上肢血管通路術(shù)前超聲評(píng)估超聲評(píng)估的作用在建立上肢血管通路之前，需要進(jìn)行血管評(píng)估，評(píng)估的內(nèi)容包括血管通路相關(guān)病史、物理檢查和影像學(xué)檢查，在影像學(xué)檢查中超聲檢查是最方便最常用的方法。雖然在國(guó)際上超聲評(píng)估的地位尚無(wú)定論，但我國(guó)專家共識(shí)仍推薦術(shù)前進(jìn)行超聲評(píng)估。本人認(rèn)為，病史、物理檢查和超聲檢查是評(píng)估的必要項(xiàng)目，超聲的可視化和量化評(píng)估特點(diǎn)可以提供更精準(zhǔn)的信息，可以幫助術(shù)者更全面地了解肢體的血管狀況、更好地發(fā)掘可利用的血管資源，有利于更長(zhǎng)遠(yuǎn)地規(guī)劃血管通路的建立，降低通路建立的失敗率并減少對(duì)機(jī)體的不利影響。當(dāng)然，目前的超聲評(píng)估仍有其局限性，對(duì)于存在中心靜脈病變風(fēng)險(xiǎn)的患者，還應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)CT或者血管造影檢查。一、超聲儀器的要求血管通路超聲檢查的超聲儀器需要具有血管檢查模式，配備高頻或者超高頻探頭，具有彩色多普勒和頻譜多普勒模式，探頭的二維超聲中心頻率應(yīng)大于7MHz，多普勒頻率應(yīng)大于5MHz，具備阻力指數(shù)、平均流速、血流量等的測(cè)算模塊。二、環(huán)境和患者準(zhǔn)備（1）環(huán)境準(zhǔn)備：檢查場(chǎng)所可以是在診室或者病房。要求房間溫度溫暖舒適，可以令患者放松，同時(shí)可以減少血管的收縮和痙攣。另外，應(yīng)注意患者隱私的保護(hù)，使用床簾、屏風(fēng)等隔擋裝置。有檢查床或者座椅以及擱手裝置。血管通路檢查通常需要較多的耦合劑，這樣可以減少對(duì)探頭對(duì)血管的壓迫，耦合劑同時(shí)最好可以加熱，接觸皮膚較為舒適，同時(shí)減少血管的收縮。（2）患者準(zhǔn)備：充分的暴露檢查側(cè)肢體，上肢檢查一般需要暴露從手部到肩關(guān)節(jié)的所有部位，有時(shí)還需要暴露胸部和頸部，尤其是要檢查鎖骨下靜脈和頭靜脈弓的時(shí)候?；颊卟扇∽换蛘吲P位，上肢需要放置在穩(wěn)定的支具（比如床、桌面、擱手架）上。二、靜脈評(píng)估1.評(píng)估的目標(biāo)靜脈可分為簡(jiǎn)要評(píng)估和全面評(píng)估。簡(jiǎn)要的評(píng)估為評(píng)估擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的靜脈及其主要屬支，全面評(píng)估為評(píng)估上肢所有的主要靜脈，前者可滿足當(dāng)下手術(shù)的需要，后者則有利于全面地了解肢體靜脈資源。雖然上肢靜脈解剖走行具有個(gè)體化、多樣性的特點(diǎn)，但仍然有一定的規(guī)律，靜脈的命名也存在一定的復(fù)雜性，為了簡(jiǎn)單明了，本人在參照一般解剖命名的定義上，結(jié)合走行的大致部位和靜脈之間相互連接關(guān)系，將需要評(píng)估的常見(jiàn)靜脈描述如下。這些靜脈可能出現(xiàn)缺如、多支、匯入部位等變異，在描述時(shí)可以備注。①前臂頭靜脈：起自橈側(cè)手背靜脈網(wǎng)，在前臂下段沿前臂橈側(cè)走行，到前臂上段向中部走行，至肘部借由肘正中靜脈與貴要靜脈交通。②副頭靜脈：起始于前臂背部的靜脈叢或前臂頭靜脈，在前臂和肘部橈側(cè)走行，在肘關(guān)節(jié)上部匯入上臂頭靜脈。③上臂頭靜脈：前臂頭靜脈于肘窩處分出肘正中靜脈后繼續(xù)上行為上臂頭靜脈，繼續(xù)上行于三角肌與胸大肌的肌間溝內(nèi)，后形成頭靜脈弓在頸肩部匯入深靜脈。上臂頭靜脈可以分為兩部分，下段為副頭靜脈前匯入前部分，上段為接受副頭靜脈匯入后部分，兩部分的血管直徑通常有差別，上段靜脈直徑一般更大。④前臂貴要靜脈：起自尺側(cè)手背靜脈網(wǎng)，沿前臂尺側(cè)走行，在肘部接受肘正中靜脈匯入。