中國第五次幽門螺桿菌感染診治共識

──解讀共識內(nèi)容分為六個局部適應(yīng)癥檢測方法治療方法胃癌特殊人群胃腸道微生態(tài)哪些病人應(yīng)當治療如何診斷Hp感染如何有效治療幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染新共識的內(nèi)容：三大重點內(nèi)容+三個關(guān)注問題幽門螺桿菌感染鏟除適應(yīng)證幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染檢測鏟除治療胃癌特殊人群胃腸道微生態(tài)一幽門螺桿菌鏟除適應(yīng)證幽門螺桿菌感染鏟除適應(yīng)證鏟除的好處有爭議的問題鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證個人要求治療?鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證(1)幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦消化性潰瘍(不論是否活動和有無并發(fā)癥史)√胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良癥狀√治療作用鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證〔2〕幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛√早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除√長期服用質(zhì)子泵抑制劑√胃癌家族史√計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿斯匹林）√預防胃癌消化性潰瘍及并發(fā)癥鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證(3)幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦不明原因的缺鐵性貧血√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）√其他幽門螺桿菌相關(guān)性胃?。ㄈ缌馨图毎晕秆?、增生性胃息肉、Ménétrier?。讨委熥饔苗P除幽門螺桿菌的適應(yīng)證(4)幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦證實有幽門螺旋桿菌感染√H.pylori感染可以在人-人之間傳播，因此不管有無癥狀和〔或〕并發(fā)癥，它是一種感染性疾病，鏟除治療對象可擴展至無病癥者。獲益各異：有胃癌發(fā)生高風險、有病癥和〔或〕并發(fā)癥者獲益較高，無病癥、無并發(fā)癥及低風險者獲益較低。有肯定潛在風險：增加耐藥性，掩蓋病情鏟除幽門螺桿菌的適應(yīng)證(5)幽門螺桿菌陽性疾病強烈推薦推薦個人要求治療√狀況不同獲益各異有肯定潛在風險個人要求治療應(yīng)經(jīng)過嚴格評估:年齡<35歲,無報警病癥者，支持鏟除治療;年齡≥35歲或有報警病癥者則不予支持，需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清晰這一處理潛在的風險，如漏檢胃癌、掩蓋病情、藥物不良反響等。幽門螺桿菌感染鏟除適應(yīng)證有爭議的問題是否實施“Hp檢測和治療”策略鏟除Hp對GERD的影響幽門螺桿菌感染的“檢測和治療”策略消化不良年齡<35無報警病癥消瘦、消化道出血、吞咽困難、吞咽苦痛、持續(xù)嘔吐、腹部腫塊等年齡可依據(jù)當?shù)叵滥[瘤發(fā)病率調(diào)整幽門螺桿菌檢測陽性鏟除治療呼氣試驗，或糞便抗原試驗Hp“檢測和治療”策略:不適合中國我國的現(xiàn)實狀況是：1胃鏡的檢查費用低2上消化道腫瘤發(fā)病率高支持GERD鏟除幽門螺桿菌鏟除幽門螺桿菌可增加胃體胃炎者GERD發(fā)生危急性。胃體胃炎者長期Hp感染胃癌發(fā)生危險性增加。兩害相權(quán)取其輕GERD的危急性胃癌的危急性二幽門螺桿菌感染的檢測經(jīng)內(nèi)鏡的檢測方法不經(jīng)內(nèi)鏡的檢測方法快速尿素酶試驗病理切片染色培育黏膜涂片革蘭氏染色基因方法:PCR等Hp糞便抗原試驗13C-或14C-尿素呼氣試驗Hp血清抗體試驗幽門螺桿菌感染的檢測感染診斷推斷鏟除三項之一陽性三項之一陰性尿素呼氣試驗糞便抗原試驗快速尿素酶試驗胃粘膜活檢快速尿素酶試驗病理切片染色幽門螺桿菌培育尿素呼氣試驗糞便抗原試驗幽門螺桿菌感染檢測時間停PPI2周內(nèi)?？股?、鉍劑、抗菌作用中藥4周內(nèi)PPI、抗生素、鉍劑、抗菌作用中藥根除治療間隔4周內(nèi)

尿素呼氣試驗是非侵入性診斷Hp感染的“金標準”Maastricht-5共識提出，13C-尿素呼氣試驗是診斷Hp感染最好的方法，具有高敏感性和特異性;14C-尿素呼氣試驗由于廉價也被建議，但有放射性，不能用于兒童和孕婦。

