第二十五章

抗高血壓藥（p220）

（antihypertensivedrugs)●抗高血壓藥的分類●常用抗高血壓藥●其他經(jīng)典抗高血壓藥(熟悉）●新型抗高血壓藥（了解）掌握11.高血壓：≥140/90mmHg2.高血壓分類3.抗高血壓藥（antihypertensivedrugs）4.原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制交感-腎上腺、腎素-血管緊張素系統(tǒng)，此外血管舒緩肽-激肽-前列腺素系統(tǒng)、血管內(nèi)皮松弛因子-收縮因子系統(tǒng)2高血壓分級(jí)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)1級(jí)高血壓（輕度）140-14590-992級(jí)高血壓（中度）160-179100-1093級(jí)高血壓（重度）＞180＞1103合理使用抗高壓藥1.控制血壓2.延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成與發(fā)展3.減少心、腦、腎臟并發(fā)癥4.降低死亡率、延長壽命非藥物治療：控制體重、低鹽飲食

限制飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)46.血壓調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)心輸出量：心功能、回心血量、血容量RAS外周血管阻力①②③④⑤5一、抗高血壓藥的分類1、利尿藥2、交感神經(jīng)抑制藥★中樞性降壓藥：可樂定、利美尼定★神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪酚★去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平、胍乙定★腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾等3、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥★ACEI：卡托普利等★AT1受體拮抗藥：氯沙坦★腎素抑制藥：雷米克林4、鈣拮抗藥：硝苯地平等5、血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉等6

常用抗高血壓藥一、利尿藥:降壓作用溫和持久◆降壓作用機(jī)制:1、用藥初期↓利尿細(xì)胞外液及心輸出量↓↓血壓↓2、長期用藥后

↓體內(nèi)Na+及細(xì)胞外液容量↓↓血管SM細(xì)胞Na＋-Ca2＋交換↓↓胞內(nèi)Ca2＋濃度↓↓血管SM松弛→血管阻力↓

7降壓特點(diǎn)：1.降壓溫和（平均降壓10%）、持久、無耐受性2.可增加腎素活性3.降壓作用與Na+水平有關(guān)4.能使老年患者并發(fā)腦卒中、左心衰的發(fā)病率和死亡率降低8◆臨床應(yīng)用1、噻嗪類利尿藥為本類藥物最常用者2、單獨(dú)輕度高血壓，與其他聯(lián)合治療中重度高血壓3、伴有腎衰或高血壓危象的高血壓宜選用呋塞米4.伴有高脂血癥的可選用吲達(dá)帕胺9◆不良反應(yīng)1、電解質(zhì)平衡紊亂2、高脂：吲噠帕胺不引起血脂改變3、糖代謝：糖耐量降低4.腎素↑10二、鈣拮抗藥◆降壓機(jī)制鈣拮抗藥阻滯鈣通道細(xì)胞內(nèi)Ca2＋含量松弛血管SM血壓◆臨床選用：二氫吡啶類選擇性作用于血管SM，對(duì)心臟影響小，較為常用11硝苯地平（nifedipine)：作用特點(diǎn)：

①作用快、強(qiáng)、短②降壓時(shí)伴有反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，腎素活性增高③對(duì)高血壓患者降壓作用顯著，對(duì)血壓正常者無降壓④降壓時(shí)不減少腎血流量⑤

有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用12應(yīng)用：①對(duì)輕、中、重度高血壓均有效②合并有心絞痛、腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高脂血癥及惡性高血壓患者目前多使用緩釋片劑13尼群地平(nitrendipine):（中效）1、降壓作用溫和、持久2、適用于各型高血壓，尤適用于老年性高血壓氨氯地平(amlodipine)：（長效）1.降壓作用較硝苯地平平緩2.持續(xù)時(shí)間長3.靶器官保護(hù)各種鈣拮抗藥的比較14三、β受體阻斷藥：1.降壓作用緩慢、溫和、持久、中等強(qiáng)度2.腎素活性降低，長期應(yīng)用不引起水鈉潴留，亦無明顯耐受性3.不引起體位性低血壓15●抗高血壓作用特點(diǎn)：降壓作用溫和、緩慢，不引起直立性低血壓和水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性普萘洛爾(propranolol)：心得安、萘心安16口服降壓緩慢，1~2周后收縮15%~20%，舒張壓下降10%~15%，收縮壓下降＞舒張壓下降靜脈注射普萘洛爾可使心率減慢，心輸出量減少，但血壓不變或略降17●降壓機(jī)制1、減少心輸出量：阻斷β1受體→心肌收縮力↓→心輸出量↓2、抑制腎素釋放：阻斷腎小球旁細(xì)胞β1受體→腎素↓→AngⅡ↓3、降低外周交感神經(jīng)活性：4、中樞降壓：5、增加前列環(huán)素的合成降壓18●臨床應(yīng)用