⑤上臂貴要靜脈：前臂貴要靜脈接受肘正中靜脈匯入后延續(xù)為上臂貴要靜脈，上行至上臂中上部匯入肱靜脈或腋靜脈。⑥肘正中靜脈：于肘窩部從頭靜脈發(fā)出，斜向內(nèi)上方走行，匯入貴要靜脈。⑦肘部穿支靜脈：常發(fā)出于頭靜脈或肘正中靜脈，匯入深靜脈。⑧肱靜脈：為肱動(dòng)脈的伴行靜脈，主干常為1支或2支，常呈蔓藤狀圍繞肱動(dòng)脈走行，肱靜脈之間可有側(cè)枝連接，局部可呈現(xiàn)多支改變。2.評(píng)估的方法（1）評(píng)估順序：靜脈評(píng)估一般從腕部開(kāi)始至上臂上段，順著血流方向掃查，必要時(shí)可評(píng)估至鎖骨下靜脈。（2）超聲切面：由于靜脈的內(nèi)徑通常較小，初始掃查時(shí)一般采取橫切面掃查，這樣更容易找到靜脈，對(duì)于粗大的靜脈可結(jié)合縱切面掃查。使用較多的耦合劑（3）尋找靜脈：淺靜脈一般位于皮下脂肪層即淺筋膜內(nèi)，在深筋膜的淺層，深靜脈則位于深筋膜深層，與同名動(dòng)脈伴行。橫切面上呈類圓形結(jié)構(gòu)，內(nèi)部呈無(wú)回聲腔，血管壁薄，橫切面上前后壁顯示回聲略強(qiáng)，左右壁回聲較弱，這是由于超聲的側(cè)方失落效應(yīng)所致。前后移動(dòng)探頭時(shí)，這一類圓形管腔結(jié)構(gòu)持續(xù)存在，說(shuō)明靜脈有延續(xù)性，籍此區(qū)別于皮下其他囊性結(jié)構(gòu)。靜脈壁柔軟，靜脈血壓力低，一般無(wú)搏動(dòng)感，較容易被壓癟，這是與動(dòng)脈的重要區(qū)別。上肢組織層次（4）靜脈的走行：連續(xù)追蹤靜脈的走行，一般使用橫切面掃查，了解其主要屬支以及與其他靜脈的結(jié)構(gòu)關(guān)系。（5）靜脈的通暢性：利用超聲探頭對(duì)組織進(jìn)行加壓，觀察靜脈有無(wú)被壓癟的，可被壓癟說(shuō)明靜脈管腔內(nèi)為血液，通暢性好。也可以使用彩色多普勒觀察血流，因?yàn)殪o脈血流速較低，所以要將彩色標(biāo)尺調(diào)至幾厘米/秒或十幾厘米/秒，有時(shí)靜脈血液瘀滯時(shí)，也可使用探頭擠壓血管使得血液加速，此時(shí)再結(jié)合彩色多普勒觀察血流可更加明顯。靜脈內(nèi)血栓表現(xiàn)為管腔內(nèi)被中低回聲填充，回聲高低與血栓新舊有關(guān)，探頭不能將管腔壓癟。正常靜脈可被壓癟靜脈內(nèi)血栓（6）直徑的評(píng)估：一般評(píng)估內(nèi)徑，即血管內(nèi)腔的大小。靜脈內(nèi)徑并不是一個(gè)固定數(shù)值，其受到回流壓力、溫度、血管內(nèi)容量、精神等多方面因素的影響。我們需要了解的是靜脈內(nèi)徑的上限，因此通常評(píng)估的是靜脈的充盈內(nèi)徑，即在上肢近心端使用壓脈帶并囑患者作握拳動(dòng)作2分鐘以上再進(jìn)行內(nèi)徑的評(píng)估，有時(shí)候這樣做靜脈仍然為能達(dá)到其最大內(nèi)徑，可采取局部加熱、拍擊局部肢體等措施后反復(fù)評(píng)估，另外，神經(jīng)阻滯也有利于血管擴(kuò)張。由于靜脈內(nèi)徑一般較小，一般在橫切面上評(píng)估，靜脈內(nèi)徑較大時(shí)也可以采取縱切面評(píng)估。應(yīng)當(dāng)對(duì)靜脈的全程進(jìn)行觀察，查找有無(wú)內(nèi)徑縮小的部位，以發(fā)現(xiàn)可能的狹窄。測(cè)量時(shí)應(yīng)注意避免探頭對(duì)靜脈的壓迫，尤其是血管較淺表時(shí)，所以應(yīng)當(dāng)使用足夠的耦合劑，探頭輕輕接觸皮膚或者略懸空。橫切面時(shí)探頭平面要與血管走行垂直，縱切面時(shí)應(yīng)當(dāng)找到血管最大平面。選擇好切面后凍結(jié)畫(huà)面，使用測(cè)量工具測(cè)量。如果血管截面是正圓，橫切面上應(yīng)選取內(nèi)膜之間的最大徑，測(cè)量線需通過(guò)圓心，兩端在內(nèi)膜面上?？梢员M可能地放大圖像，應(yīng)注意要準(zhǔn)確地識(shí)別內(nèi)膜面，一般而言，橫切面上血管的前后壁的內(nèi)膜面會(huì)比左右面更加清晰?？