我們應(yīng)當糊涂地看到，尿素呼氣試驗是間接檢測Hp，其依靠的尿素酶并非Hp所特有;影響尿素呼氣試驗檢測準確性的因素很多，重要的因素包括試餐中是否包含檸檬酸、氣體收集時間、臨界值設(shè)定等13C-尿素呼氣試驗測試值在臨界值(Cut-offvalue)四周時結(jié)果不行靠臨界值陽性陰性可間隔一段時間后再次檢測,或用其他方法檢測。幽門螺桿菌檢測假陰性活動性消化性潰瘍患者排解NSAID后，幽門螺桿菌感染的可能性>95%在上述狀況下，如幽門螺桿菌檢測陰性，要高度疑心假陰性三幽門螺桿菌鏟除治療背景標準三聯(lián)療法鉍劑四聯(lián)療法序貫療法伴同療法左氧氟沙星三聯(lián)療法標準三聯(lián)療法7天7天標準劑量PPI標準劑量PPI克拉霉500mgbid克拉霉500mgbid阿莫西林1000mgbid甲硝唑400mgbid序貫療法標準劑量PPI標準劑量PPI甲硝唑400mgbid伴同療法

標準劑量PPI標準劑量PPI標準劑量PPI甲硝唑400mgbid甲硝唑400mgbid左氧氟沙星三聯(lián)療法標準劑量PPI左氧氟沙星500mg/d耐藥率上升是鏟除率下降的主要緣由中國幽門螺桿菌耐藥率調(diào)查甲硝唑40%~70%克拉霉素20%~50%左氧氟沙星20%~50%幽門螺桿菌耐藥率國內(nèi)上海、北京、廣州國甲硝唑69.7%克拉霉素37.8%左氧氟沙星36.4%莫西沙星38.2%阿莫西林0%-5%四環(huán)素0%-5%呋喃唑酮0%-1%新共識幽門螺桿菌鏟除治療推舉閱歷性鉍劑的四聯(lián)方案療程為10或14d方案推舉鉍劑四聯(lián)療法的抗生素選擇敏感抗生素耐藥抗生素阿莫西林四環(huán)素呋喃唑酮甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星鉍劑+PPI+兩種抗生素推舉的鏟除幽門螺桿菌方案PPI+鉍劑阿莫西林呋喃唑酮阿莫西林克拉霉素阿莫西林左氧氟沙星四環(huán)素呋喃唑酮四環(huán)素甲硝唑初次治療(initialtherapy)補救治療(rescuetherapy)新共識推舉的四聯(lián)方案*中抗生素劑量和用法二次治療失敗后的處理四四聯(lián)方案10天或14天失敗第一次治療四聯(lián)方案10天或14天失敗其次次治療再

再次治療失敗的可能性很大次次再次平衡獲益于風險兩次治療失敗后的推舉需評估再次鏟除治療風險-獲益比:方案需有閱歷的醫(yī)生在全面評估、分析可能失敗緣由根底上，細心設(shè)計。如有條件，可進展藥敏試驗，但作用有限。實施中需留意的問題一強調(diào)個體化治療既往抗生素應(yīng)用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)藥物過敏史和潛在不良反響史伴隨疾病(影響藥物代謝、排泄，增加不良反響)年齡(高齡者藥物不良反響增加，而某些鏟除指證獲益降低)鏟除指證(PUD鏟除率高于NUD;獲益大小)吸煙(降低療效)實施中需留意的問題二鏟除治療前停服PPI兩周，停服鉍劑，抗生素四周。如是補救措施，建議間隔2至3月。三告知鏟除治療潛在的不良反響和服藥依從性的重要性實施中需留意的問題四PPI在鏟除治療中起重要作用。高效、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小PPI可提高鏟除率受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI埃索美拉唑雷貝拉唑20mgbid20mgbid青霉素過敏鉍劑四聯(lián)方案四環(huán)素+甲硝唑四環(huán)素+呋喃唑酮四環(huán)素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星四環(huán)素與甲硝唑或呋喃唑酮的組合方案已得到推舉鏟除治療共識推舉總結(jié)推舉鉍劑四聯(lián)療法含克林霉素，甲硝唑或左氧氟沙星的三聯(lián)療法要行藥敏試驗方案不分一、二線推舉10天、14天的療程兩次治療失敗后“踩剎車”四H.pylori感染與胃癌目前認為Hp感染是預防胃癌最重要的可控的危急因素鏟除Hp可降低胃癌發(fā)生風險鏟除Hp預防胃癌的時機很重要，胃黏膜萎縮/腸化生發(fā)生前鏟除預防效果明顯應(yīng)當提高公眾預防胃癌的知曉度我國是胃癌高發(fā)國家，我國覺察的胃癌多數(shù)是晚期，預后差內(nèi)鏡檢查是早期覺察胃癌的主要方法鏟除H.pylori可降低胃癌發(fā)生率五特殊人群H.pylori感染不推舉對14歲以下兒童行常規(guī)檢測H.pylori。推舉對消化性潰瘍兒童患者行H.pylori檢測和治療。因消化不良行內(nèi)鏡檢查的兒童建議行H.pylori檢測與治療老年人(年齡>70歲)對鏟除H.pylori治療藥物的耐受性和依從性降低，發(fā)生抗生素不良反響的風險增加。另一方面，非萎縮性胃炎或輕度萎縮性胃炎患者鏟除H.pylori預防胃癌的潛在獲益下降。老年人中相對突出的服用阿司匹林和NSAID和維生素B12