1、各種程度的原發(fā)性高血壓

2、對(duì)心輸出量及腎素活性高者療效較好

3、高血壓伴心絞痛、偏頭痛、焦慮癥等禁忌癥19阿替洛爾(atenolol)1.降壓作用持續(xù)時(shí)間長2.對(duì)β1受體有較大選擇性3.對(duì)血管及支氣管的影響較小20

拉貝洛爾(labetalol)1.阻斷β及α1受體2.各種程度的高血壓及高血壓急癥、妊娠期高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、麻醉或手術(shù)時(shí)高血壓，合用利尿藥可增強(qiáng)其降壓效果3.大劑量可致直立性低血壓21卡維地洛(carvedilol)1.阻斷α及β受體2.不影響血脂代謝3.治療輕中度高血壓，伴有糖尿病、腎功不全的高血壓22四、ACEI●降壓機(jī)制RAS激肽系統(tǒng)血管緊張素原激肽原↓腎素ACEI↓

血管緊張素I(-)

緩激肽→舒張血管，BP↓↓ACE↓

血管緊張素II降解產(chǎn)物↓

AT1受體AT2受體

1、收縮血管、醛固酮↑Bp↑產(chǎn)生NO，部分對(duì)抗

2、促進(jìn)細(xì)胞增殖肥大：心室重構(gòu)AT1受體作用23降壓機(jī)制1.AngⅡ減少（1）血管擴(kuò)張（2）醛固酮分泌減少（3）交感活性降低（4）兒茶酚胺減少2.緩激肽增多

高血壓伴有糖尿病、心力衰竭及MI的首選藥物24卡托普利（captopril）：巰甲丙脯酸、甲巰丙脯酸、開博通降壓特點(diǎn)：1、具輕度至中等強(qiáng)度降壓作用2、降壓同時(shí)，不增加心率，不產(chǎn)生水鈉潴留3、降低外周血管阻力，增加腎血流量4、逆轉(zhuǎn)血管及心室肥厚5、降低胰島素抵抗、無耐受性及停藥無反跳25降壓機(jī)制1.減少AngⅡ2.增加緩激肽3.抗氧化作用26應(yīng)用

1.適用于各型高血壓，尤其適用于合并糖尿病及胰島素抵抗、左室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血壓患者

2.與利尿藥及β受體阻斷藥合用對(duì)重型或頑固性高血壓療效較好久用無耐受性，停藥不反跳27依那普利（enalapril）：★抑制ACE的作用比卡托普利強(qiáng)10倍，作用持續(xù)時(shí)間長。降壓作用強(qiáng)而持久★臨床用于高血壓的治療，對(duì)心功能的有益影響優(yōu)于卡托普利★不含-SH，過敏反應(yīng)少見，但咳嗽多見28AT1受體阻斷藥1.降壓作用機(jī)制：阻斷由AT1受體介導(dǎo)的所有作用2.特點(diǎn)：降壓作用良好，無血管神經(jīng)性水腫、咳嗽等不良反應(yīng)3.應(yīng)用：用于各型高血壓29

其他經(jīng)典抗高血壓藥一、中樞性降壓藥：可樂定二、血管平滑肌擴(kuò)張藥：硝普鈉三、神經(jīng)節(jié)阻滯藥：樟磺米酚、美卡拉明四、α1受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪五、去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平、胍乙啶30

可樂定（clonidine）作用及機(jī)制特點(diǎn)：1、具中等偏強(qiáng)的降壓作用，同時(shí)減慢心率，減少心輸出量2、對(duì)腎血流量和腎小球?yàn)V過率無明顯影響3、有抑制胃腸分泌及運(yùn)動(dòng)及明顯中樞抑制作用31α-甲基多巴可樂定莫索尼定胍法新、胍那芐利美尼定↓α2-受體唾液腺藍(lán)斑核NTSⅠ1-咪唑啉受體RVLM抑制交感神經(jīng)活性