v切面上測(cè)量線應(yīng)當(dāng)垂直于內(nèi)膜面。當(dāng)血管截面呈類似橢圓形時(shí)，為了減少誤差，可以將選擇分別測(cè)量最大徑和最小徑后將兩者相加再除以2得出平均內(nèi)徑。對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，靜脈充盈內(nèi)徑一般要求2mm以上。對(duì)于人工血管內(nèi)瘺，一般要求3mm以上。使用壓脈帶靜脈內(nèi)徑的測(cè)量（7）深度的評(píng)估：內(nèi)瘺靜脈的深度并無(wú)統(tǒng)一的可操作定義，本人認(rèn)為靜脈深度是指在非壓迫狀態(tài)下，皮膚表面到靜脈前壁的垂直距離，這樣考慮是和穿刺有關(guān)系的，穿刺時(shí)就是從表皮穿入直到穿透血管前壁。進(jìn)行深度測(cè)量的部位主要指預(yù)計(jì)將用于透析穿刺的部位，即所謂的瘺體部位。一般采用橫切面測(cè)量，使用較多耦合劑使探頭“懸空”，這樣可以清晰顯示皮膚表面并減少對(duì)組織的壓迫。大部分指南和共識(shí)對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈深度的要求是小于6mm，而臨床上內(nèi)瘺靜脈的穿刺難度還與靜脈的直徑、充盈度、彎曲度、活動(dòng)度和皮膚的硬度等因素有關(guān)，個(gè)體靜脈的深度要求應(yīng)當(dāng)結(jié)合上述因素綜合考慮。靜脈深度的測(cè)量（8）長(zhǎng)度的評(píng)估：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要足夠的穿刺長(zhǎng)度，對(duì)于一支血管行兩針穿刺而言，一般需要10cm以上合適的靜脈提供穿刺部位。長(zhǎng)度的測(cè)量可以采取體表定位的方法，先進(jìn)行超聲檢查，在體表標(biāo)記合適的血管，然后直接根據(jù)標(biāo)記進(jìn)行體表測(cè)量。有效的靜脈長(zhǎng)度動(dòng)脈評(píng)估評(píng)估的目標(biāo)動(dòng)脈與靜脈不同，動(dòng)脈的優(yōu)劣不僅僅與內(nèi)瘺血流的通暢性有關(guān)，而且關(guān)系到內(nèi)瘺術(shù)后遠(yuǎn)端肢體的血供，因此上肢動(dòng)脈的評(píng)估不應(yīng)僅僅評(píng)估需要手術(shù)的動(dòng)脈，而需要評(píng)估上肢所有的主要?jiǎng)用}，主要包括肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，必要時(shí)還需評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈和腋動(dòng)脈。評(píng)估的方法（1）評(píng)估順序：動(dòng)脈評(píng)估一般從上臂上段開(kāi)始直至腕部，順著血流方向掃查。（2）超聲切面：初始掃查時(shí)一般采取橫切面掃查，一般在橫切面上更容易找到動(dòng)脈并了解其走行。對(duì)于粗大的動(dòng)脈可結(jié)合縱切面掃查，縱切面上動(dòng)脈壁的層次較為清晰，內(nèi)膜面一般更為明顯。動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量（3）尋找動(dòng)脈：動(dòng)脈位于深筋膜深層，具有搏動(dòng)感，探頭壓迫不易壓癟，旁邊有伴行靜脈。使用彩色多普勒可觀察到隨心跳變化的彩色血流信號(hào)。動(dòng)脈的走行：相對(duì)于上肢靜脈，上肢動(dòng)脈的走行相對(duì)固定，正常肱動(dòng)脈一般在肘橫紋下1-2cm分為橈、尺動(dòng)脈。盡管如此，上肢動(dòng)脈走行依然存在著變異，這些變異對(duì)于血管通路手術(shù)的設(shè)計(jì)是重要的。