尖牙保護性吻合板治療顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的療效觀察

下頜關(guān)節(jié)炎的前位移是指下頜關(guān)節(jié)障礙（td）的常見類型。咬合板治療因其可逆性、有效性被廣泛應(yīng)用于盤前移位的治療,但其治療機理尚未完全闡明,目前常用的咬合板類型為:穩(wěn)定性咬合板、再定位性咬合板和尖牙保護性咬合板,其中尖牙保護性咬合板因其能有效減少副功能運動、夜間戴用等優(yōu)勢在臨床得到一定運用。核磁共振(MRI)是一種先進的影像技術(shù),它能提供優(yōu)越的軟組織影像,同時不具有放射性和外科侵入性,目前在TMD的研究方面得到一定的應(yīng)用,但部分集中在TMD的診斷方面,國內(nèi)外關(guān)于用MR觀察咬合板治療效果的報道文獻較少,而用于尖牙保護性咬合板療效評價報道較少。本研究使用尖牙保護性咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位,比較治療前后臨床癥狀改善程度,并使用3.0TMRI觀察治療前后關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化。1.病例選擇與治療方法1.1病例選擇選擇2009年1月至2013年12在南京市第一醫(yī)院口腔科就診的TMD患者中,能配合完成整個治療和觀察過程的患者16例共26側(cè)關(guān)節(jié)做為觀測對象,其中男性5例,女性11例,年齡19-55歲,病程最長6年,最短4個月,平均1.2年。告知患者治療方法和治療過程,簽署知情同意書,根據(jù)自愿原則,接受治療和觀察。納入標準:患者存在不同程度的關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌慢性疼痛、關(guān)節(jié)彈響或下頜運動異常,根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性和不可復(fù)性盤前移位的臨床典型特征結(jié)合MRI檢查診斷為顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位患者,其中可復(fù)性盤前移位共15側(cè),不可復(fù)性盤前移位11側(cè)?；颊咧杏嘘P(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌慢性疼痛24側(cè),關(guān)節(jié)彈響15側(cè),下頜運動異常11例。排除標準:患者就診前曾接受任何針對其主述癥狀的治療。經(jīng)X線片或MRI檢查具有嚴重骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)盤穿孔等器質(zhì)性病變,需外科手術(shù)者。病史較短(少于3個月),通過健康宣教可自行緩解癥狀者。牙列缺損較多、頜骨畸形、嚴重咬合障礙等不宜咬合板治療者。小于17歲的患者。1.2治療方法1.2.1對所有觀察對象進行臨床檢查采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)對疼痛程度進行評估(以VAS評分表示,共10級,10為非常疼痛,0為無疼痛),記錄張口度,行3.0TMRI檢查。MRI掃描系統(tǒng)及參數(shù):采用PHILIPS3.0AchievaTX核磁共振儀檢查儀進行檢查(飛利浦,荷蘭),SENSE頭部8通道線圈,患者仰臥位,采用自旋回波序列,FOV設(shè)置為150mm,層厚為3mm,層距為0.3mm。每位患者的雙側(cè)關(guān)節(jié)均行張閉口位斜矢狀位及斜冠狀位掃描。張口位時,采用楔形木塊(自行制作,呈三角形,一邊為鋸齒狀)置于患者上下前牙間,以達到最大舒適張口位。1.2.2尖牙保護性咬合板治療用彈性印模材料取上頜模型,翻制石膏模,在模型上制作上頜前牙咬合板,第一前磨牙上置單臂卡輔助固位,基托前緣稍包過上前牙唇側(cè)。上尖牙舌側(cè)窩處基托稍增厚,使患者正中咬合時僅有尖牙接觸,前牙區(qū)咬合打開1-2mm,即不超過息止合間隙高度。用熱凝塑料制作。尖牙保護性咬合板初戴后,囑患者夜間佩戴(因患者夜間佩戴,尖牙牙根粗大等原因,臨床未發(fā)現(xiàn)有咬合創(chuàng)傷患者),每2周復(fù)診1次,對咬合板調(diào)改、選磨,3-4個月后評價療效,測量張口度、記錄VAS指數(shù),并對所有患者再次進行3.0TMRI檢查。1.3療效評估將治療開始前和治療3-4個月后張口度、VAS指數(shù)變化進行配對t檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。同時將治療后MRI圖像與治療前圖像進行比對。2.mri表現(xiàn)變化2.1治療前后張口度和VAS評分變化患者治療前后張口度分別為25.15±6.02mm和36.13±5.97mm,VAS指數(shù)分別為7.19±1.58和2.08±1.65,統(tǒng)計學分析表明,治療結(jié)束后張口度和VAS評分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。