↓

NA↓血壓↓

口干嗜睡32機(jī)制：1、興奮延髓的α2-受體以及I1-咪唑林受體，使交感神經(jīng)張力下降，產(chǎn)生降壓作用2、激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的α2-受體，抑制NA的釋放過大劑量可興奮外周血管平滑肌α2-受體33◆應(yīng)用1、適用于伴有潰瘍病的高血壓患者及腎性高血壓2、其他藥無效的中度高血壓；與利尿藥合用用于重度高血壓3、口服預(yù)防偏頭痛或作為嗎啡類成癮的戒毒藥◆不良反應(yīng)：口干、便秘，嗜睡、抑郁、眩暈、心動(dòng)過緩等，突然停藥易反跳34莫索尼定1.作用與可樂定相似，但對(duì)I1受體選擇性更高2.用于輕中度高血壓治療3.不良反應(yīng)少，無明顯鎮(zhèn)靜作用，無反跳現(xiàn)象35

血管平滑肌擴(kuò)張藥

降壓作用機(jī)制通過直接擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓作用36擴(kuò)張小動(dòng)脈藥（1）興奮交感神經(jīng)（2）增加腎素活性（3）可能增加心肌肥厚程度擴(kuò)張動(dòng)、靜脈藥（1）不增加心排出量（2）興奮交感神經(jīng)長期使用易產(chǎn)生耐受性37硝普鈉（sodiumnitroprusside）藥理作用特點(diǎn)：1、降壓作用快、強(qiáng)、短

2、可松弛小動(dòng)脈和靜脈

3、見光易破壞，應(yīng)用前需新鮮配制并避光38機(jī)制：屬硝基擴(kuò)血管藥→產(chǎn)生NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP↑→擴(kuò)張血管平滑?。ㄐ?dòng)脈、靜脈）應(yīng)用

1.高血壓急癥的治療

2.手術(shù)麻醉時(shí)控制性降壓

3.合并心衰或嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高39不良反應(yīng)靜滴時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安、皮疹、發(fā)熱等，大劑量或連續(xù)應(yīng)用可引起血漿氰化物或硫氰化物濃度升高而中毒40

神經(jīng)節(jié)阻斷藥阻斷交感神經(jīng)阻斷副交感神經(jīng)

小動(dòng)脈擴(kuò)張外周阻力↓血壓↓靜脈擴(kuò)張回心血量↓心排除量↓胃、腸、膀胱SM↓腺體分泌↓便秘、尿潴留、口干限用于高血壓危象、控制性降壓等41

α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin)、特拉唑嗪（terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)特點(diǎn)：1、降壓作用較強(qiáng)。選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張小A和V2、增加腎素活性。不易引起反射性心率增加3、對(duì)血脂代謝有良好作用，降低TG、LDL，增加HDL42應(yīng)用：可用于各種程度高血壓治療，常與利尿藥和β受體阻斷藥合用不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為“首劑現(xiàn)象”，多數(shù)患者可出現(xiàn)水鈉潴留43

去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥主要通過影響兒茶酚胺的儲(chǔ)存及釋放產(chǎn)生降壓作用如利血平、胍乙啶利血平抑制囊泡攝取多巴胺，作用弱，不良反應(yīng)多，目前已不單獨(dú)使用胍乙啶抑制NA的釋放，但較易引起腎、腦血流量減少及水鈉潴留，主要用于重癥高血壓北京降壓0號(hào)利血平0.1mg硫酸雙肼屈嗪12.5mg氫氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶2.5mg氯氮卓3mg44

新型抗高血壓藥一、鉀通道開放藥機(jī)制：鉀通道開放細(xì)胞膜超極化Ca2+

血管平滑肌舒張血壓選擇性血管擴(kuò)張（冠脈、腸道血管和腦血管）,降壓時(shí)常伴有反射性心動(dòng)過速和心輸出量增加常與利尿藥和β受體阻斷藥合用，可減輕不良反應(yīng)常用藥物：米諾地爾（minoxidil)、吡那地爾(pinacidil)、尼可地爾(nicoradil)45二、前列環(huán)素合成促進(jìn)藥沙克太寧（cicletanine，西氯他寧）1、屬呋喃吡啶類，作用溫和，副作用較少2、能增加PGI2合成，直接松弛血管平滑?。ㄅcNO有關(guān)）3、對(duì)血管壁脆化、組織水腫、缺血再灌注心肌具保護(hù)作用；能夠防止心肌細(xì)胞內(nèi)離子濃度的變化和心律失常的發(fā)生4、尚有H1受體阻斷作用、輕度利尿作用及抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖的作用46三、腎素抑制藥依那克林和雷米克林四、5-HT受體阻斷藥酮色林：1、阻斷5-HT2A受體及輕度阻斷α1受體

2、抑制交感神經(jīng)放電，