肱動(dòng)脈常見(jiàn)的變異為雙干變異，也稱為肱動(dòng)脈高位分叉，即肱動(dòng)脈在正常分出橈尺動(dòng)脈位置的上方就已經(jīng)分叉，分叉的部位從腋部開(kāi)始到肘上均可能出現(xiàn)，而且同一個(gè)體雙側(cè)上肢不一定對(duì)稱。認(rèn)識(shí)肱動(dòng)脈高位分叉對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的設(shè)計(jì)是有意義的，分叉后的血管直徑通常變小，意味著小直徑的血管長(zhǎng)度增加，同等條件下制作的前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，高位分叉動(dòng)脈的血流阻更大，血流量相對(duì)偏低。橈動(dòng)脈也可出現(xiàn)高位分叉，即橈動(dòng)脈在腕關(guān)節(jié)以上部位就已經(jīng)分為掌淺支和掌深支，分叉后的兩支橈動(dòng)脈有的并排走行，有的則一支在正常部位行走，另一支則向手背方向行走。動(dòng)脈兩分支的直徑可能相仿，也可能相差較大。肱動(dòng)脈雙干變異直徑的評(píng)估：動(dòng)脈直徑的評(píng)估與靜脈基本相似，主要評(píng)估內(nèi)徑。需要掃查動(dòng)脈的全程觀察有無(wú)狹窄，動(dòng)脈的狹窄常為斑塊引起，二維上表現(xiàn)為內(nèi)膜局部隆起，彩色多普勒上表現(xiàn)為局部血流變細(xì)，后方可出現(xiàn)五色血流。動(dòng)脈的內(nèi)徑測(cè)量可以采取橫切或者縱切面，縱切面一般僅適合內(nèi)徑較大的動(dòng)脈。橫切面測(cè)量的要點(diǎn)：探頭平面垂直于血管走行，否則會(huì)使得切面成為非正圓形；盡可能放大圖像；準(zhǔn)確地識(shí)別內(nèi)膜面，內(nèi)膜一般呈線樣強(qiáng)回聲，前后壁的內(nèi)膜相對(duì)清晰，一般選擇測(cè)量這兩者之間的間距；測(cè)量線必須通過(guò)圓心；對(duì)于非正圓形的血管，也就是類似橢圓形的血管，可以將其長(zhǎng)徑和短徑作一平均?？v切面測(cè)量要點(diǎn)：探頭掃查平面應(yīng)通過(guò)血管的直徑平面，也就是找到血管的最大切面；盡可能放大圖像；準(zhǔn)確地識(shí)別內(nèi)膜面，縱切面的內(nèi)膜一般較為清晰；測(cè)量線垂直于血管壁。動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)直徑存在一定影響，但一般影響較小。對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，動(dòng)脈內(nèi)徑一般要求1.5mm以上。對(duì)于人工血管內(nèi)瘺，動(dòng)脈內(nèi)徑一般要求2.5-3mm以上，但是需要注意的是，這些界值是對(duì)于血管壁相對(duì)良好的動(dòng)脈而言，對(duì)于中膜鈣化的動(dòng)脈，直徑要求更高，鈣化過(guò)于嚴(yán)重，制作內(nèi)瘺甚為困難。從預(yù)防竊血綜合征的角度出發(fā)，除了評(píng)估制作內(nèi)瘺的動(dòng)脈外，需要注意同一肢體其他動(dòng)脈的直徑。制作前臂橈動(dòng)脈內(nèi)瘺時(shí)，應(yīng)關(guān)注尺動(dòng)脈內(nèi)徑，至于這種情況下尺動(dòng)脈的底限是多少并無(wú)公認(rèn)數(shù)據(jù)，本人的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是1.0mm。對(duì)于肘部或上臂內(nèi)瘺，橈尺動(dòng)脈內(nèi)徑過(guò)小時(shí)，制作肱動(dòng)脈內(nèi)瘺就要謹(jǐn)慎。動(dòng)脈壁的評(píng)估：動(dòng)脈壁尤其是內(nèi)膜是維持動(dòng)脈功能非常重要的結(jié)構(gòu)，主要觀察和測(cè)量以下內(nèi)容。測(cè)量?jī)?nèi)中膜厚度：動(dòng)脈內(nèi)膜厚度單獨(dú)測(cè)量較為困難，一般內(nèi)膜和中膜一起測(cè)量，稱為內(nèi)中膜厚度，一般采用血管縱切面測(cè)量，內(nèi)膜回聲較強(qiáng)，中膜呈低回聲，由于血管壁較薄，一般需要將圖像充分放大再進(jìn)行測(cè)量。