加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)師可更換其他活血療傷的藥品如當(dāng)歸、土鱉蟲等。又如醫(yī)師開具治療陽虛水泛水腫病的處方，每劑藥方中開具紅景天6g，嚴(yán)重超量。中藥處方講究“君、臣、佐、使”藥配伍，藥味過多過雜，很難分辨出主次關(guān)系，還會(huì)使藥物互相牽制，增加藥物不良反應(yīng)。臨床有患者反映一劑藥藥鍋盛放不下，總劑量過大，占煎藥容器過大導(dǎo)致水量減少不易煎出有效成分，而反復(fù)過量加水又會(huì)使藥物長(zhǎng)時(shí)間受熱，破壞有效成分。臨床用藥規(guī)范和安全有效的劑量范圍是以《中華人民共和國(guó)藥典》為依據(jù)，若超范圍使用，尤其是有毒中藥使用不當(dāng)或超量，極易引起不良反應(yīng)[6]。按照中醫(yī)辨證和整體的理論，每一味中藥的靈活運(yùn)用量恰是中醫(yī)精華所在，但不能無法無度，無證可依。臨床中藥學(xué)中的這個(gè)帶有普遍性的問題需要藥師和醫(yī)生長(zhǎng)期共同探討學(xué)習(xí)、實(shí)踐。3.2對(duì)策在中藥飲片使用中，應(yīng)針對(duì)處方不規(guī)范現(xiàn)象，制定合理的干預(yù)措施，內(nèi)容如下:(1)加強(qiáng)《中藥飲片處方開具規(guī)定》制度的建設(shè)。在實(shí)際工作中，要求中藥師嚴(yán)格遵守“四查十對(duì)”原則，嚴(yán)格審查門診開具處方，倘若發(fā)現(xiàn)處方不適宜情況，必須拒絕調(diào)配，而針對(duì)不規(guī)范處方，必須及時(shí)告知臨床醫(yī)師，必要時(shí)醫(yī)師重開處方或重簽字后方可調(diào)配。同時(shí)，對(duì)《中藥飲片處方開具規(guī)定》制度予以健全，以此保證中藥飲片處方開具合理，提高處方質(zhì)量[7]。(2)強(qiáng)化中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)[8－12]。針對(duì)臨床醫(yī)師開具的處方，藥劑科要定期開展處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用，并加強(qiáng)與醫(yī)師的交流，以此減少用藥不合理情況。與此同時(shí)，一定要加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)制度的建立，及時(shí)向臨床醫(yī)師說明日常存在的不合理處方情況，并定期總結(jié)分析不合理處方，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行公布，并召開相關(guān)會(huì)議進(jìn)行討論處理。(3)對(duì)毒性飲片上限劑量予以設(shè)定。臨床上，一定要對(duì)毒性中藥飲片的常規(guī)劑量進(jìn)行詳細(xì)總結(jié)，并將其維護(hù)入醫(yī)院HIS系統(tǒng)當(dāng)中，給予限制醫(yī)師處方權(quán)及處方量，以此提醒中藥醫(yī)師。在開具毒性中藥飲片以及超劑量毒性中藥飲片時(shí)，一定要得到臨床醫(yī)師的再次簽名，并且還要求患者簽署知情同意書，調(diào)劑人員雙人復(fù)核，以免因?yàn)橛盟幉缓侠沓霈F(xiàn)一系列不良反應(yīng)，同時(shí)也可以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。(4)保證用藥時(shí)開具常規(guī)劑量。在臨床用藥中，醫(yī)師開具處方時(shí)用藥超劑量情況普遍存在，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生率越來越高。倘若有限遵守藥典的有關(guān)規(guī)定，合理使用中醫(yī)飲片劑量，又難以達(dá)到預(yù)期治療效果，應(yīng)充分探討中藥飲片使用劑量，進(jìn)而確保中藥飲片使用合理、安全，同時(shí)取得理想的治療效果。(5)重視醫(yī)師與藥師的交流。在中藥飲片使用中，不僅要保證使用合理，藥師對(duì)醫(yī)師定期反饋處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，以此減少不合理現(xiàn)象。此外，通過定期反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與總結(jié)處方不規(guī)范問題，從而有效改進(jìn)中藥飲片處方，保證中藥飲片使用合理。(6)提高藥師專業(yè)素質(zhì)。組織臨床藥師進(jìn)行定期學(xué)習(xí)，進(jìn)而掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)及技能，指導(dǎo)臨床合理用藥，保證處方方藥對(duì)應(yīng)，減少用藥不良反應(yīng)的發(fā)生，增加用藥的合理性。(7)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范性指導(dǎo)。在開具處方時(shí)，除了要清晰寫出劑數(shù)，還要寫出用法、用量，其中包括每日服用劑量、方法、要求等內(nèi)容，若存在中藥飲片超劑量使用情況，應(yīng)要求臨床醫(yī)師在處方上重簽字，根據(jù)處方中中藥飲片的實(shí)際情況，對(duì)應(yīng)排列味數(shù)。(8)加強(qiáng)中藥飲片處方規(guī)范性管理。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)中藥飲片的使用情況制定相關(guān)手冊(cè)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，之后要求藥師參與臨床用藥方案制定，以此保證臨床用藥合理、可靠，進(jìn)而提高總體用藥水平，確?；颊呓】怠踩?。綜上所述，該院中藥整體情況良好，但依然有一些問題需要改進(jìn)，利用先進(jìn)的軟件、硬件，大數(shù)據(jù)整合信息，提高中醫(yī)藥專業(yè)人員的調(diào)劑技能和理論水平，“大醫(yī)精誠(chéng)”的責(zé)任心及與時(shí)俱進(jìn)的學(xué)習(xí)，提高整支隊(duì)伍的素質(zhì)[14]。臨床開具處方時(shí)，要合理控制劑量、品種，合理用藥，秉承中醫(yī)整體觀念和統(tǒng)一辨證的特點(diǎn)提高臨床組方水平及用藥準(zhǔn)確性。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)也要針對(duì)中草藥容易出現(xiàn)的問題進(jìn)行系統(tǒng)改造升級(jí)，通過現(xiàn)代化的技術(shù)手段提示、攔截不合理中藥處方。藥師加大審方力度，多與醫(yī)師聯(lián)系、溝通，善于總結(jié)和理論聯(lián)系實(shí)際，真正做到為患者臨床使用藥物保駕護(hù)航[15]。參考文獻(xiàn)[1]劉奇,李百方,莊麗麗.2016年下半年我院中草藥處方點(diǎn)評(píng)分析的總結(jié)[J].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