2.2治療前后MRI表現(xiàn)變化治療前16例患者共26側(cè)關(guān)節(jié)MRI檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)盤前移位、關(guān)節(jié)腔積液及骨質(zhì)異常,其中11例為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位,15例為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位。治療結(jié)束后,21側(cè)關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)變化不明顯,僅有5側(cè)關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)有明顯改變,均顯示為關(guān)節(jié)腔積液減少或消失,其中3側(cè)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的關(guān)節(jié)盤回復(fù)至正常位置,另2側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位,恢復(fù)為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位。兩個典型病例治療前后的MRI表現(xiàn)變化(圖1-4)。3.尖牙保護性間的臨床療效分析顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位為TMD的常見類型,包括關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位和不可復(fù)性前移位,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的疼痛、關(guān)節(jié)彈響和開口型開口度的改變。如進一步發(fā)展,可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)盤穿孔、髁突骨質(zhì)吸收或增生等骨關(guān)節(jié)炎性改變。對顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的治療目前臨床主要采用咬合板治療,而尖牙保護性咬合板因其療效顯著性越來越引起臨床醫(yī)師的重視,其主要機理為:增高咬合降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓,咬合時僅有下頜尖牙牙尖與咬合板平面接觸,有利于下頜位置的恢復(fù),以達到上下頜之間協(xié)調(diào)的位置關(guān)系;尖牙保護性咬合板僅下頜尖牙接觸,消除肌肉和中樞的習慣性記憶,重建符合肌生理狀態(tài)下頜閉合型,逐漸改善咀嚼的功能狀態(tài);尖牙保護性咬合板可緩解由于咬合紊亂的刺激所誘發(fā)的咀嚼肌功能亢進與高張力狀態(tài)。在本研究中,患者通過尖牙保護性咬合板治療3-4個月后,臨床癥狀得到明顯改善,與部分學者的研究結(jié)果一致。對顳下頜關(guān)節(jié)的器械檢查方法通常有X線平片、CT和關(guān)節(jié)鏡,但這些檢查具有放射性或外科侵入性,僅能觀察骨質(zhì)變化,具有一定的局限性。MRI是一種先進的影像技術(shù),它不但能提供優(yōu)越的軟組織影像,同時不具有放射性和外科侵入性,目前在TMD的診斷和研究方面得到一定的應(yīng)用,取得較好效果。部分學者應(yīng)用MRI觀察咬合板治療TMD的療效,發(fā)現(xiàn)治療前后MRI改變與臨床療效之間不一致現(xiàn)象,與本研究結(jié)果基本一致。在本研究中,部分病例關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)治療前后無明顯改善,這是由于患者長期盤前移導致盤后附著前移,受髁突擠壓產(chǎn)生變性纖維化,此時由于關(guān)節(jié)腔的負壓,關(guān)節(jié)上下腔滑液增加,摩擦系數(shù)減小,髁突活動度增大,表現(xiàn)為臨床癥狀的改善,但由于盤后組織的彈性回復(fù)能力有限,具有較長病程的患者的關(guān)節(jié)盤、滑膜、關(guān)節(jié)軟骨和盤后組織都可能發(fā)生了較重的病理變化,這些病理變化是不易恢復(fù)的,這在部分學者的實驗和尸檢研究中得到證實,所以盤移位結(jié)構(gòu)并未出現(xiàn)明顯改變。在本研究中有5例關(guān)節(jié)盤前移位,通過3-4個月治療后,MRI顯示關(guān)節(jié)盤恢復(fù)至正常水平,或由原來的不可復(fù)性前移位改善至可復(fù)性前移位,這是由于在TMD的早期,由于盤后組織的彈性尚存,通過咬合板治療,改善內(nèi)環(huán)境,移位的關(guān)節(jié)盤可能恢復(fù)至正常位置水平。另外關(guān)節(jié)盤形態(tài)的變化,關(guān)節(jié)盤移位的程度,關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度和滑膜的炎癥均可以影響關(guān)節(jié)盤復(fù)位的效果?？傊?尖牙保護