一般而言，隨著年齡的增加和血壓的升高，內(nèi)中膜厚度逐步增加。動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度內(nèi)膜斑塊：內(nèi)膜斑塊直接影響內(nèi)膜的質(zhì)量，增加手術(shù)縫合難度，斑塊嚴(yán)重者還會(huì)造成管腔狹窄。一般在縱切面上觀察內(nèi)膜斑塊，橫切面對(duì)于側(cè)壁的斑塊觀察有意義。有的斑塊二維超聲容易漏診，結(jié)合彩色多普勒可以提高檢出率。內(nèi)膜斑塊可以分為軟斑塊和硬斑塊，軟斑塊表現(xiàn)為內(nèi)膜局部不同程度隆起，內(nèi)膜面下方呈中等回聲或低回聲，硬斑塊與軟斑塊的區(qū)別在于其中有鈣化成分，呈現(xiàn)強(qiáng)回聲，甚至后方出現(xiàn)聲影或慧尾征。動(dòng)脈內(nèi)膜硬斑塊動(dòng)脈內(nèi)膜軟斑塊中膜鈣化：中膜鈣化是慢性腎臟病合并骨礦物質(zhì)代謝紊亂后發(fā)生的獨(dú)特病變，表現(xiàn)為鈣鹽在動(dòng)脈中膜均質(zhì)的沉積。超聲上變現(xiàn)為中膜呈線樣強(qiáng)回聲，內(nèi)膜和中膜分界不明顯，鈣化嚴(yán)重者后方出現(xiàn)聲影，后場(chǎng)出現(xiàn)血管壁的鏡面?zhèn)蜗瘢ǔ尸F(xiàn)多支血管的偽像），嚴(yán)重者甚至只能看到血管前壁，后壁顯示不清，彩色血流信號(hào)也因?yàn)槌暡荒芡高^(guò)鈣化而無(wú)法探及。動(dòng)脈中膜廣泛鈣化血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：動(dòng)脈是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的流入道，其壓力、流速、流量對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的發(fā)育和功能至關(guān)重要，另外流速、阻力等血流動(dòng)力學(xué)的變化也可從另一個(gè)角度反映和佐證形態(tài)學(xué)的變化，所以有條件時(shí)在術(shù)前應(yīng)該使用脈沖多普勒對(duì)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行檢查。動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估的主要內(nèi)容包括：收縮期峰值流速（PSV）：PSV是指動(dòng)脈在收縮期前行血流的最高流速，在脈沖多普勒?qǐng)D形上處于波峰部位。PSV受血流推動(dòng)力、阻力、管壁彈性、局部口徑等因素的影響。推動(dòng)力越大，PSV越高；阻力越大，PSV越低；局部口徑變?。ū热绐M窄），局部PSV增高，而其他部位PSV相對(duì)較低。阻力指數(shù)（RI）：阻力指數(shù)顧名思義是反映血管阻力的參數(shù)，其數(shù)值越大則代表阻力越大。計(jì)算RI需要兩個(gè)參數(shù)，一個(gè)是PSV，另一個(gè)是舒張末期流速（EDV），RI=(PSV-EDV)/PSV，舒張末期指的是前向血流開(kāi)始加速前的瞬間，此時(shí)的流速就是EDV。需要注意是不要把舒張期最低流速當(dāng)作EDV，有的時(shí)候舒張期過(guò)程中（而非末期）出現(xiàn)逆向血流，不可將這一相的最低流速作為EDV。當(dāng)血流阻力升高時(shí)，舒張期血流的下降比收縮期更為明顯，所以阻力指數(shù)增加，這一參數(shù)比PSV反映阻力更為敏感。阻力指數(shù)血流量（FV）：血流量指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)動(dòng)脈某一橫斷面的血流的體積。與電流一樣，F(xiàn)V與這一斷面兩側(cè)的壓力差呈正比，與血管阻力呈反比。血液在血管中流動(dòng)的狀